Cuidados de enfermería en el paciente con alteraciones respiratorias

Cuidados de enfermería en el paciente con alteraciones respiratorias

En el siguiente caso clínico se lleva a cabo un plan de cuidados para el paciente con problemas respiratorios, valorando de forma integral las 14 necesidades de Virginia Henderson con el fin de lograr los resultados esperados.

AUTORES

Sara Pueyo López. Graduada en Enfermería por la Universidad de Lérida.

Beatriz Gadea Uribarri. Master propio en cuidados especializados de enfermería para urgencias, área de pacientes críticos y postanestesia.

Cristina Hernando Alonso. Master propio en cuidados especializados de enfermería para urgencias, área de pacientes críticos y postanestesia.

Laura Pinilla Varona. Master propio en cuidados especializados de enfermería para urgencias, área de pacientes críticos y postanestesia.

RESUMEN

PALABRAS CLAVE

Disnea, plan de cuidados, NANDA,NIC,NOC.

SUMMARY

In the following clinical case, a care plan is made for the patient with respiratory problems, assesing comprehensively the 14 needs of Virginia Henderson in order to achieve the expected results.

KEYWORDS

dyspnoea, care plan, NANDA, NIC, NOC.

PRESENTACIÓN DEL CASO

Paciente de 75 años acude a urgencias por presentar un cuadro de disnea de 24 horas de evolución asociado a tos con expectoración de color amarillento.

Consciente, orientado. Afebril. No presenta alergias conocidas.

Se canaliza vía periférica, y se administra oxigenoterapia a 2L/x’.

Exploración física:

Talla: 163 cm.

Peso: 69 Kg

Temperatura: 35,5 ºC

FC: 88 pulsaciones.

FR: 23 respiraciones/minuto.

TA: 147/80 mm/Hg

Antecedentes: HTA, ACV, claudicación intermitente, hernia de hiato, insuficiencia respiratoria crónica, EPOC, peritonitis y prostatectomia.

Tratamiento previo: Clopidogrel, amlodipino, alphagan, paracetamol, pantoprazol, hemovas, seguril y lorazepam.

VALORACIÓN SEGÚN LAS NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON.

Necesidad de respirar: El paciente presenta disnea grado III, taquipnea y tos productiva. Se administra oxigenoterapia a 2 litros/x’.

Necesidad de nutrición e hidratación: A su ingreso pesa 69 Kg y mide 1, 63 m. Sigue una dieta pobre en sal. Portador de prótesis dental total. Buen aspecto de piel y mucosas. No presenta dificultad en la masticación y deglución. No presenta alergias o intolerancias alimenticias. Realiza 4 comidas al día y una adecuada ingesta de líquidos.

Necesidad de eliminación:

Eliminación urinaria: Frecuencia y aspecto normales. Presenta incontinencia de urgencia.

Eliminación fecal: Ritmo y consistencia normales. No presenta ninguna incontinencia.

Necesidad de moverse y mantener una postura adecuada: Dificultad para caminar, precisa de la ayuda de un bastón. Suele realizar pequeños paseos para realizar la compra.

Necesidad de dormir y descansar: Necesita de la ayuda de lorazepam para conciliar el sueño. Suele dormir siete horas seguidas por la noche y se levanta descansado.

Necesidad de vestirse y desvestirse: Sin dificultad, utiliza ropa y calzado adecuados.

Necesidad de mantener la temperatura corporal: Afebril a su ingreso (35,5º).

Necesidad de higiene y mantener la integridad de la piel y mucosas: Aspecto limpio, con adecuada higiene corporal. Piel integra, sin edemas ni signos de deshidratación. Coloración de piel y mucosas normal. Norton de 18.

Necesidad de evitar peligros: Consciente y orientado, estado de ánimo normal, sin alergias conocidas, presenta déficit visual y riesgo de caídas ya que tiene un Dowton 3 (Hipotensores, alteración visual, camina de forma segura con ayuda de bastón).

Necesidad de comunicarse: Sin déficit de expresión ni compresión verbal.

Necesidad de vivir según sus creencias y valores: Es católico y acepta su patología y tratamiento según sus creencias y valores.

Necesidad de trabajo y realización: Está jubilado y muy bien adaptado ya que de esta forma tiene tiempo para realizar las actividades que le gustan.

Necesidad de recrearse: considera importante dedicar tiempo a las actividades de ocio. Le gusta dar pequeños paseos, leer el periódico y ver la televisión.

Necesidad de aprender: Conoce las enfermedades que padece y las medidas para mejorar su salud. Pregunta, propone alternativas y participa para resolver sus problemas de salud.

PLAN DE CUIDADOS

(00032) Patrón respiratorio ineficaz relacionado con disminución de energía o fatiga, manifestado por disnea.

Resultados:

(0415) Estado respiratorio.

(0410) Estado respiratorio: Permeabilidad de las vías respiratorias.

Intervención: (3350) Monitorización respiratoria.

Actividades:

Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones.
Evaluar el movimiento torácico.

Observar si se producen respiraciones ruidosas.

Intervención: (3320): Oxigenoterapia.

Actividades:

Mantener la permeabilidad de las vías aéreas.
Preparar el equipo de oxígeno y administrar mediante un sistema calefactado y
Administrar oxígeno suplementario, según órdenes.

Vigilar el flujo de litro de oxígeno.
Instruir al paciente acerca de la importancia de dejar el dispositivo de aporte de oxígeno encendido.
Controlar la eficacia de la oxigenoterapia (pulsímetro, gasometría en sangre arterial), si procede.

Intervención: (3390) Ayuda a la ventilación.

Actividades:

Colocar al paciente de forma que alivie la disnea.

Intervención: (3140) Manejo de la vía aérea.

Actividades:

Eliminar las secreciones fomentando la tos o mediante succión, si es necesario.

Enseñar a toser de manera efectiva.
Vigilar el estado respiratorio y de oxigenación, según corresponda.

(00092) Intolerancia a la actividad relacionado con desequilibrio entre aporte y demanda de oxígeno, manifestado por fatiga.

Resultados:

(0001) Resistencia.

(0003) Descanso.

(0005) Tolerancia a la actividad.

(0300): Autocuidados: Actividades de la vida diaria (AVD).

Intervención: (0180) Manejo de la energía.

Actividades:

Utilizar instrumentos para medir la fatiga.
Observar al paciente por si aparecen indicios de exceso de fatiga física y emocional.

Vigilar la respuesta cardiorrespiratoria a la actividad.

Intervención: (4410) Establecimiento de objetivos comunes.

Actividades:

Ayudar al paciente a identificar objetivos realistas y asequibles.
Ayudar al paciente a desglosar los objetivos complejos en pasos pequeños, manejables.

Intervención: (0180) Manejo de la energía.

Actividades:

Determinar los déficits del estado fisiológico del paciente que producen fatiga según el contexto de la edad y el desarrollo.
Seleccionar intervenciones para reducir la fatiga combinando medidas farmacológicas y no farmacológicas, según proceda.

Intervención: (1800) Ayuda con el autocuidado.

Actividades:

Comprobar la capacidad del paciente para ejercer un autocuidado independiente.

Animar al paciente a realizar las actividades normales de la vida diaria ajustadas al nivel de capacidad.

Intervención: (5330) Control del estado de ánimo.

Actividades:

Evaluar el estado de ánimo (signos, síntomas, antecedentes personales) inicialmente y con regularidad, a medida que progresa el tratamiento.

(00019) Incontinencia urinaria de urgencia relacionado con disminución de la capacidad vesical, manifestado por incapacidad para llegar al inodoro a tiempo para evitar la pérdida de orina.

Resultado: (0502) Continencia urinaria.

Intervención: (0570) Entrenamiento de la vejiga urinaria.

Actividades:

Determinar la capacidad de reconocer la urgencia de la eliminación urinaria.

Establecer una hora de inicio y finalización de la pauta para ir al baño.
Llevar al paciente al baño o recordarle que orine en los intervalos prescritos.

(00155) Riesgo de caídas relacionado con edad > 65 años y uso de dispositivos de ayuda (bastón).

Resultados:

(1912) Caídas.

(1913) Severidad de la sesión física.

Intervención: (6490) Prevención de caídas.

Actividades:

Controlar la marcha, el equilibrio y el cansancio al deambular.

Mantener los dispositivos de ayuda en buen estado de uso.
Enseñar al paciente como caer para minimizar el riesgo de lesiones.
Identificar conductas y factores que afectan al riesgo de caídas.

Instruir al paciente para que pida ayuda al moverse, si precisa.

Intervención: (6986) Manejo ambiental: Seguridad.

Actividades:

Identificar las necesidades de seguridad según la función física y cognitiva y el historial de conducta del paciente.
Identificar los riesgos de seguridad en el ambiente (físicos, biológicos y químicos).
Eliminar los factores de peligro en el ambiente.

Modificar el ambiente para minimizar los peligros y riesgos.
Disponer dispositivos adaptativos (taburetes, barandillas, alfombras antideslizantes…) para aumentar la seguridad del ambiente.

(00247) Riesgo de deterioro de la mucosa oral relacionado con la oxigenoterapia.

Resultado: (1100) Salud oral.

Intervención: (1730) Restablecimiento de la salud bucal.

Actividades:

Monitorizar el estado de la boca del paciente.
Realizar higiene oral.
Determinar la frecuencia necesaria para el cuidado oral, animando al paciente o a su familia para participar en la programación o ayudar con el cuidado oral, según precise.

Administrar colutorios al paciente.
Aplicar lubricante para humedecer los labios y la mucosa oral, según sea necesario.

(00004) Riesgo de infección relacionado con inserción de vía periférica.

Resultado: (0703) Severidad de la infección.

Intervención: (6550) Protección contra las infecciones.

Actividades:

Inspeccionar el estado de la vía.
Inspeccionar la existencia de enrojecimiento, calor extremo o drenaje de la piel y las membranas mucosas.
Observar los signos y síntomas de infección sistemática y localizada.

Mantener las normas de asepsia.

Intervención: (2300) Administración de la medicación.

Actividades:

Mantener y utilizar un ambiente que maximice la seguridad y eficacia de la administración de medicamentos.
Administrar medicación con la técnica y vía adecuadas.

(00015) Riesgo de estreñimiento relacionado con actividad física insuficiente.

Resultado: (0501) Eliminación intestinal.

Intervención: (0430) Control intestinal.

Actividades:

Anotar la fecha de la última defecación.
Monitorizar las defecaciones, incluyendo frecuencia, consistencia, forma, volumen y color, según corresponda.
Enseñar al paciente los alimentos específicos que ayudan a conseguir un ritmo intestinal adecuado.

Poner en marcha un programa de entrenamiento intestinal, si resulta oportuno.
Instruir al paciente sobre los alimentos de alto contenido en fibras, según corresponda.

BIBLIOGRAFÍA

Marx. Hockberger. Walls. Rosen Medicina de Urgencias. Conceptos y práctica clínica. Quinta edición; Vol.1:155-162.

North American Nursing Diagnosis Association. Diagnósticos Enfermeros: Definiciones y Clasificación 2009-2011. Madrid: Ediciones Elsevier, 2009.