Cuidados de Enfermería en un paciente con perfusión tisular cerebral inefectiva
Definición del diagnóstico NANDA (00024: reducción del aporte de oxígeno que provoca la incapacidad para nutrir los tejidos a nivel capilar.
Diagnóstico de Enfermería: perfusión tisular inefectiva: cerebral r/c interrupción del flujo arterial o reducción mecánica del flujo venoso o arterial m/p cambios en la reacciones pupilares, debilidad o parálisis en las extremidades, alteración del estado mental, cambios en la respuesta motora.
AUTORES:
– Miriam Domínguez Campos. Enfermera.
– Zahira Villa Campos. Enfermera.
– Sonia Aljama Noguera. Enfermera.
Objetivos NOC:
- Estado neurológico.
Medida a la que el sistema nervioso central y periférico recibe, elabora y responde a los estímulos internos o externos.
Escala: de extremadamente comprometido a no comprometido
Indicadores:
- 090901 Función neurológica: conciencia.
- 090903 Función neurológica.
- 090902 Función neurológica: control motor central.
- 090904 Función sensitiva/motora medular.
- 090907 Comunicación.
- 090908 Tamaño pupilar.
- 090909 Reactividad pupilar.
- 090911 Patrón respiratorio.
- 090912 Constantes vitales dentro de los límites normales
- 090914 Ausencia de actividad comicial.
Intervenciones NIC:
- Resucitación.
Actividades:
– Realizar RCP si procede.
– Canalizar vía IV y administrar líquidos según prescripción.
– Realizar electrocardiogramas.
– Vigilar el nivel de conciencia y función sensorial y motora.
– Ayudar con masajes cardiacos e intubación endotraqueal si procede.
- Monitorización neurológica.
Actividades:
- Comprobar el tamaño, forma, simetría y capacidad de reacción de las pupilas.
- Vigilar nivel de conciencia, escala de Glasgow y signos vitales.
- Comprobar el estado respiratorio ( pulso, asimetría, profundidad, forma, frecuencia y esfuerzo)
- Comprobar la fuerza de aprehensión.
- Observar la existencia de simetría facial y jaquecas.
- Vigilar las características del habla.