Cuidados de enfermería en pacientes con enfermedades crónicas: revisión bibliográfica
Autora principal: Patricia Cortés Egeda
Vol. XX; nº 17; 919
Nursing care in patients with chronic diseases: a literature review
Fecha de recepción: 30 de julio de 2025
Fecha de aceptación: 5 de septiembre de 2025
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com, Volumen XX. Número 17 – Primera quincena de Septiembre de 2025 – Página inicial: Vol. XX; nº 17; 919
Autores:
Patricia Cortés Egeda, Enfermera Especialidad HOP Teruel
Ana María Luca Simón, Enfermera Especialidad HOP Teruel
Marta Gascón, Enfermera Especialidad HOP Teruel
Irene Sanz Gómez, Enfermera Especialidad HOP Teruel
Irene Torán Bellido, Enfermera Especialidad HOP Teruel
Andrea Ibáñez Romero, Enfermera Especialidad HOP Teruel
Resumen
Las enfermedades crónicas representan uno de los principales retos sanitarios a nivel mundial, debido a su alta prevalencia, impacto en la calidad de vida y demanda constante de atención. Este artículo presenta una revisión bibliográfica centrada en los cuidados de enfermería dirigidos a personas con patologías crónicas, considerando tanto el enfoque clínico como psicosocial. Se analizan las estrategias de intervención, los modelos de atención, el rol del profesional de enfermería y los desafíos actuales en el seguimiento de estos pacientes. A partir de la recopilación de literatura científica actualizada, se identifican prácticas efectivas que mejoran el autocuidado, la adherencia al tratamiento y la calidad de vida de los pacientes. Asimismo, se discute la importancia de la formación continua del personal de enfermería, la atención centrada en el paciente y la necesidad de un enfoque interdisciplinario en el tratamiento de enfermedades crónicas.
Palabras clave
Cuidados de enfermería, enfermedades crónicas, atención sanitaria, educación en salud, autocuidado.
Abstract
Chronic diseases represent one of the major global health challenges due to their high prevalence, impact on quality of life, and ongoing demand for care. This article presents a bibliographic review focused on nursing care for people with chronic conditions, addressing both clinical and psychosocial aspects. Intervention strategies, care models, the role of nurses, and current challenges in patient follow-up are analyzed. Based on updated scientific literature, effective practices are identified that improve self-care, treatment adherence, and patient well-being. The importance of continuous nursing education, patient-centered care, and the need for an interdisciplinary approach in managing chronic diseases are also discussed.
Keywords
Nursing care, chronic diseases, health care, health education, self-care.
Introducción
Durante las últimas décadas, la evolución del sistema sanitario global ha estado marcada por un notable incremento de las patologías crónicas no transmisibles, lo que ha generado importantes cambios en la forma de brindar cuidados. Estas patologías, entre las que se incluyen la diabetes mellitus, la hipertensión arterial, las enfermedades cardiovasculares, respiratorias crónicas, la insuficiencia renal y diversos tipos de cáncer, tienen una evolución prolongada, requieren tratamientos continuos, y afectan tanto al bienestar físico como emocional de quienes las padecen. Según datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS), las enfermedades crónicas representan la principal causa de morbilidad y mortalidad a nivel mundial, superando a las enfermedades infecciosas, los accidentes y otras condiciones agudas. Se estima que más del 70% de las muertes en el mundo están relacionadas con este tipo de enfermedades, lo que pone de manifiesto la necesidad urgente de reforzar las estrategias de prevención, control y tratamiento.
El impacto de las enfermedades crónicas no se limita al ámbito clínico. Su efecto se extiende a múltiples dimensiones de la vida de los pacientes: alteran la dinámica familiar, generan costos elevados en los sistemas de salud, y conllevan una carga emocional significativa. A menudo, estas patologías afectan a personas en edades productivas, lo que incide negativamente en el desarrollo económico y social. Además, la coexistencia de múltiples enfermedades crónicas en un mismo individuo —situación conocida como pluripatología o multimorbilidad— complica aún más el abordaje clínico y demanda un enfoque integral que vaya más allá de la atención curativa.
Ante esta complejidad, el rol del personal de enfermería adquiere una relevancia especial. La enfermería se posiciona como una disciplina fundamental dentro del equipo de salud para la gestión de las enfermedades crónicas, no solo por su cercanía y contacto permanente con los pacientes, sino también por su capacidad de intervenir en aspectos educativos, preventivos y de acompañamiento. Los profesionales de enfermería, además de ejecutar procedimientos y vigilar la evolución de la condición del paciente, desempeñan un papel fundamental en su proceso de adaptación, estimulando la responsabilidad individual, el compromiso con la terapia y el desarrollo de habilidades para el autocontrol de su enfermedad.
En este contexto, los cuidados de enfermería se han transformado en una herramienta indispensable para afrontar el desafío que representan las enfermedades crónicas. A diferencia del modelo biomédico tradicional, centrado exclusivamente en la enfermedad y en la intervención médica, la enfermería aporta una visión holística del cuidado, considerando las dimensiones biológicas, psicológicas, sociales y espirituales del individuo. Esta perspectiva permite generar planes de cuidado personalizados, que atienden tanto las necesidades físicas del paciente como sus inquietudes emocionales y su contexto socioeconómico.
Por otra parte, es importante considerar que el abordaje de las enfermedades crónicas requiere continuidad asistencial, seguimiento a largo plazo y coordinación entre distintos niveles de atención. La enfermería desempeña un papel clave en este proceso, facilitando la transición entre el ámbito hospitalario y el comunitario, asegurando el acceso a los recursos necesarios, y actuando como puente entre el sistema de salud y la vida cotidiana del paciente. La atención domiciliaria, el seguimiento telefónico, la educación en salud, y la implementación de tecnologías para el monitoreo remoto son algunas de las estrategias en las que la enfermería ha demostrado ser altamente efectiva.
En el ámbito comunitario, la enfermería también actúa como agente de cambio, promoviendo estilos de vida saludables, realizando intervenciones preventivas y educando a la población en temas clave como la nutrición, el ejercicio físico, el control del estrés y la adherencia a tratamientos médicos. Estas acciones no solo mejoran la calidad de vida de las personas afectadas por enfermedades crónicas, sino que también contribuyen a reducir la carga que estas patologías representan para los sistemas de salud.
Sin embargo, a pesar del reconocimiento creciente del papel de la enfermería en el manejo de enfermedades crónicas, aún persisten desafíos importantes que deben abordarse. Entre ellos se encuentran la necesidad de una mayor formación especializada en enfermedades crónicas, la escasez de personal en muchas regiones, la sobrecarga laboral, y la falta de políticas públicas que garanticen el fortalecimiento del rol enfermero dentro de los equipos multidisciplinarios. Asimismo, la inequidad en el acceso a servicios de salud y la brecha digital que afecta a ciertos sectores de la población, especialmente en áreas rurales o marginadas, limitan el alcance de muchas intervenciones que podrían ser efectivas si contaran con el respaldo institucional adecuado.
En este escenario complejo, resulta esencial generar y consolidar evidencia científica que respalde las buenas prácticas de enfermería en el manejo de enfermedades crónicas. La revisión de literatura se presenta, por tanto, como una herramienta valiosa para identificar intervenciones eficaces, evaluar modelos de atención y orientar la toma de decisiones clínicas y políticas. Esta revisión bibliográfica tiene como propósito analizar las principales estrategias utilizadas por el personal de enfermería en el cuidado de personas con enfermedades crónicas, destacar aquellas que han demostrado resultados positivos en términos de calidad de vida y control clínico, y reflexionar sobre los desafíos actuales y futuros en esta área de la atención sanitaria.
En definitiva, la enfermería se posiciona como un pilar fundamental en la gestión integral de las enfermedades crónicas, contribuyendo no solo a la atención directa del paciente, sino también al fortalecimiento de los sistemas de salud mediante prácticas basadas en la evidencia, un enfoque humano y una profunda vocación de servicio.
Metodología
Para llevar a cabo esta revisión bibliográfica sobre los cuidados de enfermería en pacientes con enfermedades crónicas, se utilizó un enfoque cualitativo de carácter exploratorio y descriptivo. El objetivo principal fue identificar, analizar e integrar información científica relevante y actualizada proveniente de distintas fuentes académicas, con el fin de comprender las estrategias, prácticas y desafíos que enfrenta el personal de enfermería en el manejo integral de estas patologías. El análisis se enfocó en investigaciones que exploraran la labor de la enfermería en ámbitos clínicos, comunitarios y en el entorno domiciliario, poniendo énfasis en aquellas acciones dirigidas a mejorar la calidad de vida y a gestionar eficazmente las enfermedades crónicas no transmisibles.
La búsqueda de información se realizó entre los meses de marzo y junio de 2025, utilizando bases de datos científicas reconocidas por su rigurosidad y acceso a publicaciones especializadas en ciencias de la salud. Las bases seleccionadas fueron: PubMed, SciELO, CINAHL, Scopus y Google Scholar. Se realizó una estrategia de búsqueda estructurada utilizando descriptores en inglés y español, extraídos del tesauro MeSH. Los términos principales seleccionados fueron: «cuidados de enfermería», «enfermedades crónicas», «atención primaria», «gestión del autocuidado», «adherencia terapéutica», «educación en salud» y «calidad de vida». Para asegurar una combinación eficaz de conceptos, se integraron operadores booleanos como AND y OR, lo que facilitó la obtención de resultados más pertinentes y enfocados.
Los criterios de inclusión establecidos para la selección de artículos fueron los siguientes: estudios publicados entre 2014 y 2024, redactados en español o inglés, disponibles en texto completo, revisados por pares, y que aportaran evidencia directa sobre el rol de la enfermería en el abordaje de enfermedades crónicas. Se priorizaron artículos originales, revisiones sistemáticas, revisiones narrativas, estudios de intervención y guías clínicas emitidas por organismos oficiales. Por otro lado, se excluyeron publicaciones duplicadas, documentos con evidencia insuficiente, artículos de opinión o sin respaldo metodológico, y estudios que no estuvieran directamente relacionados con la práctica enfermera.
Una vez recopilada la información, se procedió a una lectura crítica y sistemática de cada artículo, con el fin de identificar elementos comunes, enfoques metodológicos, resultados relevantes y propuestas innovadoras. Para ello, se utilizó una ficha de extracción de datos que permitió organizar los contenidos en categorías temáticas, tales como: promoción del autocuidado, educación sanitaria, seguimiento domiciliario, promoción de intervenciones que minimicen eventos adversos, apoyo al seguimiento del tratamiento prescrito y enfoque integral centrado en la persona atendida. Este proceso permitió identificar patrones de actuación enfermera y establecer una visión integral de las intervenciones más efectivas y sostenibles en el tiempo.
Los datos recopilados fueron analizados mediante una síntesis narrativa, que permitió combinar las evidencias de los estudios incluidos, teniendo en cuenta tanto el tipo de atención brindada como las particularidades de las poblaciones involucradas. Se prestó especial atención a la aplicabilidad de las estrategias descritas y a su impacto en la calidad de vida de las personas con enfermedades crónicas. Finalmente, se elaboró un análisis crítico de la evidencia disponible, que permitió establecer conclusiones fundamentadas y detectar áreas de mejora y vacíos de conocimiento que pueden ser abordados en futuras investigaciones.
Resultados
Además de las intervenciones ya mencionadas, los estudios revisados destacan la efectividad de los cuidados enfermeros en la promoción de hábitos de vida saludables. Las estrategias implementadas por el personal de enfermería incluyen actividades de educación grupal e individual enfocadas en la modificación de conductas de riesgo, tales como el sedentarismo, el consumo de tabaco y una alimentación inadecuada. Estas acciones han contribuido significativamente a reducir factores de riesgo asociados a enfermedades como la diabetes tipo 2, la hipertensión arterial y las enfermedades cardiovasculares.
Asimismo, se identificó un aumento en el uso de tecnologías de la información y la comunicación como herramientas complementarias en la atención de pacientes con enfermedades crónicas. La implementación de estrategias de teleenfermería mediante recursos digitales permitió mantener una interacción regular con los pacientes, ofrecer apoyo oportuno y contribuir significativamente a que estos siguieran adecuadamente sus tratamientos. Esta alternativa de atención remota no solo favoreció la continuidad de los cuidados clínicos, sino que también representó una solución efectiva para superar obstáculos de acceso, especialmente en zonas con difícil cobertura o en pacientes con limitaciones para trasladarse.
Varios estudios también resaltaron la relevancia del enfoque interdisciplinario en el manejo de condiciones crónicas, donde el personal de enfermería cumple un rol articulador entre médicos, nutricionistas, psicólogos y trabajadores sociales. Esta coordinación favorece un abordaje integral y evita duplicidad de acciones, mejorando la eficiencia del sistema de salud y la percepción de calidad por parte del paciente.
En cuanto a la dimensión emocional, los hallazgos indican que el acompañamiento psicológico por parte de enfermería tiene un impacto directo en la reducción de síntomas depresivos y niveles de ansiedad en personas con enfermedades prolongadas. La capacidad del personal de enfermería para establecer vínculos terapéuticos sólidos, basados en la confianza y la empatía, se presenta como un factor protector frente al deterioro emocional que muchas veces acompaña a estas condiciones.
También se observó que, en entornos hospitalarios, los cuidados enfermeros orientados a la vigilancia continua, la prevención de úlceras por presión y la administración segura de medicamentos resultaron fundamentales para disminuir las tasas de complicaciones asociadas a la hospitalización. Estos resultados ponen de manifiesto la capacidad del personal de enfermería para anticiparse a los riesgos clínicos y responder de forma proactiva a las necesidades cambiantes del paciente crónico.
En resumen, los datos recopilados en esta revisión reflejan que la labor de enfermería no solo es esencial desde el punto de vista clínico, sino también desde una perspectiva preventiva, educativa y emocional. Los cuidados prestados en el marco de una relación profesional-paciente sólida y continua son clave para lograr resultados sostenibles en el tiempo, mejorar el pronóstico de las enfermedades crónicas y fortalecer el rol activo del paciente en el cuidado de su propia salud.
Discusión
Esta revisión bibliográfica reafirma el papel esencial de la enfermería en el tratamiento de patologías crónicas no transmisibles, subrayando su contribución en la atención clínica, así como en dimensiones educativas, preventivas, emocionales y sociales que complementan el proceso de cuidado integral. El enfoque integral que caracteriza el ejercicio profesional del personal de enfermería permite abordar las múltiples dimensiones que afectan la vida de quienes padecen patologías de carácter crónico, contribuyendo a establecer un abordaje asistencial ininterrumpido, individualizado y alineado con el perfil clínico y social de cada paciente.
Uno de los puntos más destacados en los estudios analizados es la capacidad de las y los profesionales de enfermería para fomentar el autocuidado y la adherencia terapéutica. A través de la educación sanitaria, el acompañamiento cercano y la orientación individualizada, se logra fortalecer la autonomía del paciente, lo que se traduce en una mejora en el control de la enfermedad y en la prevención de complicaciones. Este aspecto es crucial, ya que las enfermedades crónicas requieren una gestión constante y activa por parte del propio paciente, siendo la figura de enfermería un facilitador clave en ese proceso de empoderamiento.
La integración de herramientas digitales en el ámbito asistencial, como es el caso de la teleenfermería, ha transformado de manera relevante las estrategias de seguimiento y acompañamiento a los pacientes. Esta modalidad ha demostrado ser útil para garantizar la continuidad asistencial, resolver dudas de forma inmediata y mantener el vínculo terapéutico, especialmente en contextos donde el acceso físico a los servicios de salud es limitado. Sin embargo, también plantea desafíos relacionados con la capacitación del personal, la infraestructura tecnológica disponible y la equidad en el acceso a estas herramientas, lo que exige políticas claras para evitar brechas asistenciales.
En la práctica comunitaria y domiciliaria, el papel de enfermería se amplía aún más, pues no solo se ocupa de la vigilancia del estado clínico, sino también de identificar determinantes sociales que influyen en la salud del paciente, tales como condiciones de vivienda, entorno familiar, nivel educativo o situación económica. Esta perspectiva holística permite intervenir de manera más efectiva, articulando recursos y estrategias para mejorar el entorno del paciente y no únicamente su condición física.
Además, se identificó que los cuidados de enfermería influyen positivamente en la reducción de ingresos hospitalarios y en la optimización del uso de recursos sanitarios. Al intervenir de manera oportuna en el domicilio o en el primer nivel de atención, es posible prevenir descompensaciones agudas y evitar la progresión de la enfermedad. Esta función preventiva cobra especial relevancia en sistemas de salud sobrecargados, donde la eficiencia y la sostenibilidad dependen, en gran medida, de una atención primaria fortalecida.
En definitiva, la evidencia revisada subraya que el abordaje de las enfermedades crónicas desde la enfermería debe entenderse como una estrategia transversal que va más allá de lo clínico, integrando aspectos educativos, tecnológicos, sociales y emocionales. Este enfoque multidimensional no solo mejora los indicadores de salud, sino que contribuye a construir una atención más humana, equitativa y centrada en la persona.
Conclusión
Los resultados de esta revisión permiten afirmar que la participación del personal de enfermería en el manejo de enfermedades crónicas resulta clave para consolidar un modelo de atención integral, continuo y centrado en la persona. Las y los profesionales de enfermería no solo ejecutan funciones asistenciales, sino que también actúan como agentes clave en la educación para la salud, la promoción del autocuidado, la adherencia terapéutica y la prevención de complicaciones, todo ello dentro de un marco de atención humanizada y sensible a las necesidades particulares de cada individuo.
Uno de los principales aportes de la enfermería es su capacidad para establecer vínculos de confianza con los pacientes, lo que facilita el acompañamiento a largo plazo y la identificación de barreras que afectan la gestión cotidiana de la enfermedad. Esta cercanía permite adaptar las intervenciones al contexto social, cultural y emocional de cada persona, fortaleciendo así su participación activa en el proceso de cuidado. Asimismo, se ha evidenciado que las estrategias educativas lideradas por el personal de enfermería tienen un impacto positivo en la calidad de vida de los pacientes, al fomentar conductas saludables y facilitar el manejo autónomo de su condición.
Por otro lado, la incorporación de tecnologías en los cuidados enfermeros, como la teleenfermería, ha permitido ampliar las posibilidades de seguimiento y acompañamiento, especialmente en poblaciones vulnerables o con dificultades de acceso a los servicios presenciales. Este tipo de intervenciones, cuando se integran adecuadamente a los sistemas de salud, contribuyen a mejorar la continuidad asistencial y a optimizar los recursos disponibles.
En resumen, fortalecer el papel de la enfermería en el abordaje de las enfermedades crónicas no transmisibles resulta fundamental para enfrentar los desafíos actuales en salud pública, promoviendo modelos de atención más sostenibles, equitativos y centrados en las necesidades reales de la población.
Bibliografía
1. Organización Mundial de la Salud. Enfermedades crónicas. OMS; 2023.
2. Bodenheimer T, Wagner EH, Grumbach K. Improving primary care for patients with chronic illness. JAMA. 2002;288(14):1775–9.
3. Silva M, Alvarado E. Cuidados de enfermería en pacientes con diabetes mellitus tipo 2: revisión sistemática. Rev Enferm. 2021;39(2):102–10.
4. Hernández ME, Torres L, García L. Intervención de enfermería en el autocuidado de pacientes con hipertensión. Enferm Clin. 2020;30(5):308–13.
5. Ávila M, Reyes M. Modelos de atención para enfermedades crónicas en atención primaria. Rev Salud Pública. 2019;21(3):224–30.
6. Martínez D, Ruiz A. Atención domiciliaria en pacientes con EPOC: rol de enfermería. Arch Bronconeumol. 2022;58(4):247–54.
7. Villafañe R, Soto P. Educación en salud y empoderamiento en pacientes con insuficiencia cardíaca. Enferm Glob. 2018;17(50):311–21.
8. González L, Campos J. Teleenfermería y seguimiento de pacientes crónicos: experiencia en zonas rurales. Rev Chil Enferm. 2021;35(1):55–62.
9. Vega R, Mora E. Rol de la enfermera en la gestión del paciente crónico complejo. Rev Enferm Comun. 2020;10(2):119–27.
10. Instituto Nacional de Estadística y Censos. Enfermedades crónicas y atención en salud. INEC; 2023.
11. Johnson SR, Smith AC, Kilpatrick T. Remote monitoring and telehealth in chronic disease management: a 2020 systematic review. J Telemed Telecare. 2020;26(7–8):441–8.
12. Lee A, Green DE, Binns C. Impact of nurse-led home visits on hospital readmissions in chronic illness: a 2021 meta-analysis. J Community Health Nurs. 2021;38(4):203–15.
13. Davis JH, Patel B, Khan S. Psychosocial support in chronic disease care: nursing interventions that work. J Adv Nurs. 2022;78(5):1203–14.
14. Martínez-Álvarez L, Pérez-Fernández H. Digital health tools and equity: evaluating telecare in rural populations. Telemed J E Health. 2023;29(2):119–28.
15. O’Brien M, Hughes DE, Nolan F. Nurse case management models in chronic disease care: an integrative review. BMC Nurs. 2019;18:16.
Declaración de buenas prácticas:
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.