Consideraciones de la Anestesia en el Paciente Obeso
Autora principal: Diana Zamora-Villalobos
Vol. XX; nº 14; 828
Anesthetic Considerations in Patients with Obesity
Fecha de recepción: 12 de junio de 2025
Fecha de aceptación: 15 de julio de 2025
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com, Volumen XX. Número 14 – Segunda quincena de Julio de 2025 – Página inicial: Vol. XX; nº 14; 828
Autores:
Diana Zamora-Villalobos, Médico General. Investigador Independiente. San José, Costa Rica. ORCID: https://orcid.org/0009-0004-6442-3878
Nashma Soto-Harvey, Médico General. Investigador Independiente. San José, Costa Rica. ORCID: https://orcid.org/0009-0006-3849-4095
Nicole Navarro-Acosta, Médico General. Investigador Independiente. San José, Costa Rica. ORCID: https://orcid.org/0009-0001-5128-4977
Gabriel Bellanero-Obando, Médico General. Investigador Independiente. San José, Costa Rica. ORCID: https://orcid.org/0009-0003-2356-1986
Paula Salazar-Castro, Médico General. Investigador Independiente. San José, Costa Rica. ORCID: https://orcid.org/0009-0002-4827-8901
Kimberly Chaves-Fallas, Médico General. Investigador Independiente. San José. Costa Rica. ORCID: https://orcid.org/0009-0008-4593-1622
Tamara López-Carvajal, Médico General. Investigador Independiente. San José, Costa Rica. ORCID: https://orcid.org/0009-0002-4827-8901
Resumen
La obesidad representa un desafío creciente en la práctica anestésica debido a su alta prevalencia y las múltiples implicaciones fisiopatológicas que conlleva. Este artículo revisa las principales consideraciones anestésicas en pacientes obesos, destacando la necesidad de una evaluación preoperatoria exhaustiva, modificaciones técnicas intraoperatorias y una planificación adecuada del manejo postoperatorio. Se abordaron los cambios fisiológicos que afectan el sistema pulmonar, cardiovascular, renal y hepático, así como las implicaciones farmacocinéticas y farmacodinámicas en la administración de anestésicos. El manejo de la vía aérea, el monitoreo hemodinámico, la posición quirúrgica y la elección entre anestesia general y regional son aspectos clave que requieren individualización.
Palabras clave
anestesia, obesidad, comorbilidades de obesidad, valoración preoperatoria, fármacos anestésicos, IMC.
Abstract
Obesity presents an increasing challenge in anesthetic practice due to its high prevalence and the multiple pathophysiological implications it entails. This article reviews the main anesthetic considerations in obese patients, emphasizing the need for thorough preoperative evaluation, intraoperative technical modifications, and appropriate planning of postoperative management. Airway management, hemodynamic monitoring, surgical positioning, and the choice between general and regional anesthesia are key aspects that require individualization.
Keywords
anesthesia, obesity, obesity comorbidities, preoperative evaluation, anesthetic drugs, BMI.
Introducción
La obesidad se ha convertido en un problema de Salud Pública en los últimos años. La prevalencia ha aumentado, de manera que se considera actualmente una epidemia, esta condición crónica afecta aproximadamente a 1 de cada 8 personas en el 2022 según la Organización Mundial de la Salud1 por lo que es importante tener en consideración el manejo de la anestesia de estos pacientes, ya que cada vez son más frecuentes en el quirófano.
Método
Las fuentes principales para realizar este artículo fueron artículos científicos de investigación y base de datos de PubMed, UptoDate, Google Scholar y Revistas de Anestesiología. Los criterios de inclusión fueron publicaciones y documentos en inglés y español sobre epidemiologia, clínica y abordaje de la anestesia en el paciente obeso, con un periodo de búsqueda de los últimos 10 años. El idioma principal del artículo es español y la palabra clave principal para su búsqueda es Anestesia y Obesidad. El total de referencias seleccionadas fueron 10.
Definición
Según la Organización Mundial de la Salud la obesidad se define como la acumulación anormal o excesiva de tejido adiposo en relación con el peso que puede ser perjudicial para la salud1. Esta acumulación se acompaña de inflamación, lo que la relaciona con alteraciones metabólicas, que aumenta el riesgo de enfermedades y complicaciones cardiovasculares, entre otras.
La Obesidad define y clasifica en función del Índice de Masa Corporal (IMC), el cual es el resultado del peso total en kilogramos dividido entre la altura en metros al cuadrado. Se clasifica como:
Sobrepeso: pacientes con IMC entre 25 y 29.9 kg/m2
Obesidad Grado I (moderada): pacientes con IMC entre 30 y 34.9 kg/m2
Obesidad Grado II (severa): pacientes con IMC entre 35 y 39.9 kg/m2
Obesidad Grado III (mórbida): pacientes con IMC igual o mayor a 40 kg/m2
Epidemiología
De acuerdo con estimaciones de la Organización Mundial de la Salud para el 2014 se llegó a más de 1.9 millones de adultos con sobre peso, de los cuales, más de 600 millones eran obesos. Con respecto a la población infantil se estima aproximadamente 41 millones de niños con sobrepeso u obesidad a nivel mundial2.
Cambios Fisiológicos en la Obesidad
A nivel pulmonar
La obesidad puede ejercer un efecto restrictivo pues se disminuye el volumen corriente, la capacidad residual funcional y el volumen de reserva espiratorio. Esto afecta el consumo de oxígeno (que se aumenta) y la eliminación del dióxido de carbono (que se disminuye) provocando hipoxemia e hipercapnia, lo cual podría predisponer a colapso alveolar. También, se disminuye la movilidad del diafragma por el peso aumentado de la caja torácica y el abdomen7.
A nivel cardiovascular
Usualmente los pacientes obesos cursan con hipertensión y en ocasiones con cardiomegalia, dado por el aumento del gasto cardiaco y, como se describió anteriormente, hay más demanda de oxígeno lo cual disminuye la reserva cardiovascular, la tolerancia al ejercicio y la contractilidad cardiaca7.
Además, el aumento de la grasa aumenta la masa magra, por lo que la tasa metabólica basal también se incrementa, lo que produce mayor secreción de péptidos proinflamatorios por el exceso de grasa visceral, lo que conlleva a aumento del volumen sanguíneo, mayor volumen sistólico y gasto cardiaco más elevado10.
A nivel renal
Hay un aumento de la tasa de filtración glomerular por el aumento del flujo sanguíneo, esto podría predisponer a proteinuria.
A nivel hepático
Genera cambios grasos en los hepatocitos, lo que afecta su función. Gran parte de los pacientes obesos cursan de manera asociada con esteatosis hepática que puede variar desde leve a severa.
A nivel esofagogástrico
Los pacientes obesos tienen más riesgo de presentar sintomatología o hallazgos de reflujo gastroesofágico por el aumento de la presión gástrica a expensas del volumen, lo que predispone con mayor riesgo a broncoaspiración.
Complicaciones de la Obesidad
En términos generales la Obesidad se ha relacionado con múltiples padecimientos, el exceso de grasa visceral ocasiona trastornos metabólicos que predisponen a intolerancia a la glucosa, diabetes mellitus, dislipidemia, hipertensión arterial e incremento de riesgo de eventos cardiovasculares3.
Con respecto al paciente obeso que se somete a procedimientos quirúrgicos, se ha descrito que la obesidad aumenta el riesgo de morbilidad y mortalidad peri y post operatoria en aquellos pacientes con IMC mayor a 40 y con comorbilidades asociadas. Se ha relacionado con dificultad en el manejo de la vía respiratoria, la ventilación, complicaciones pulmonares, lesión renal aguda, accidente cerebrovascular y desarrollo de sepsis4.
Es importante destacar una de las principales complicaciones descritas, el manejo de la vía aérea, ya que en estos pacientes se incrementa el trabajo respiratorio por la cantidad de masa corporal y se reduce la capacidad de expansión torácica por la cantidad de tejido adiposo, por lo que cursan con mayor requerimiento de oxígeno y dióxido de carbono, además, los fármacos anestésicos se ven afectados desde el punto de vista de su funcionamiento (farmacocinética y farmacodinámica) por el peso como tal y por el gasto cardiaco y el líquido celular aumentados.
El gasto cardiaco aumentado tiene impacto sobre la distribución y la dilución de fármacos como los inductores, además, el tejido adiposo es mal perfundido, lo que afecta la distribución de fármacos lipofílicos. El volumen aumentado del líquido extracelular afecta la distribución de fármacos hidrofílicos como los relajantes musculares6.
Se ha descrito que la anestesia regional tiene ventajas sobre la anestesia general en cuanto a la recuperación de los pacientes con obesidad, pues hay menos riesgo de aspiración, menos dificultad para manejar la vía aérea, menos pérdida de sangre y un tratamiento del dolor más adecuado6.
Predicción de Riesgo en la Evaluación Preoperatoria
La valoración preanestésica es definida por la Sociedad Americana de Anestesiólogos como el proceso de valoración clínica que precede al acto anestésico para procedimientos quirúrgicos y no quirúrgicos5.
Esta evaluación preoperatoria tiene como objetivo minimizar el riesgo de complicaciones perioperatorias evaluando los riesgos planteados según las comorbilidades del paciente, se debe tratar de optimizar estas comorbilidades de manera que se pueda disminuir el riesgo quirúrgico, tener mayor preparación durante la cirugía y disminuir la incidencia de complicaciones postoperatorias, además, aumentan la eficiencia y disminuyen costos.
Se encuentra dentro de las competencias del anestesiólogo realizar la valoración perioperatoria, se ha descrito que los pacientes sin esta valoración realizada por este profesional tienen hasta siete veces más mortalidad5.
Consideraciones Intraoperatorias
Tal como se describió anteriormente, los pacientes con obesidad que se someterán a procedimientos quirúrgicos deben ser evaluados tomando en cuenta dos partes, por un lado, los cambios que conlleva la obesidad en el organismo que predispone a sus comorbilidades, las cuales deben ser en la medida de lo posible controladas, y, por otro lado, tener presente las dificultades a nivel técnico tanto anestésico como quirúrgico que puedan surgir sobre todo de manera intraoperatoria.
Sobre la Posición
Se debe colocar al paciente en posición supino elevando la parte superior del cuerpo hasta que el trago de la oreja y la escotadura esternal estén alineados horizontalmente, pues esta posición permite mayor comodidad del paciente, mantenimiento de la capacidad residual funcional, disminución de la disnea, facilitación de la ventilación y la laringoscopía4.
Las camillas que se dispongan deben tener la posibilidad de realizar cambios de posición según el procedimiento quirúrgico que se vaya a realizar, sin que el peso del paciente sea un impedimento.
Se debe tomar en consideración sitios de presión en nervios como plexo braquial, nervio cubital y ciático, pues debido al peso del paciente y la dificultad de movilización intraoperatoria se ha visto mayor riesgo de neuroapraxias7.
Sobre el Monitoreo
No hay diferencia en comparación a los pacientes no obesos en cuanto al monitoreo de la temperatura, se aconseja monitorearla en las cirugías que requieran mayor tiempo.
La capnografía debe ser obligatoria tomando en cuenta que las principales complicaciones que podrían surgir son a nivel cardiopulmonar.
Se recomienda la presión arterial invasiva en pacientes con obesidad mórbida -aunque esta no es rutinaria- sobre la no invasiva, esto porque la última es menos confiable dado el diámetro de la extremidad del paciente, que puede no corresponder de manera adecuada al manguito de presión utilizado, por lo que puede revelar datos erróneos7. En caso de utilizar el monitoreo no invasivo se debe procurar que el tamaño del manguito sea adecuado según el diámetro del miembro superior de cada paciente.
Sobre el manejo de la Vía Aérea
Se debe hacer énfasis en tomar en consideración los factores de riesgo y predictores de vía aérea difícil, el tipo procedimiento quirúrgico y antecedentes anestésicos.
Tanto el índice de Mallampati sobre todo en los valores extremos de su escala (III y IV) como la circunferencia del cuello de 40 cm (dificultad 5%) y de 60 cm (hasta 35%) los principales predictivos de intubación difícil en el paciente obeso, y no el IMC o el grado de obesidad9.
Por los cambios fisiológicos antes descritos resulta de gran importancia realizar una técnica de preoxigenación adecuada, se recomienda que la mascarilla facial sea bien fijada, usar una fracción inspiratoria de oxígeno al 100% y flujo alto.
Sin embargo, se ha descrito que el uso de fracciones inspiratorias de oxígeno elevadas se ha asociado a mayor incidencia de atelectasia, por lo que se recomienda individualizar este parámetro en cada paciente.
Además, se debe realizar la preoxigenación a 3 minutos de volumen tidal o realizar 8 respiraciones de capacidad vital forzada, en posición anti-trendelemburg para disminuir la presión que realiza el abdomen sobre el diafragma8.
Sobre los Medicamentos Anestésicos
Se debe tomar en consideración la farmacocinética y la farmacodinámica de los medicamentos a utilizar, asociando su comportamiento en el contexto de un paciente con obesidad.
Los cambios en el comportamiento farmacocinético se han descrito en tres aspectos: el primero, la distribución del fármaco, pues aumenta el volumen de distribución dado por el gasto cardiaco y la grasa corporal aumentados; el segundo, la unión a proteínas, que se altera por el aumento de la alfa-1-glucoproteína ácida que produce disminución de la fracción libre de algunos fármacos y un aumento de los ácidos grasos, triglicéridos y colesterol; y tercero, la eliminación del fármaco, pues al haber aumento del flujo sanguíneo a los riñones aumenta la filtración glomerular y por ende, la depuración renal10.
Se encuentran disponibles distintas formas para calcular la administración de fármacos, dentro de las cuales se encuentra el Peso Corporal Total, el Peso Corporal Magro, el Peso Ideal y el Área de Superficie Corporal.
En el caso de los pacientes con obesidad se ha documentado el Peso Corporal Magro es el parámetro más utilizado para el cálculo de dosis y el mantenimiento de los fármacos anestésicos, tomando en cuenta el aumento del gasto cardiaco, el aumento del aclaramiento renal concomitante y que es inversamente proporcional con el Peso Corporal Total10.
Partiendo de este concepto de tomar en cuenta el comportamiento que tendrían los fármacos anestésicos en este tipo de pacientes, se considera importante separarlos según su solubilidad, pues dependiendo de esta se toman consideraciones distintas, por ejemplo, los fármacos que son lipofílicos tienden a acumularse en este tipo de pacientes, por lo que el tiempo de eliminación del fármaco y por ende el mantenimiento de la anestesia suele ser más prolongado.
De manera más específica, en cuanto a los anestésicos más utilizados se puede resumir las consideraciones:
Inductores – Propofol: El modelo más utilizado para su infusión en pacientes sanos es el de Schnider, que utiliza variables como la edad, el peso y la talla, sin embargo, en un paciente obeso no es tan seguro, pues por su alta liposolubilidad, se aumenta su distribución y disponibilidad en el paciente obeso.
Esto no repercute en dosis de inducción, sin embargo, sí lo hace en cuanto a la dosis de mantenimiento, por lo que debe ser calculada según el Peso Corporal Magro10.
Opioides – Fentanyl: Es también liposoluble, por lo tanto, cuenta con distribución aumentada y lento aclaramiento, por lo que se recomienda calcular según el Peso Corporal Magro.
La Sociedad Americana de Anestesiólogos ha descrito que hasta el 48% de los eventos adversos respiratorios están relacionados a la administración de opioides en pacientes con obesidad mórbida10, por lo que hay que ser prudentes en cuanto al uso de estos fármacos.
Bloqueadores despolarizantes – Succinilcolina: Se recomienda su dosis sea calculada según el Peso Corporal Total por el aumento de pseudocolinesterasas y del volumen extracelular10.
Bloqueadores no despolarizantes – Vecuronio: Se debe tomar en cuenta que el efecto de bloqueo de placa neuromuscular si se calcula según el Peso Corporal Total podría prolongarse e incluso duplicarse en caso del Rocuronio10.
Manejo Postoperatorio
Una de las consideraciones más importantes que hay que tomar en cuenta desde la valoración preoperatoria es la necesidad del paciente de requerir cuidados intensivos en el postoperatorio.
Se han descrito las siguientes indicaciones de ingreso a UCI: obesidad mórbida, enfermedad cardiopulmonar conocida (hipertensión pulmonar, enfermedad coronaria, EPOC), requerimiento de sedantes, alto recambio de líquidos, cirugía prolongada y apnea obstructiva del sueño con repercusión cardiovascular7.
Dentro de las posibles complicaciones que se han visto en pacientes obesos mórbidos se puede mencionar obstrucción de la vía aérea, neumonía, sepsis y atelectasias. Se recomienda un adecuado manejo del dolor para evitar complicaciones, se ha documentado que la analgesia epidural es una técnica segura y efectiva7.
Conclusiones
Debido al aumento de la prevalencia de la obesidad en la actualidad, es necesario tomar en cuenta las consideraciones necesarias desde el punto de vista de la práctica anestésica, pues con más frecuencia estarán enfrentados a este tipo de pacientes.
Como se describió a lo largo del artículo, la anestesia en pacientes obesos requiere de una individualización de sus comorbilidades y una estratificación del riesgo intra y post operatorio. No es una tarea fácil debido a que es cambiante.
Es de sumo cuidado sobre todo a la hora de calcular medicamentos.
Se debe velar por una valoración minuciosa y una práctica de alta calidad, eficiente y segura para cada paciente. Un anestesiólogo preparado que tome en cuenta desde los cambios fisiológicos hasta las posibles complicaciones según cada paciente se encargará de planificar y llevar a cabo de la mejor manera el procedimiento quirúrgico al que se someterá el paciente con obesidad, reduciendo las complicaciones.
Referencias
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