Cuerpos Extraños en el tubo digestivo. Presentación de un caso y revisión de la literatura
Autor principal: Gianco D’Atri del Castillo
Vol. XVI; nº 15; 796
Foreign bodies in the digestive tract. Case report and literature review
Fecha de recepción: 22/06/2021
Fecha de aceptación: 09/08/2021
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 15 – Primera quincena de Agosto de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 15; 796
Autores:
Gianco D’Atri del Castillo (1) *
Ahmed Gutiérrez Rama (2)
Yadisleisys Rodríguez Prieto (3)
Addiel Gómez López (4)
Norge Estrada Morales (5)
- *Especialista de primer grado en Cirugía General. Profesor Instructor. Hospital General Roberto Rodríguez, Morón, Ciego de Ávila, Cuba.
- Especialista de primer grado en Medicina General Integral y Cirugía General. Profesor Asistente. Hospital General Roberto Rodríguez, Morón, Ciego de Ávila, Cuba.
- Residente de cuarto año en Cirugía General. Hospital General Roberto Rodríguez, Morón, Ciego de Ávila, Cuba.
- Residente de tercer año en Cirugía General. Hospital General Roberto Rodríguez, Morón, Ciego de Ávila, Cuba.
- Residente de segundo año en Cirugía General. Hospital General Roberto Rodríguez, Morón, Ciego de Ávila, Cuba.
Resumen
Introducción:
La ingestión de cuerpos extraños (CE), constituye un importante problema de salud, tanto por su frecuencia, como por su morbilidad e incluso potencial mortalidad. En cuanto a la frecuencia se estima que constituye actualmente la segunda causa de urgencia endoscópicas en nuestros hospitales, siendo los niños la población más afectada (80% del total), entre los adultos la incidencia es mayor en determinados colectivos, incluyendo personas con retraso mental, alteraciones psiquiátricas y reclusos. Una característica común en estas poblaciones es el carácter intencionado de la ingestión, no obstante la ingesta involuntaria es la más frecuente, especialmente en el anciano. En cuanto a la morbimortalidad causada por la ingestión de (CE), es importante, aunque no se dispone de datos fiables en nuestro medio. La presencia de un cuerpo extraño en el tubo digestivo nunca es circunstancia banal y su gravedad potencial debe ser justamente ponderada.
Objetivo:
Presentar el caso de un paciente (recluso) con la presencia de múltiples cuerpos extraños en el tubo digestivo, los cuales fueron ingeridos voluntariamente. Exponer los datos clínicos, el manejo terapéutico, así como la técnica quirúrgica empleada.
Caso Clínico:
Paciente de 40 años de edad, con antecedentes patológicos personales de trastornos psiquiátricos desde hace 5 años. Presenta el antecedente de ingestión voluntaria de cuerpos extraños en varias ocasiones, así como la introducción de los mismos a través de la pared abdominal. Es visto en interconsulta, por presentar decaimiento marcado, pérdida significativa de peso, toma del estado general, períodos febriles a repetición y dolor abdominal a tipo cólico.
Conclusiones:
Existen muy pocos trabajos relacionados con este tema, ya sea por su baja frecuencia o por la poca posibilidad de acarrear complicaciones q para su resolución necesiten tratamiento quirúrgico. Este caso en particular se decidió operar de urgencia por la presencia de complicaciones relacionados obviamente a los antecedentes del mismo. Afortunadamente no hubo contratiempos y su evolución fue satisfactoria.
Palabras Clave: cuerpos extraños, cirugía, ingestión voluntaria.
Summary
Introduction:
The ingestion of foreign bodies (CE) constitutes an important health problem, both due to its frequency, as well as its morbidity and even potential mortality. Regarding frequency, it is estimated that it is currently the second cause of endoscopic emergencies in our hospitals, with children being the most affected population (80% of the total), among adults the incidence is higher in certain groups, including people with mental retardation, psychiatric disorders and inmates. A common characteristic in these populations is the intentional nature of ingestion, however involuntary ingestion is the most frequent, especially in the elderly. Regarding the morbidity and mortality caused by the ingestion of (CE), it is important, although there are no reliable data in our setting. The presence of a foreign body in the digestive tract is never a trivial circumstance and its potential severity must be fairly weighed.
Objective:
Present the case of a patient (prisoner) with the presence of multiple foreign bodies in the digestive tract, which were voluntarily ingested. Present the clinical data, the therapeutic management, as well as the surgical technique used.
Clinical case:
40-year-old patient, with a personal pathological history of psychiatric disorders for 5 years. Presents a history of voluntary ingestion of foreign bodies on several occasions, as well as their introduction through the abdominal wall. He is seen in consultation, for presenting marked decay, significant weight loss, general health status, repetitive feverish periods and colicky abdominal pain.
Conclusions:
There are very few studies related to this topic, either because of its low frequency or because of the low possibility of causing complications that require surgical treatment for their resolution. In this particular case, it was decided to operate urgently due to the presence of complications obviously related to its history. Fortunately there were no setbacks and his evolution was satisfactory.
Keywords: foreign bodies, surgery, voluntary ingestion, treatment
Introducción
La ingestión de un cuerpo extraño es un motivo de consulta frecuente en el servicio de urgencias(1), siendo más común que se presente de forma incidental en los extremos de la vida(1)(2). El diagnóstico preciso y manejo oportuno de esta entidad representa un reto para especialidades como gastroenterología, pediatría y cirugía, que buscan con las medidas adecuadas, prevenir las complicaciones y disminuir la morbilidad y mortalidad asociadas a esta entidad(3).
Generalmente la ingestión de cuerpos extraños es u evento incidental, sin embargo, en adultos, el evento puede estar asociado con diversos factores fisiológicos, anatómicos, mecánicos, sociales y psiquiátricos(4).
En la población infantil la deglución incidental de cuerpos extraños ocurre generalmente en el hogar con una frecuencia, que suponemos elevada en nuestro medio, pero que en realidad se desconoce(5), sin embargo en la adolescencia y juventud, así como en edades avanzadas, se suele apreciar con más frecuencia el carácter intencionado de la ingestión. Entre los adultos , la incidencia es mayor en determinados colectivos, incluyendo personas con retraso mental, alteraciones psiquiátricas y reclusos(6). En cuanto a la morbilidad causada por la ingestión de cuerpos extraños es importante aunque en nuestro medio no se dispone de datos fiables(6)(7).
Caso Clínico
PRESENTACIÓN DEL CASO
Paciente, blanco, masculino, de 40 años de edad, con antecedentes patológicos personales de trastornos psiquiátricos desde hace 5 años, para lo cual lleva tratamiento regular con varios psicofármacos, gastritis crónica medicada con Ranitidina y anemia crónica, en estos momentos bajo terapia medica con Ácido Fólico y Fumarato Ferroso. Además, presenta el antecedente de ingestión voluntaria de cuerpos extraños en varias ocasiones, así como la introducción de los mismos a través de la pared abdominal, por lo que fue intervenido quirúrgicamente en una ocasión evolucionando favorablemente. Es visto en interconsulta de la prisión de Morón donde se encuentra internado cumpliendo sanción, por presentar, decaimiento marcado, pérdida significativa de peso, toma del estado general, períodos febriles a repetición y dolor abdominal a tipo cólico, así como constipaciones a repetición. Se valoran ciertos datos tanto desde el punto de vista clínico como complementarios y se decide realizar un estudio a fondo con el objetivo de verificar la presencia así como la localización, el tipo y numero de (CE) ingeridos en el tubo digestivo.
Se realizan varios estudios complementarios:
Humorales
Radiológicos
Endoscópicos
Especiales
En sentido general los exámenes humorales se encontraron en su rango normal, sin embargo desde el punto de vista radiológico cabe destacar, la presencia de varios objetos (CE), sobre todo a nivel de Intestino delgado (Yeyuno-Íleon) (Fig. 1), que por su visualización y características radiológica se interpretaron algunos de ellos como objetos metálicos y punzantes (Fig. 2), además se realizó endoscopia digestiva donde a nivel de la segunda porción del duodeno se visualizó imagen sugestiva de una cuchara. El Us abdominal y la TAC no aportaron datos significativos o al menos nada que no se hubiera hallado en exámenes anteriores.
A continuación se muestran algunas imágenes radiológicas en diferentes proyecciones: (ver anexo).
Teniendo en cuenta el estado general del paciente y los datos hallados en los estudios complementarios se decide ingreso hospitalario.
El paciente es transfundido por presentar cifras de hematocritos considerablemente disminuidas, con lo que se logra llevar cifras de Hemoglobinas hasta 125g/l.
Dos días después, vemos al paciente en horas tempranas de la mañana en su lecho, quejándose de fuertes dolores abdominales, vómitos en número de 4 (según el personal de enfermería), toma del estado general, afebril, refiriendo que hacía más menos 5 días no defecaba ni expulsaba gases por el recto.
EXÁMEN FÍSICO
Piel y Mucosas: Húmedas y ligeramente hipocoloreadas
TCS: No infiltrado
- Respiratorio: Murmullo vesicular audible, no estertores, FR: 20´
- Cardiovascular: RCR de buen tono e intensidad, no soplos, buen llene capilar, FC: 102´
Abdomen: Ligeramente distendido, depresible, que sigue los movimientos respiratorios, doloroso a la palpación superficial y profunda de forma generalizada, con cierto grado de reacción peritoneal y contractura muscular, RHA: Disminuidos, cierto grado de timpanismo abdominal.
TR: Ampolla rectal vacía, sin heces en su interior, no proceso T.
SNC: Paciente orientado en Tiempo, Espacio y Persona.
Teniendo en cuenta los datos hallados al examen físico se decide indicar varios complementarios de urgencia.
Hb: 12.0g/l
Tiempo de coagulación: 9
Tiempo de sangramiento: 2
Glicemia: 5.2 mmol/l
Grupo y Rh: A+
Leucograma: 12.5×10/l
Us abdominal: Se aprecia aumento del patrón gaseoso, ligera distención de asas delgadas, con líquido en su interior, además de líquido libre en cavidad de pequeña cuantía.
Rx de abdomen simple: se observa gran cantidad de niveles hidroaereos, más la presencia de varios cuerpos extraños, incluso algunos no visualizados anteriormente. (Fig. 3) (ver anexo)
Teniendo en cuenta el estado clínico del paciente y los datos aportados por los exámenes complementarios se decide llevar a quirófano para realizar tratamiento quirúrgico de urgencia mediante laparotomía exploradora
DETALLES DEL ACTO QUIRURGICO:
Se realiza laparotomía exploradora realizando incisión media supra e infraumbilcal se explora cavidad por planos, constatando la presencia líquido (300ml) sero-purulento, no fétido, se toma muestra para cultivo y se aspira, se encuentra perforación intestinal en región proximal de íleon (Fig.4) con la presencia de un cuerpo extraño saliendo por la misma (Fig. 5), se realiza resección en cuña del área afectada, incluyendo los cuerpos extraños, con anastomosis termino-terminal en dos planos. Se realiza lavado amplio de la cavidad con suero tibio, dejamos drenaje por contrabertura, se cierra por planos. (ver anexo)
El paciente es trasladado a sala de cuidados intermedios, donde se cumplen todos los requisitos del postoperatorio, evolucionando favorablemente, por lo que al cabo de 7 días se otorga alta hospitalaria y seguimiento por consulta externa del hospital. En estos momentos se encuentra reincorporado a sus actividades cotidianas.
DISCUSION
Aunque actualmente los cuerpos extraños ingeridos, se eliminan espontáneamente por las heces(80%), y el resto por lo general son extraídos endoscópicamente(8), los cirujanos desempeñan un papel fundamental en el manejo de los cuerpos extraños gastrointestinales, el mismo, deberá decidir si mantiene una actitud expectante, si interviene endoscópica o quirúrgicamente y por supuesto, cual es el momento idóneo para intervenir, para ello valorara factores como el tipo y numero de los objetos, su localización y el estado clínico del paciente, ya que la impactación, la perforación y la obstrucción son las complicaciones más frecuentes, las cuales se producen habitualmente en las zonas de estrechamiento fisiológico del tubo digestivo, la válvula ileocecal es el punto más frecuente de perforación, seguida por el esófago(9), sin embargo la impactación y la obstrucción suelen producirse a nivel esofágico(10). Los pacientes con cirugía previa y aquellos que sufran malformaciones gastrointestinales congénitas poseen un mayor riesgo de complicación(11). Además de estos hechos anatómicos, el tipo de objeto y su forma también condicionan este riesgo de complicación(12), aquellos que tienen punta en ambos extremos y los huesos, acumulan la mayor posibilidad de perforación, así 15 de 17 perforaciones sucedidas en una serie de 313 casos de cuerpos extraños ingeridos, lo fueron huesos enclavados(8)(13).
La verdadera incidencia de mortalidad es difícil de saber, aunque se estima que en los EE.UU fallecen unas 1500 personas al año por la ingesta de cuerpos extraños y de ellos más del 50% son niños menores de 4 años(14), en nuestro país la incidencia es mucho más baja, habiéndose reportado hasta la fecha 26 personas fallecidas por esta causa(15), sin embargo aisladamente se comunican casos en que un cuerpo extraño o las maniobras para su extracción originan complicaciones que pueden conducir a la muerte(11)(16).
La ingesta voluntaria y ocasional de un cuerpo extraño de gran tamaño vinculada a un comportamiento parasuicida esta poco reflejada en la literatura(17), aun así muchos autores están de acuerdo en que el 80 % de los cuerpos extraños ingeridos accidental o voluntariamente se expulsan mediante la evacuación de los emuntorios(18), aun así en un determinado número de pacientes se debe realizar endoscopía digestiva con objetivos diagnósticos y terapéuticos ya que en muchos casos se logra realizar el tratamiento definitivo por esta vía(13)(19).
La intervención quirúrgica de urgencia solo se debe realizar ante la sospecha inminente de complicaciones causadas por la presencia de los cuerpos extraños a nivel del tracto gastrointestinal, como los son, la perforación, obstrucción, impactación, hemorragias(9)(12)(20).
CONCLUSIONES
Existen muy pocos trabajos relacionados con este tema, ya sea por su baja frecuencia o por la poca posibilidad de acarrear complicaciones que para su resolución necesiten tratamiento quirúrgico. Este caso en particular se decidió operar de urgencia por la presencia de complicaciones relacionados obviamente a los antecedentes del mismo. Afortunadamente no hubo contratiempos y su evolución fue satisfactoria.
Ver anexo
Referencias Bibliográficas:
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Conflicto de Intereses
Los autores declaran que no existe conflicto de intereses.
Contribuciones de los autores
Dr. Gianco D’Atri del Castillo: Cirujano ayudante en la intervención quirúrgica, idea del trabajo, búsqueda de la bibliografía y redacción del manuscrito.
Dr. Ahmed Gutiérrez Rama: Cirujano principal en la intervención quirúrgica, idea del trabajo y revisión de la bibliografía.
Dra. Yadisleisys Rodríguez Prieto: Cirujana ayudante en la intervención quirúrgica, idea del trabajo, revisión de la bibliografía.
Dr. Addiel Gómez López: Cirujano ayudante en la intervención quirúrgica. Participación en la discusión del caso y revisión de la bibliografía.
Dr. Norge Estrada Morales: Cirujano ayudante en la intervención quirúrgica y revisión de la bibliografía.