Crisis adrenal: enfoque clínico para el diagnóstico, tratamiento y prevención en emergencias
Autora principal: María Solís-Barquero
Vol. XX; nº 13; 821
Adrenal Crisis: Clinical Approach to Diagnosis, Treatment, and Prevention in Emergencies
Fecha de recepción: 12 de junio de 2025
Fecha de aceptación: 9 de julio de 2025
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com, Volumen XX. Número 13 – Primera quincena de Julio de 2025 – Página inicial: Vol. XX; nº 13; 821
Autores:
María Solís-Barquero, Licenciatura en Medicina y Cirugía, trabajador independiente, San José, Costa Rica, https://orcid.org/0009-0005-2334-883X
Andrey Tobal-Calvo, Licenciatura en Medicina y Cirugía, trabajador independiente, San José, Costa Rica, https://orcid.org/0009-0005-6483-1027
Fabián Porras-González, Licenciatura en Medicina y Cirugía, trabajador independiente, San José, Costa Rica, https://orcid.org/0009-0008-8082-1904
María Huertas-Sánchez, Licenciatura en Medicina y Cirugía, trabajador independiente, San José, Costa Rica, https://orcid.org/0009-0007-5566-9595
María Méndez-Muñoz, Licenciatura en Medicina y Cirugía, trabajador independiente, San José, Costa Rica, https://orcid.org/0009-0003-4363-5241
Resumen
La crisis adrenal, o insuficiencia suprarrenal aguda, es una emergencia endocrinológica causada por una deficiencia crítica de cortisol. Sin un tratamiento oportuno, puede evolucionar rápidamente a una condición potencialmente mortal. Suele desencadenarse por eventos estresores, especialmente enfermedades gastrointestinales, y se manifiesta clásicamente con hipotensión o shock hipovolémico. También puede presentar síntomas inespecíficos como fatiga, náuseas, vómitos, fiebre y dolor abdominal, además de alteraciones hidroelectrolíticas.
El diagnóstico es clínico y requiere un alto índice de sospecha en pacientes con factores de riesgo. Su tratamiento se basa en la administración inmediata de hidrocortisona parenteral, reanimación con fluidos intravenosos y corrección de las alteraciones bioquímicas, así como el manejo del factor desencadenante.
Los pacientes con insuficiencia suprarrenal crónica tienen un riesgo elevado de desarrollar una crisis adrenal si su tratamiento con glucocorticoides se suspende o no se ajusta ante situaciones de estrés. En el contexto de emergencias, la identificación temprana y la adecuación del tratamiento son esenciales para prevenir una descompensación grave. Esta revisión analiza el reconocimiento clínico de la crisis adrenal, su manejo y las estrategias para prevenir su aparición en pacientes con insuficiencia suprarrenal crónica en el contexto de emergencias.
Palabras clave
insuficiencia suprarrenal, crisis adrenal, cortisol, hidrocortisona.
Abstract
Adrenal crisis, or acute adrenal insufficiency, is an endocrinological emergency caused by a critical deficiency of glucocorticoids. Without prompt treatment, it can rapidly progress to a life-threatening condition. It is often triggered by stressors, particularly gastrointestinal illnesses, and classically presents with hypotension or hypovolemic shock. Other nonspecific symptoms include fatigue, nausea, vomiting, fever and abdominal pain, in addition to electrolyte imbalances.
Diagnosis is clinical and requires a high index of suspicion in at-risk patients. Treatment is based on the immediate administration of parenteral hydrocortisone, intravenous fluid resuscitation, and correction of metabolic disturbances, along with management of the triggering factor.
Patients with chronic adrenal insufficiency have a high risk of developing an adrenal crisis if their glucocorticoid therapy is discontinued or not adjusted during physiological stress. In emergency settings, early recognition and appropriate treatment adjustments are essential to prevent severe decompensation. This review examines the clinical recognition of adrenal crisis, its management and strategies to prevent its occurrence in patients with chronic adrenal insufficiency in the emergency department.
Keywords
adrenal insufficiency, adrenal crisis, cortisol, hydrocortisone.
Introducción
La crisis adrenal, también denominada insuficiencia suprarrenal aguda o crisis addisoniana (1), representa una emergencia endocrinológica caracterizada por una descompensación clínica aguda secundaria a la deficiencia crítica de glucocorticoides (2). Este cuadro puede presentarse en cuatro escenarios principales:
El primer episodio de un paciente con insuficiencia suprarrenal crónica no diagnosticada que enfrenta un evento estresor (3, 4, 5, 6).
Un paciente previamente diagnosticado con insuficiencia suprarrenal crónica que atraviesa un evento estresor sin un ajuste adecuado de su tratamiento de mantenimiento (3, 5, 7).
El desarrollo agudo de insuficiencia suprarrenal, secundario a eventos como infarto, hemorragia o trauma suprarrenal bilateral o hipofisario (3, 8, 9).
Pacientes en tratamiento prolongado con glucocorticoides a dosis suprafisiológicas que experimentan un evento estresor o presentan una suspensión abrupta o cambio del tratamiento (10, 11, 12).
Los estudios epidemiológicos estiman una incidencia anual de entre 5 y 10 crisis adrenales por cada 100 pacientes diagnosticados con insuficiencia suprarrenal (4, 5, 6). Asimismo, se ha documentado que hasta un 60% de los pacientes con insuficiencia suprarrenal primaria presentarán al menos un episodio de crisis adrenal a lo largo de su vida (13), con mayor frecuencia durante los primeros años posteriores al diagnóstico (13, 14).
En un estudio retrospectivo realizado en el Reino Unido, que evaluó la mortalidad de 632 pacientes con insuficiencia suprarrenal primaria y secundaria, se identificó que las crisis adrenales contribuyeron al 10% de los fallecimientos registrados (14). Por su parte, un estudio transversal basado en encuestas aplicadas a 696 pacientes con insuficiencia suprarrenal en Estados Unidos reveló que solo el 35% de los pacientes atendidos en servicios de emergencias por una crisis adrenal recibió tratamiento oportuno de manera temprana (13), situación atribuida, en gran medida, a la limitada familiaridad del personal de salud con esta patología (4, 13).
Aunque infrecuente, la crisis adrenal representa una condición potencialmente mortal (15). No obstante, su manejo estandarizado permite una recuperación favorable cuando se implementa de manera oportuna (16). Esta revisión analiza los aspectos clave para el reconocimiento y tratamiento de la crisis adrenal en el ámbito de emergencias. Además, describe estrategias dirigidas a prevenir su aparición en pacientes adultos con insuficiencia suprarrenal crónica que requieren atención en los servicios de urgencias.
Metodología
La investigación se realizó mediante búsquedas en las bases de datos PubMed, ClinicalKey, ScienceDirect y Google Scholar. Se emplearon palabras clave como crisis adrenal, insuficiencia suprarrenal, insuficiencia suprarrenal aguda, epidemiología de la crisis adrenal y manejo de la crisis adrenal. Se seleccionaron artículos en español e inglés publicados en los últimos 10 años, incluyendo revisiones, estudios retrospectivos y prospectivos, reportes de caso, revisiones narrativas, guías clínicas y reportes de consenso de expertos.
Factores asociados
La insuficiencia suprarrenal puede clasificarse según su etiología en tres tipos: primaria, debida a una disfunción directa de la glándula suprarrenal; secundaria, por alteración hipofisaria que reduce la producción de la hormona adrenocorticotrópica (ACTH); y terciaria, por fallo hipotalámico que disminuye la secreción de la hormona liberadora de corticotropina (CRH) (5, 8). En todos estos casos, es necesario un tratamiento crónico de reemplazo hormonal con glucocorticoides, junto con mineralocorticoides en la insuficiencia de tipo primaria (3, 5).
En individuos sanos, durante situaciones de estrés se produce un aumento fisiológico del cortisol endógeno, el cual mitiga los efectos deletéreos de la hiperrespuesta inmunológica e inflamatoria (5, 8). En pacientes con insuficiencia suprarrenal, este aumento debe ser simulado mediante modificaciones en la dosis de los glucocorticoides exógenos (2, 4, 8). De no realizarse estos ajustes, puede desencadenarse una crisis adrenal (4, 5).
Los eventos estresores que desencadenan una crisis adrenal suelen ser de origen infeccioso, siendo las enfermedades gastrointestinales las más comunes, probablemente debido a la disminución en la absorción de los glucocorticoides orales (2, 4, 7, 8). Además, la fiebre y el estrés emocional son también factores relevantes en su aparición (7, 10). Otros estresores incluyen trauma físico, cirugía, dolor severo, ejercicio extenuante y la labor de parto (4, 7, 10). Sin embargo, en hasta un 10% de los casos no se logra identificar un factor precipitante (7, 8).
Asimismo, se han descrito diversos factores que aumentan el riesgo de desarrollar una crisis adrenal (2, 10). Entre ellos destacan el antecedente de una crisis previa, edad mayor a los 65 años, niños y adolescentes, interacciones farmacológicas y una alta carga de comorbilidades (2, 8, 10). Un estudio retrospectivo sobre la incidencia de crisis adrenal en pacientes con insuficiencia suprarrenal determinó que la presencia de comorbilidades, como enfermedades cardiovasculares, neurológicas, pulmonares y malignidad, incrementa significativamente este riesgo, probablemente debido al estrés físico y mental asociado con dichas patologías (17).
Presentación clínica
El espectro clínico de la crisis adrenal se relaciona directamente con los efectos de la deficiencia de las hormonas adrenocorticales (8). Típicamente, se presenta con hipotensión y shock, resultado tanto de la ausencia del efecto permisivo del cortisol sobre los receptores adrenérgicos vasculares (2, 4, 5), como de la hipovolemia secundaria al hipoaldosteronismo característico de la insuficiencia suprarrenal primaria (2, 5). Además, los pacientes suelen reportar fatiga, debilidad, mialgias y calambres (4, 5). Otras manifestaciones incluyen náuseas, vómitos, anorexia, fiebre y dolor abdominal severo, cuadro que con frecuencia puede confundirse con un abdomen agudo (2, 3, 4). En algunos casos, la crisis adrenal puede presentarse en el servicio de emergencias con alteración del estado de consciencia (5).
Las alteraciones en la analítica química son también características de esta patología. En la insuficiencia suprarrenal primaria es posible documentar hiponatremia, hiperkalemia y acidosis metabólica, consecuencia del hipoaldosteronismo (2, 8). En contraste, en la insuficiencia de etiología central, la hiponatremia se debe principalmente a un fallo en la supresión de la vasopresina (2). La hipercalcemia presente con menor frecuencia, se asocia a la reducción en su excreción renal, el aumento en la reabsorción tubular, mayor actividad de la alfa-1-hidroxilasa y mayor resorción ósea (2, 18). Otros hallazgos de laboratorio incluyen hipoglicemia, anemia normocítica, neutropenia, linfocitosis y eosinofilia (5, 6).
Los pacientes también pueden presentar manifestaciones clínicas relacionadas con la deficiencia crónica de estas hormonas (6). Síntomas inespecíficos como anorexia, pérdida de peso y fatiga son comunes (4, 6). En el caso de la insuficiencia suprarrenal primaria, la hiperpigmentación mucocutánea secundaria a la hipersecreción de los péptidos derivados de la propiomelanocortina puede ser un hallazgo clave para el diagnóstico (4, 5).
Diagnóstico
El diagnóstico de una crisis adrenal se basa fundamentalmente en la evaluación clínica (5). Uno de los principales indicios es la presencia de shock que no responde a los esfuerzos de reanimación inicial (10). Aunque no existen criterios diagnósticos universalmente aceptados, se han propuesto diversas definiciones que orientan la sospecha. Allolio B (4) sugiere definir la crisis adrenal como un «deterioro severo del estado general de salud, asociado al menos a dos de las siguientes condiciones: hipotensión (presión arterial sistólica < 100 mmHg), náuseas y/o vómitos, fatiga severa, fiebre, hiponatremia (≤ 132 mmol/l) y/o hiperkalemia, hipoglicemia; y que además experimente una rápida mejoría de los síntomas tras la administración parenteral de glucocorticoides (hidrocortisona)». Por otro lado, Rushworth et al. (6) la describen como un «deterioro agudo de la salud relacionado con hipotensión absoluta (presión arterial sistólica < 100 mmHg) o relativa (presión arterial sistólica 20 mmHg por debajo de la presión usual del paciente), que se resuelve después de la administración parenteral de glucocorticoides (con una resolución marcada de la hipotensión en una hora y mejoría de la sintomatología en dos horas)».
Cabe destacar que en ambas propuestas se considera la presencia de hipotensión y la posterior resolución de los síntomas tras el tratamiento con glucocorticoides. De esta forma, si no se observa una respuesta favorable al tratamiento en un lapso de 12 a 24 horas (4, 5), es necesario reconsiderar el diagnóstico y explorar otras posibles condiciones, como septicemia, abdomen agudo y otras causas de shock (1, 6). Además, ciertos escenarios de crisis adrenal podrían no experimentar mejoría si no se aborda de manera simultánea el estresor desencadenante (2).
Un estudio retrospectivo realizado en centros de salud en Japón, con el objetivo de identificar predictores individuales de crisis adrenal, determinó que un punto de corte de sodio sérico < 137 mEq/L presenta una sensibilidad del 71,1% y una especificidad del 95,6% para el diagnóstico de crisis adrenal (19). Además, se identificó que la proteína C reactiva (PCR) es el biomarcador más sensible asociado con esta condición (19). Dado que la elevación de la PCR también puede estar relacionada con otras entidades, como infecciones, se observó que la combinación de un nivel de PCR > 1,3 mg/dL y un sodio sérico < 137 mEq/L alcanza una sensibilidad superior al 97%. Lo anterior sugiere que estos biomarcadores podrían ser útiles en el abordaje diagnóstico de la crisis adrenal (19).
En el contexto de emergencias, las pruebas diagnósticas etiológicas no deben ser el enfoque principal ni retrasar el inicio del tratamiento (2, 6). No obstante, en pacientes sin diagnóstico previo de insuficiencia suprarrenal, y siempre que sea posible, se recomienda la medición de marcadores hormonales antes de iniciar el tratamiento, con el fin de analizarlos posteriormente (5, 6). Estos marcadores incluyen cortisol sérico, ACTH, aldosterona, sulfato de dehidroepiandrosterona y renina (2, 3, 5, 6).
Manejo en emergencias
Un paciente con crisis adrenal frecuentemente se presenta en emergencias con un shock indiferenciado (15), lo que requiere una reanimación inmediata con fluidos (3, 5, 15). Sin embargo, ante la sospecha diagnóstica, el pilar fundamental del manejo es la administración parenteral de glucocorticoides, en particular hidrocortisona (2, 3, 5, 6). Otras opciones terapéuticas, como la prednisolona, solo deben considerarse en ausencia de hidrocortisona (4). En la figura n°1 se describen las principales estrategias de manejo (al final del artículo).
Se recomienda iniciar el tratamiento con un bolo de 100 mg de hidrocortisona por vía intravenosa o intramuscular (2, 3, 15, 16), seguido de una infusión continua de 200 mg/día durante las primeras 24 horas (2, 3, 16, 20). Como alternativa, pueden administrarse bolos de 50 mg de hidrocortisona por vía intravenosa o intramuscular cada 6 horas (4, 6, 15, 20). Posteriormente, la dosis debe reducirse progresivamente: primero a 100 mg/día en las siguientes 24 horas (3, 20) o a bolos de 25 mg cada 6 horas (20), y luego hasta la transición al régimen oral de mantenimiento, según la evolución clínica del paciente (3, 5, 6).
La hidratación intravenosa debe administrarse de forma concomitante con los glucocorticoides (5). Durante la primera hora, se recomienda una infusión rápida de 1000 mL de solución salina isotónica (3, 5, 11, 15) o dextrosa al 5% en solución isotónica (3), seguida de 500 mL en la segunda hora, con ajustes según los requerimientos del paciente (5). En las primeras 24 horas, pueden ser necesarios entre 2 y 3 litros de solución (5), por lo que es fundamental monitorizar el estado hemodinámico y prevenir la sobrecarga de volumen (2, 4, 16).
En caso de hipoglicemia, se recomienda la administración de soluciones con dextrosa al 5% o 10% (1, 5, 20), o bien una infusión lenta de 2 a 4 mL/kg de solución con dextrosa al 25% (D25W), con una dosis única máxima de 25 g (3). La corrección de la hiponatremia debe realizarse con precaución, asegurando una velocidad máxima de 10 mmol/L en las primeras 24 horas (2, 5, 20) e idealmente menos de 18 mmol/L en las siguientes 24 horas (5). Por otro lado, la hiperkalemia suele resolverse con la administración de glucocorticoides y fluidos intravenosos, sin necesidad de tratamiento adicional (20). Se recomienda monitorizar la glicemia y el estado ácido-base cada hora hasta su corrección y luego cada 2 a 4 horas, mientras que los electrolitos séricos deben evaluarse cada 4 horas (20). Además, es fundamental abordar de manera simultánea el factor desencadenante de la crisis (3, 5).
Tras la estabilización inicial, el paciente debe ser trasladado a una unidad de cuidados especializados (6, 16), donde reciba medidas de soporte que incluyan monitoreo cardíaco (3, 20), tromboprofilaxis (4, 5, 16) y protección gástrica (5, 16). Asimismo, se recomienda la evaluación por el equipo de endocrinología (3, 4, 5, 16), no solo para guiar el descenso seguro y progresivo de los glucocorticoides hasta alcanzar las dosis de mantenimiento, sino también para establecer un plan de seguimiento a largo plazo (5, 16).
Prevención en emergencias
Un paciente con insuficiencia suprarrenal crónica que acude a emergencias no necesariamente presenta una crisis adrenal, pero puede tener una patología intercurrente o requerir un procedimiento que aumente el riesgo de desencadenarla (1). En muchas ocasiones, por la percepción errónea de que el uso de glucocorticoides en un paciente enfermo implica un riesgo elevado, se opta por suspender o no ajustar la dosis del tratamiento hormonal, lo cual puede precipitar una crisis adrenal (1, 4, 6). Por ello, es fundamental reconocer que todo paciente con insuficiencia suprarrenal debe recibir un ajuste adecuado en su terapia con glucocorticoides en función del grado de estrés al que esté expuesto (1, 2, 4).
La dosis habitual de mantenimiento de glucocorticoides orales debe duplicarse en caso de fiebre superior a 38°C y triplicarse si supera los 39°C, manteniéndose este ajuste hasta la resolución del cuadro febril (3, 15). En presencia de una infección grave, especialmente gastroenteritis con vómitos y/o diarrea, se recomienda administrar hidrocortisona parenteral, con una dosis de 100 mg por vía intramuscular o subcutánea cada 6 a 12 horas (3, 4, 15). Además, se debe aumentar la ingesta de líquidos y considerar hidratación parenteral si hay intolerancia a la vía oral (5).
El manejo de pacientes con antecedente de traumatismo grave, necesidad de atención en una unidad de cuidados intensivos o indicación de cirugía mayor es similar al de la crisis adrenal. Se recomienda administrar un bolo inicial de 100 mg de hidrocortisona por vía intravenosa o intramuscular, seguido de una infusión continua de mantenimiento de 200 mg/día, o su esquema alternativo descrito anteriormente (2, 3, 5). Este régimen debe mantenerse hasta que el paciente tolere la vía oral, momento en el que se duplica la dosis de mantenimiento por al menos 48 horas (4).
La labor de parto es un estresor conocido que puede precipitar una crisis adrenal (3, 4, 7). Por ello, al inicio del trabajo de parto se recomienda administrar 100 mg de hidrocortisona por vía intramuscular o intravenosa (2, 3). Durante todo el proceso y hasta el alumbramiento, se debe mantener una infusión continua de hidrocortisona a 100 mg en 12 horas (3, 4, 5). Posteriormente, se duplica la dosis de mantenimiento por un período de 24 a 48 horas (4, 5).
Los procedimientos quirúrgicos e invasivos menores, como endoscopías y arteriografías, también requieren ajustes en la terapia con glucocorticoides, aunque en menor escala (2, 3, 4, 5). Se recomienda administrar un bolo de 100 mg de hidrocortisona por vía intramuscular o subcutánea antes del procedimiento (4, 5) y duplicar la dosis de mantenimiento durante las siguientes 24 horas (4). En todos los casos anteriores, una vez superado el evento estresor la hidrocortisona debe reducirse progresivamente hasta alcanzar la dosis habitual de mantenimiento en un plazo no mayor a tres días (2, 4).
Conclusión
La crisis adrenal es una emergencia médica potencialmente mortal, pero su reconocimiento oportuno y tratamiento inmediato pueden evitar complicaciones graves. La administración de hidrocortisona parenteral es el pilar fundamental del manejo y debe iniciarse sin demora ante la sospecha clínica. Se debe considerar este diagnóstico en pacientes con hipotensión o shock hipovolémico de causa no esclarecida y refractario al tratamiento usual, especialmente si presentan alteraciones hidroelectrolíticas concomitantes. Además, en aquellos pacientes con insuficiencia suprarrenal crónica, el reemplazo con glucocorticoides es un tratamiento de por vida que debe ajustarse adecuadamente en situaciones de estrés. Un abordaje adecuado y oportuno en el contexto de emergencias es clave para mejorar el pronóstico y reducir la morbilidad en estos pacientes.
ANEXO
Referencias bibliográficas
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