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Cuidados de Enfermería en niños con reservorio cutáneo implantado

Cuidados de Enfermería en niños con reservorio cutáneo implantado

Actualmente, el acceso vascular permanente es una de las actividades más realizadas por profesionales de Enfermería en el ámbito asistencial. La administración de medicación intravenosa data desde el siglo XVII, utilizando con los recursos disponibles en cada época, sistemas con mayor o menor grado de sofisticación. A partir del siglo XX, se empiezan a utilizar catéteres de tipo tunelizados creados por Broviac, que posteriormente, Hickman los adapta para poder administrar de forma permanente los distintos fármacos (1).

Cuidados de Enfermería en niños con reservorio cutáneo implantado

AUTORES: Eugenio Alfaro Martínez 1, David Delgado Sevilla 2.

  1. Diplomado/a universitario en Enfermería. Enfermero en Servicio Aragonés de Salud.
  2. Máster universitario en Investigación en Ciencias de la Salud. Enfermero en Servicio Aragonés de Salud.

No existe conflicto de intereses entre los autores

Palabras clave: Enfermería, Niños, Reservorio Cutáneo

Autor principal: Eugenio Alfaro Martínez

INTRODUCCIÓN

La implantación de un reservorio venoso subcutáneo se indica a todo paciente que precisa un acceso vascular continuo en el tiempo para la administración de quimioterapia, sangre y derivados, u otros medicamentos. En el caso de pacientes pediátricos, la implantación es recomendable cuando son menores de 4 años con necesidad de portar una vía central con una duración prevista de más de veinte días para la administración de quimioterapia, de alimentación parenteral, y/o para la extracción continua de muestras sanguíneas (1).

Como ventajas para el paciente se encuentran (1):

  • No hay un deterioro importante de su imagen corporal, por lo que, su sufrimiento disminuye.
  • Conservación de las vías venosa periféricas para casos especiales.
  • Disponibilidad de una vía venosa permanente.
  • Permite administrar fármacos agresivos con menor riesgo para el paciente y los profesionales.
  • Utilidad en cuidados paliativos.
  • Con una técnica aséptica, el riesgo de infección disminuye
  • Facilita el tratamiento ambulatorio.

El reservorio subcutáneo está compuesto por una cámara cilíndrica que puede ser de titanio, acero inoxidable o poliuretano, que a su vez dispone de una membrana autosellante de silicona comprimida a alta presión. La cámara está conectada a un catéter de silicona radio-opaco que conecta con una vena de gran calibre. La base de la cámara dispone de unos orificios para su fijación sobre el plano muscular por medio de un bolsillo que impide su desplazamiento. El calibre del catéter oscila entre 4,5 y 12 Fr (2).

Es importante unificar criterios y establecer unas pautas de actuación en el cuidado de los niños con reservorio cutáneo implantado, por ello, la realización de protocolos adecuados es de vital importancia. Hay que poner especial atención en que la manipulación del catéter se debe de realizar en condiciones de asepsia absoluta y que la vigilancia, especialmente en las primeras horas sea constante y minuciosa, con el fin de evitar posibles complicaciones futuras (3).

TÉCNICA DE IMPLANTACIÓN (3)

Es una técnica quirúrgica estéril, que se realiza bajo anestesia general en niños, quedando la cámara en una bolsa subcutánea. La punta del catéter queda situada, generalmente en la vena cava superior, antes de entrar en la aurícula derecha. Preferentemente, se cateteriza la vena yugular, subclavia o cefálica, ya que la cámara necesita situarse sobre una estructura ósea como sería la parrilla costal.

Cuidados pre-intervención

  • Información al paciente/ familia.
  • Mantener al paciente en ayunas 8 horas antes de la intervención.
  • Confirmar la existencia de consentimiento informado para anestesia y cirugía, así como la recepción de resultados de pruebas preoperatorias en la historia clínica.
  • Ducha o baño con jabón antiséptico.
  • Canalización de vía venosa periférica.
  • Comprobar que el paciente tiene puesta la pulsera de identificación.
  • Traslado del paciente a quirófano.

Cuidados post-intervención

  • Control de constantes.
  • Vigilar zona de inserción, hematomas, sangrado.
  • Administrar analgesia pautada.
  • Cura estéril a las 24 horas.
  • Puede ser utilizado nada más finalizar su implantación aunque es recomendable esperar 48-72 horas.
  • Los puntos que fijan el catéter en la piel se retiran a los 7-10 días

Material que utilizaremos ante cualquier manipulación del reservorio:

  • Guantes estériles
  • Gasas estériles
  • Agujas estériles
  • Povidona yodada, o antiséptico de clorhexidina al 0,05%
  • Paño estéril
  • Jeringas de 5, 10 y de 20cc
  • Suero salino fisiológico
  • Aguja tipo Gripper o Hubber:
    • 20G para administración de sustancias viscosas
    • 22G para sustancias más fluidas
    • Valorar la longitud de la aguja en dependencia de la edad del niño y del grosor de la capa subcutánea del niño
  • Llave de 3 vías
  • Fibrilín® 5cc (heparina sódica 20UI/ml) o solución heparinizada: jeringa de 10cc con dilución de 9cc de SSF + 1cc de Heparina Sódica al 1%.
  • Apósito estéril de gasa o semipermeable.
  • Jeringa de 20 cc con 20 cc de SSF.

TÉCNICA DE PUNCIÓN DEL RESERVORIO (3)

Procedimiento:

  • Información al paciente del procedimiento y solicitar su colaboración.
  • Colocar al paciente en decúbito supino con la cabeza girada hacia el lado contrario dónde tiene implantado el reservorio.
  • Valorar el aspecto de la piel que cubre la cámara subcutánea. En caso de detectar alguna anomalía, se debe cuestionar su utilización.
  • Lavado de manos antes y después de la realización de la técnica.
  • Creación del campo estéril y colocar todo el material necesario.
  • Colocar guantes estériles.
  • Cargar 10cc de Suero Fisiológico en la jeringa de 10cc y purgar el sistema de aguja, alargadera y clampar.
  • Desinfectar la zona con povidona yodada o solución de clorhexidina al 0,05% con movimientos circulares desde el centro hacia la periferia. Dejar secar por completo.
  • Localizar el dispositivo por palpación e inmovilizar con los dedos de la mano no dominante, no estirando la piel.
  • Insertar la aguja perpendicularmente a la membrana del reservorio buscando el centro de la cámara y evitando puntos de inyecciones anteriores, haciéndola avanzar firmemente hasta encontrar el tope metálico.
  • Desclampar el sistema.
  • Para comprobar que se ha colocado adecuadamente, aspirar con una jeringa para ver si refluye, si es así el acceso está listo para comenzar la infusión y/o realizar extracción de sangre. Si no refluye introducir 2cc de SSF y aspirar nuevamente.
  • Sujetar el sistema mediante una gasa estéril doblada impregnada en antiséptico entre las alas o el cuerpo de la aguja y la piel y fijarla bien

con apósito estéril de gasa o semipermeable transparente.

OBTENCIÓN DE MUESTRAS (4)

Si no se está perfundiendo:

  • Extraer un volumen de entre 3 y 5 cc y desechar. En el caso de que se precise una muestra para análisis de coagulación, se deberán y desechar 10 cc de sangre.
  • Extraer la sangre necesaria con jeringas de calibre pequeño, 5 cc, ya que producen una menor presión negativa que podría colapsar el catéter.
  • Lavar con al menos 10cc de SSF.
  • Sellar el catéter.
  • Colocar tapón estéril ó retirar la aguja.

Si se está perfundiendo:

  • Parar la infusión, conectar la jeringa y lavar la vía con al menos 5 a 10 cc de SSF.
  • Desechar la primera muestra de sangre (5cc).
  • Extraer la sangre necesaria.
  • Lavar con 10cc de SSF.
  • Continuar la infusión.

TÉCNICA DE HEPARINIZACIÓN (5)

La heparinización del reservorio tiene como objetivo que este dispositivo se mantenga limpio y funcional el mayor tiempo posible. Este procedimiento se realiza siempre después de la utilización del reservorio por cualquier motivo y si después no se va a seguir utilizando.

Procedimiento:

  • Preparación de material necesario.
  • Lavado higiénico de manos.
  • Cerrar el sistema de suero.
  • Colocación de guantes estériles.
  • Administrar 3cc de la solución heparinizada .
  • Lavar con 20 cc de SSF, para arrastrar posibles restos de fibrina.
  • Administrar otros 3cc de la solución heparinizada, haciendo presión positiva para evitar el reflujo de sangre al sistema, y por último clampar.

CUIDADOS Y MANTENIMIENTO (6-8)

  • Al ser un acceso central es importante recordar las medidas de asepsia y antisepsia y, por tanto, no dejar nunca la aguja pinchada sin que se esté taponando el sistema o conectando a un sistema de suero para prevenir un embolismo aéreo inadvertido.
  • No se debe manipular la aguja una vez insertada en la membrana, ya que la membrana podría ser dañada.
  • Si la administración se realice sin dificultad y no se obtiene un reflujo de sangre, el sistema puede estar perforado y puede generar problemas. Por lo que, se debe de consultar al médico para tomar una decisión.
  • Utilización de bombas de perfusión continua para perfusiones y administración de medicamentos intravenosos, con el objetivo de asegurar una continuidad en la administración de fluidos.
  • No dejar el sistema sin perfundir durante mucho tiempo, ya que esto puede producir la coagulación del catéter y su obstrucción. Si va a estar sin perfundir más de 5 minutos es necesario heparinizar.
  • Nunca inyectar líquidos a través del reservorio con jeringas menores de 10cc, ya que la silicona de la cámara se puede fisurar y dar lugar a extravasación de la medicación.
  • La presión que se debe ejercer con la manipulación de las jeringas debe ser suave.
  • La aguja se cambiará cada 7 días cuando se utilice para infusiones continuas, o cuando el catéter se está utilizando para medicación diaria intermitente.
  • Los sistemas de infusión convencionales, llaves de 3 pasos y alargaderas se cambian cada 72 horas, a no ser que haya sospecha o certeza de bacteriemia.
  • Los equipos utilizados para transfusiones sanguíneas, soluciones lipídicas y/o nutrición parenteral total se cambiarán cada 24h.
  • Cambio de apósitos semanalmente o siempre que sea necesario (sucio, mojado o despegado). Utilizar apósitos estériles de gasa o semipermeables transparentes para cubrir la zona de inserción.
  • Cuando el paciente sea dado de alta, deberá ser citado cada mes para realizar una heparinización del reservorio y su sistema.

CAUSAS DE RETIRADA DEL RESERVORIO (6)

  • La retirada del catéter se realiza en quirófano bajo anestesia, y en las siguientes situaciones:
  • Complicaciones importantes.
  • Infección del sistema que no se puede resolver con tratamiento.
  • Fin de tratamiento.

BIBLIOGRAFÍA

  1. Ropero Perona I, García Tascón R. Manejo del reservorio cutáneo. Enfermería de Ciudad Real. Ciudad Real: Colegio de Enfermería de Ciudad Real; 2002. Disponible en: http://www.enfermeriadeciudadreal.com/manejo-del-reservorio-subcutaneo-83.htm.
  2. Carrero Caballero MC. Accesos vasculares. Implantación y cuidados enfermeros. Madrid: Difusión Avances de Enfermería (DAE); 2002.
  3. Quesada Ramos C. Reservorio venosos subcutáneos y demás catéteres de larga duración. Bizkaia; 2007. Disponible en: http://www.eccpn.aibarra.org/temario/seccion3/capitulo45/capitulo45.htm
  4. Dirección de Atención Primaria del Servicio Madrileño de Salud. Recomendaciones para la manipulación y el cuidado del reservorio subcutáneo en atención primaria. Madrid: Servicio Madrileño de Salud. 2006. Disponible en: https://issuu.com/formacionaxarquia/docs/cuidadosreservoriosubcutaneo2006
  5. Falcón Albero A, Fernández Rodrigo MT,Rodrigo Luna C, Monzón Fernández A. Sistemas implantables: reservorios cutáneos. Catéteres venosos centrales externos. Práctica de Enfermería. Anales de Ciencias de la Salud. 1998; 1: 17-32.
  6. García García ML, García Falagan P, Castro Urdiales P, Fernández Rodríguez C, Cano Pinto O, Cruz Causillas D de la, Valladares Martín P, Pérez Moreno R.M. Cuidados de Enfermería en pacientes con reservorio subcutáneo. Revista Enfermería Científica. 2002; 244-245: 63-66.
  7. García Domínguez MA. Cuidados y recomendaciones para la prevención de la infección relacionada con catéteres venosos centrales. Nursing. 2010; 28(9): 58-61.
  8. Suñol Mateo L, Valls Orejudo E. Cuidados y manipulación del reservorio subcutáneo.Enfermería Clínica. 1996; 6(6): 268-72.