Inicio > Anestesiología y Reanimación > Consideraciones anestésicas en paciente con Wolff Parkinson White

Consideraciones anestésicas en paciente con Wolff Parkinson White

Consideraciones anestésicas en paciente con Wolff Parkinson White

Autora principal: Myriam Royo Ruiz

Vol. XIX; nº 8; 240

Anesthetic considerations in patients with Wolff Parkinson White

Fecha de recepción: 13/03/2024

Fecha de aceptación: 23/04/2024

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 8 Segunda quincena de Abril de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 8; 240

AUTORES:

Myriam Royo Ruiz. Médico Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.

Claudia Gracia Criado. Médico Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.

Andrea Delia Lanuza Bardají. Médico Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.

Inés María Castillo Lamata. Médico Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.

Inés Falcón Lancina. Médico Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.

Sonia Delgado García. Médico Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España. M

María Abadía Labena. Médico Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.

Resumen

El síndrome de Wolff Parkinson White es un síndrome de preexcitación cardiaca infrecuente que se debe a una conducción eléctrica anómala congénita presentando vías accesorias de conducción, que transmiten el impulso eléctrico de aurículas a ventrículos más rápido que por el nodo auriculoventricular. Para diagnosticar este síndrome es necesario el patrón típico del ECG asi como la presencia de síntomas. Lo más frecuente es que sean pacientes asintomáticos jovenes, que comienzan la clínica a los 20-40 años.

Estos pacientes pueden necesitar algún tipo de cirugía por lo que el anestesiólogo debe conocer este síndrome, su fisiopatología, las taquiarritmias que pueden presentar y los fármacos que pueden utilizarse con seguridad y cuáles no. Si esto no fuera así podría comprometerse la vida del paciente.

Palabras clave: Síndrome de Wolff Parkinson White, síndrome de preexcitación, taquiarritmias, ablación con radiofrecuencia

Abstract

Wolff Parkinson White syndrome is a rare cardiac preexcitation syndrome that is due to congenital abnormal electrical conduction presenting accessory conduction pathways, which transmit the electrical impulse from the atria to the ventricles faster than through the atrioventricular node. To diagnose this syndrome, the typical ECG pattern as well as the presence of symptoms is necessary. The most common thing is that they are young asymptomatic patients, whose symptoms begin at 20-40 years of age.

These patients may need some type of surgery, so the anesthesiologist must know this syndrome, its pathophysiology, the tachyarrhythmias that may occur, and the drugs that can be used safely and which cannot. If this were not the case, the patient’s life could be compromised.

Keywords: Wolff Parkinson White syndrome, pre-excitacion syndrome, tachicardia, catheter ablation.

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses

La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).

El manuscrito es original y no contiene plagio.

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.

Han preservado las identidades de los pacientes.

INTRODUCCIÓN

El síndrome de Wolff Parkinson White (WPW) es un síndrome debido a una anomalía congénita en la conducción eléctrica cardiaca, donde los impulsos eléctricos se conducen por vias accesorias entre la auricula y el ventrículo, evitando el nodo auriculoventricular (AV). Es por ello que se produce una

despolarización ventricular prematura ya que el impulso eléctrico llega antes al ventrículo por esta vía accesoria, evitando el retraso de conducción del nódulo auriculoventricular.

Algunos estudios consideran que la incidencia de este síndrome es de 0,9-3% de la población general, siendo más frecuente en varones. La mayoría de estos pacientes permanecen asintomáticos, comenzando la clínica a los 20-40 años generalmente. Puede presentarse como taquiarritmia con síntomas asociados como mareos, presíncope, síncope, palpitaciones, ángor, disnea, incluso muerte súbita, pudiéndose acompañar de inestabilidad hemodinámica. Según el tipo de arritmia generada, se seguirá un tratamiento específico u otro.

Se considera un síndrome raro de preexcitación que presenta un electrocardiograma típico (intervalo PR corto, QRS ancho con onda delta y alteraciones de la repolarización). Este patrón típico de ECG puede presentarse en pacientes asintomáticos, es decir, el síndrome de WPW es la combinación del patrón de ECG y la presencia de los síntomas.

DISCUSIÓN

Los pacientes que presentan el síndrome de Wolff Parkinson White pueden necesitar algún tipo de cirugía en su vida, pudiendo ser la ablación de la vía accesoria, así como cualquier otro tipo de intervención quirúrgica. Es importante conocer su fisiopatología para entender que fármacos pueden utilizarse con seguridad y cuáles no. Es por ello que a continuación se explican las consideraciones anestésicas a nivel preoperatorio, intraoperatorio y postoperatorio.

Preoperatorio

Se debe realizar una historia cardiológica exhaustiva, preguntando si presenta algún síntoma típico de este síndrome, y realizando un electrogardiograma de 12 derivaciones, ya que algunos pacientes son asintomáticos y puede observarse el patrón típico de ECG. Si se observa el patrón típico de WPW se debe remitir a un cardiólogo para su evaluación, pudiendo ser necesario un estudio electrofisológico previo a la cirugía. Si el paciente toma habitualmente medicación antiarrítmica y va a ser intervenido de una cirugía, que no sea ablación cardiaca, estos fármacos antiarrítmicos no deben suspenderse perioperatoriamente, incluso tomarla la mañana de la cirugía.

El patrón típico de preexcitación que se observa en el ECG de estos pacientes consiste en:

  • Intervalo PR corto (<0.12 ms), debido a que la conducción por la vía accesoria es más rápida que por el nodo Cuanto más cerca se encuentre la vía accesoria del nodo sinusal, más corto será el intervalo PR y más visible será la onda delta.
  • QRS ancho con onda delta por la activación prematura de los ventrículos por la vía accesoria. Esto es debido a que el impulso eléctrico llega a los ventrículos por ambas vías (vía accesoria más rápida, nodo AV más lento), produciendo una “fusión” de la activación ventricular, que se observa en el ECG como la onda El tamaño de la onda delta o su ausencia no se correlaciona con el nivel de gravedad de la patología ni de la clínica.
  • Alteraciones en la repolarización (segmento ST y onda T)

Varios estudios recomiendan realizar un ecocardiograma a todos los pacientes sintomáticos y a todos los pacientes diagnosticados en edades tempranas ya que este síndrome se puede asociar con

malformaciones cardiacas congénitas como hipertrofia ventricular, valvulopatías, anomalía de Ebstein, aneurismas auriculares o defectos septales, entre otros. Estas anomalías cardiacas congénitas se presentan en el 7-20% de estos pacientes.

Perioperatorio

La mayoría de los fármacos usados en anestesia son seguros en los pacientes con este síndrome, sin embargo, se deben evitar o utilizar con precaución todo fármaco con efecto simpaticomimético. Asimismo se debe evitar el estímulo simpático que se produce por por el dolor, la ansiedad, la hipovolemia y el plano superficial de anestesia, ya que pueden aumentar la conducción por la vía accesoria y producir arritmias.

A continuación se explican qué fármacos utilizados habitualmente en anestesia son seguros y cuáles se deben evitar.

Anestésicos intravenosos

El uso de propofol, benzodiacepinas y etomidato es seguro. El propofol no afecta al periodo refractario de la vía accesoria, y produce estabilidad cardiovascular cuando se administra junto al fentanilo. Algunos autores explican la desaparición de las ondas delta al administrar propofol, reapareciendo tras su interrupción. El tiopental puede usarse en estos pacientes pero se recomienda ser cauteloso con su uso. En cuanto a la ketamina, se debe evitar su uso ya que es simpaticomimético.

Anestésicos inhalatorios

Con respecto a los anestésicos inhalatorios, son seguros el sevofluorano y desfluorano en estos pacientes. El sevofluorano suprime la conducción de la vía accesoria y prolonga el periodo refractario. El desflorano, a pesar de que tiene efecto simpaticomimético (aumento de la presión arterial y de frecuencia cardiaca), prolonga el tiempo de conducción en el nodo AV y el periodo refractario en la vía accesoria. Se debe evitar el halotano ya que aumenta la sensibilidad miocárdica a las catecolaminas y es proarrítmico.

Opiáceos

La mayoría de los opioides mantienen la estabilidad hemodinámica pudiendo reducir ligeramente la frecuencia cardiaca, por lo que son apropiados para pacientes con alto riesgo de arritmias.

Bloqueantes neuromusculares

Pueden usarse rocuronio y cisatracurio con seguridad. Sin embargo, se debe evitar el uso de succinilcolina, atracurio (libera histamina) y pancuronio. La succinilcolina actúa sobre los receptores muscarínicos y adrenérgicos del nodo sinusal, produciendo bradicardia.

En cuanto al sugammadex (reversor del bloqueo neuromuscular por rocuronio o vecuronio) se utiliza de forma segura en estos pacientes ya que parece no actuar sobre la colinesterasa, ni en los receptores nicotínicos ni en los muscarínicos. Sin embargo, la neostigmina puede producir taquiarritmias mediante la supresión del nodo AV facilitando la conducción por la vía accesoria. Al igual que la atropina, que acelera la conducción y disminuye el periodo refractario de la vía accesoria. Por lo que se deben evitar estos dos últimos fármacos en pacientes con el síndrome de WPW.

Otros fármacos que deben evitarse en estos pacientes son la efedrina, el glicopirrolato, metoclopramida, meperidina (efecto atropina-like), anestésicos locales con adrenalina (taquicardia), oxitocina, entre otros. Así como digitálicos y el verapamilo ya que suprimen el nodo AV, aumentando la conducción por la vía

accesoria, pudiendo acelerar la respuesta ventricular en fibrilación y flutter auricular. Algunos fármacos de elección, ya que se ha visto que pueden tener efecto antiarrítmico, son la fenilefrina y el droperidol.

Anestesia regional

Con respecto a la anestesia regional, se ha observado que podría poseer ventajas con respecto a la anestesia general, ya que evita la manipulación de la vía aérea y la exposición del paciente a múltiples fármacos con capacidad proarrítmica. Si se realiza una anestesia regional cerca de una zona vascularizada, se debe evitar el uso de anestésico local con adrenalina, por lo comentado anteriormente.

Se debe prestar especial atención en el bloqueo simpático de las fibras cardioaceleradoras (T1-T4), ya que puede producir bradicardia y alteración de la conducción cardiaca (se prolonga el tiempo de conducción y el periodo refractario del nodo AV, aumentando la conducción por la vía accesoria). Por ello, la dosis de anestésico local espinal debe producir el mínimo nivel de bloqueo necesario.

Se debe conseguir un equilibrio entre el tono simpático excesivo y el vagal, ya que ambos pueden ser proaarrítmicos. El aumento del tono vagal produce elentecimiento de la conducción por el nodo AV, por lo que el impulso eléctrico desciende por la vía accesoria; asimismo, el tono simpático excesivo puede desarrollar una taquicardia, pudiendo ser propagada por la vía accesoria.

Arritmias en WPW:

El origen de las arritmias en pacientes con síndrome de Wolff Parkinson White suelen ser extrasístoles. El 80% de las taquicardias se deben a arritmias de reentrada auriculoventricular (ortodrómica y antidrómica) y el 20% se debe a fibrilación auricular (FA) o flutter. La urgencia del tratamiento de estas arritmias depende de la estabilidad hemodinámica del paciente:

  • Estabilidad hemodinamica: la terapia farmacológica es de elección
  • Inestabilidad hemodinámica: cardioversión sincronizada (50-200 J bifásico) o desfibrilación (200J bifásico).

Tipos de arritmias:

  • Taquicardia ortodrómica: la más frecuente. El estímulo de la aurícula desciende al ventrículo por el nodo AV y vuelve a la aurícula por la vía accesoria, por lo que la despolarización y la repolarización son normales. En el ECG de este tipo de arritmia se observa una taquicardia regular, con complejo QRS estrecho y sin signos de preexcitación.
  • Taquicardia antidrómica: sentido inverso a la ortodrómica. El estímulo de la aurícula desciende al ventrículo por la vía accesoria y asciende por el nodo En el ECG se observa taquicardia regular con QRS ancho, siendo difícil diferenciara de una taquicardia ventricular. Si solo existe una vía accesoria, si se bloquea el nodo AV se interrumpe la taquicardia, ya que el período refractario de este vale en cualquier dirección. El problema es que si existen 2 o más vías accesorias, al bloquear el nodo AV, la taquicardia solo pasaría por las vías accesorias pudiendo alcanzar frecuencias de 250 lpm.
  • FA preexcitada: las vías accesorias con buena capacidad de conducción pueden transmitir más estímulos al ventrículo de lo que lo haría el nodo AV, provocando una respuesta ventricular rápida mal tolerada o incluso una fibrilación ventricular. En el ECG se observa una taquicardia irregular, con una respuesta ventricular rápida irregular, con QRS que pueden ser anchos o estrechos, dependiendo del periodo refractario de la vía accesoria. Si es corto el periodo refractario, el QRS es ancho porque el impulso pasa preferentemente por la vía accesoria, sin embargo, si el periodo

refractario es largo el impulso pasará preferentemente por el nodo AV observándose QRS estrecho. La frecuencia ventricular dependerá del periodo refractario de la vía accesoria por lo que si el ratio es 1:1 la frecuencia ventricular puede llegar e 300 lpm, comprometiendo la vida del paciente.

Tratamiento de las arritmias

Los pacientes que presentan una vía accesoria pero sin síntomas (no tienen el síndrome de WPW), no suelen necesitar tratamiento. Sin embargo, si presentan síntomas si que precisan tratamiento dependiendo de la gravedad, la frecuencia de los síntomas y del tipo de arritmia. El tratamiento de las arritmias de WPW es farmacológico, siendo la ablación de la vía accesoria el tratamiento definitivo, realizándose sobre todo en los pacientes jóvenes. Tanto la ablación por radiofrecuencia como la ablación quirúrgica de la vía accesoria tienen una tasa de curación cercana al 100%, siendo actualmente la ablación por radiofrecuencia de elección.

En la taquicardia ortodrómica la terapia farmacológica busca bloquear el nodo AV y, al aumentar el periodo refractario, se finaliza la taquicardia.

  • Maniobras vagales: prolongan el periodo refractario finalizando la taquicardia. Sin embargo, todavía sigue en discusión la efectividad de las maniobras de Valsalva con el aumento de la PEEP.
  • Adenosina: primera línea farmacológica, consiguiendo finalizar la taquicardia en un 80-90% de los Se administran 6 mg de adenosina, y si no se resuelve la arritmia, se puede administrar 12 mg cada 1-2 minutos.
  • Verapamilo: segunda línea farmacológica. Es un calcioantagonista que se puede administrar por vía intravenosa en dosis de 5 mg cada 2-3 minutos, con una dosis máxima de 15 mg.
  • Procainamida: tercera línea farmacológica. La dosis de administración es de 10 mg/kg durante 10 minutos, hasta 15 mg/kg en 30 minutos.
  • Otros tratamientos efectivos: betabloqueantes o la amiodarona (300mg en 10 minutos, luego perfusión de 900 mg para 24h).

Con respecto a la taquicardia antidrómica, se deben evitar fármacos que bloquean el nodo AV (betabloqueantes, antagonistas del calcio, digoxina, adenosina) ya que los impulsos auriculares descenderán preferiblemente por la vía accesoria. El fármaco ideal para el tratamiento de la taquicardia antidrómica es aquella que aumenta el periodo refractario de la vía accesoria y del nodo AV, para limitar la respuesta ventricular. Es por ello el fármaco de elección la procainamida (10 mg/kg durante 10 minutos, hasta 15 mg/kg en 30 minutos). Otra opción sería la administración de amiodarona (300mg en 10 minutos, luego perfusión de 900 mg para 24h).

En la FA preexcitada, el fármaco de elección en este tipo de arritmia es la procainamida (10 mg/kg durante 10 minutos, hasta 15 mg/kg en 30 minutos). Si es inefectiva puede usarse la amiodarona (300mg en 10 minutos, luego perfusión de 900mg para 24h). En esta arritmia también están contraindicados los fármacos que bloquean el nodo AV, ya que los estímulos auriculares descenderían preferiblemente por la vía accesoria, pudiendo provocar una respuesta ventricular extremadamente rápida o una fibrilación ventricular.

CONCLUSIONES

El síndrome de WPW es un síndrome cardiaco relativamente infrecuente, más frecuente en jóvenes, pero que se debe conocer su fisiopatología y las posibles arritmias que pueden presentar, para prevenir su aparición así como un tratamiento correcto, específico y temprano.

El anestesiólogo es una figura fundamental tanto en el preoperatorio como en el intraoperatorio, pudiendo diagnosticar esta alteración de la conducción cardiaca mediante el ECG e instaurando, si fuera necesario, el tratamiento y prevenir las arritmias. Se debe prestar especial atención en los fármacos a utilizar ya que muchos de ellos son seguros en estos pacientes, pero otros están contraindicados pudiendo comprometer la vida del paciente.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

  1. Gupta A, Sharma J, Banerjee N, Sood R. Anesthetic management in a patient with Wolff-Parkinson-White syndrome for laparoscopic cholecystectomy. Anesth Essays Res. 2013 May-Aug;7(2):270-272
  2. Bengali R, Wellens HJ, Jiang Y. Perioperative management of the Wolff-Parkinson-White syndrome. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2014;28(5):1375-1386.
  3. Sahu S, Karna ST, Karna A, Lata I, Kapoor D. Anaesthetic management of Wolff-Parkinson-White syndrome for hysterectomy. Indian J Anaesth. 2011;55:378–380
  4. Udaybhaskar V, Sreemayee C, Ingley P.Wolff-Parkinson-White syndrome: Implications for an anaesthesiologist. Journalof Neuroanaesthesiology and Critical Care. 2017 Jan 1;4(1):49.
  5. Staikou C, Stamelos M, Stavroulakis E. Perioperative management of patients with pre-excitation syndromes. Rom J Anaesth Intensive Care. 2018 ;25(2):131-147.
  6. Bueno Fernández C, Gracia Roche Manejo anestésico del síndrome de Wolff-Parkinson-White. Revista Sanitaria de Investigación. 2022, vol. 3, Nº 3
  7. Castillo Arrojo del, Sierra Santos L.. Valoración y diagnóstico del síndrome de Wolff Parkinson White en Atención Primaria. Medifam [Internet]. 2001 Jul [citado 2024 Mar 11] ; 11( 7 ): 9-22. Disponible en: http:// scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1131-57682001000700002&lng=es
  8. Seki S, Ichimiya T, Tsuchida H, Namiki A. A case of normalization of Wolff-Parkinson-White syndrome conduction during propofol anaesthesia. 1999;90:1779–1781