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Deficiencia de hierro en el embarazo: implicaciones materno-fetales

Deficiencia de hierro en el embarazo: implicaciones materno-fetales

Autor principal: Gustavo Antonio Chacón Jaikel

Vol. XX; nº 07; 323

Iron deficiency in pregnancy: maternal-fetal implications

Fecha de recepción: 10 de marzo de 2025
Fecha de aceptación: 9 de abril de 2025

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XX. Número 07 Primera quincena de abril de 2025 – Página inicial: Vol. XX; nº 07; 323

Autores:

 

Gustavo Antonio Chacón Jaikel1, Geison Estiven Venegas Salazar2, Marco Chacón Alvarez3, Amanda Chaverri Solano4, Daniela Quirós Trejos5, Ericka Villarreal Morales6, Tatiana Durán Núñez7

 

  1. Investigador independiente, San José, Costa Rica. ORCID: https://orcid.org/0009-0008-8857-5533
  2. Investigador independiente, San José, Costa Rica. ORCID: https://orcid.org/0000-0001-7776-5122
  3. Investigador independiente, San José, Costa Rica. ORCID: https://orcid.org/0009-0005-6314-1489
  4. Investigadora independiente, San José, Costa Rica. ORCID: https://orcid.org/0009-0005-4349-3436
  5. Investigadora independiente, San José, Costa Rica. ORCID: https://orcid.org/0000-0001-6127-7634
  6. Investigadora independiente, San José, Costa Rica. ORCID: https://orcid.org/0009-0008-9253-1461
  7. Investigadora independiente, San José, Costa Rica. ORCID: https://orcid.org/0009-0002-7557-3383

 

Resumen

El hierro es un micronutriente esencial para diversos procesos biológicos en el cuerpo humano, y su deficiencia es la causa más común de anemia a nivel mundial, afectando a alrededor de 1 billón de personas a nivel mundial. Durante el embarazo, los requerimientos de hierro aumentan significativamente debido a la expansión del volumen sanguíneo, las necesidades del feto y el desarrollo de la placenta. La deficiencia de hierro en las mujeres embarazadas está relacionada con varios riesgos maternos y fetales, incluyendo comorbilidades maternas, prematuridad, bajo peso al nacer y problemas en el desarrollo neurológico del feto. Además, las complicaciones como la depresión, la fatiga y los trastornos cardiovasculares en las madres, así como las alteraciones cerebrales en los bebés, están vinculadas a niveles insuficientes de hierro. La suplementación con hierro es fundamental para prevenir la deficiencia, y su recomendación es casi universal, aunque la vía de administración óptima sigue siendo un tema de debate. Los suplementos orales, aunque eficaces, a menudo causan efectos secundarios gastrointestinales, lo que reduce la adherencia. En casos más graves o cuando el tratamiento oral es inefectivo, la administración intravenosa de hierro es una alternativa viable.

Palabras clave: hierro, embarazo, anemia, deficiencia de hierro

 

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses

La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).

El manuscrito es original y no contiene plagio.

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.

Han preservado las identidades de los pacientes.

Abstract

Iron is an essential micronutrient for various biological processes in the human body, and its deficiency is the most common cause of anemia worldwide, affecting approximately 1 billion people globally. During pregnancy, iron requirements significantly increase due to the expansion of blood volume, the needs of the fetus, and placenta development. Iron deficiency in pregnant women is associated with several maternal and fetal risks, including maternal comorbidities, prematurity, low birth weight, and issues in fetal neurological development. Additionally, complications such as depression, fatigue, and cardiovascular disorders in mothers, as well as brain abnormalities in babies, are linked to insufficient iron levels. Iron supplementation is crucial to prevent deficiency, and its recommendation is nearly universal, although the optimal route of administration remains a topic of debate. Oral supplements, although effective, often cause gastrointestinal side effects, reducing adherence. In more severe cases or when oral treatment is ineffective, intravenous iron administration is a viable alternative.

Keywords: iron, pregnancy, anemia, iron deficiency

Metodología

Esta revisión bibliográfica se realizó mediante una búsqueda sistemática en bases de datos como PubMed y Google académico, con el fin de recopilar artículos de investigación originales acerca de los impactos de la deficiencia de hierro en el embarazo y en el feto. Se utilizaron palabras claves de búsqueda, tales como “hierro”, “embarazo” y “anemia”. Se utilizaron criterios de inclusión y exclusión fundamentados en el nivel de complejidad, relevancia e importancia que el tema amerita, así como una delimitación temporal contenida entre los años 2020-2025. Se revisaron estudios en los idiomas español e inglés. En total se utilizaron 11 artículos para la elaboración de esta revisión bibliográfica.

Introducción

El hierro es un micronutriente esencial para una gran variedad de procesos biológicos que ocurren en el cuerpo humano, entre ellos: transporte y almacenamiento de oxígeno, producción de ATP, liberación de energía, síntesis de ADN, proliferación celular y funciones inmunes (1,2). La Organización Mundial de la Salud (OMS) define a la anemia como un conteo de hemoglobina menor a 11 g/dL (a modo de generalidad, debido a que puede variar según el grupo étnico, sexo y edad) (3). La anemia por deficiencia de hierro es la causa más común de anemia a nivel internacional y afecta aproximadamente a 1 billón de personas (4).

 

Durante el embarazo, ocurre un proceso fisiológico de expansión de volumen sanguíneo conforme el feto se desarrolla, lo cual resulta en un aumento dramático en los requerimientos de hierro (2). Se ha establecido que en países en vías de desarrollo, la anemia afecta a más de dos tercios de las mujeres embarazadas, y el 95% de los casos son causados ​​por deficiencia de hierro (3). Actualmente, dicha deficiencia de hierro se ha reconocido como un factor de riesgo para malos resultados perioperatorios y materno-fetales, tales como un aumento en las comorbilidades maternas, prematuridad y restricción del crecimiento intrauterino (2,4).

 

Debido a que se reconoce ampliamente la importancia de mantener niveles óptimos de hierro en las mujeres embarazadas, la suplementación con hierro actualmente se recomienda de forma casi universal.

Discusión

Generalidades del hierro

El hierro corporal total es de aproximadamente 3-4 g, de los cuales 1-2 mg se pierden diariamente y 1 mg adicional se pierde durante la menstruación cada mes (4). Bajo condiciones fisiológicas, todo el hierro que entra a la circulación es proveniente de la dieta y se absorbe por medio de las vellosidades de los enterocitos en el segmento proximal del intestino corto (2). Sin embargo, cabe destacar que la mayoría del hierro de la dieta se encuentra en forma férrica (Fe3+), por lo que debe ser reducida a su forma ferrosa (Fe2+) por medio de reductasas, como el citocromo B duodenal, previo a ser importada por el transportador de metales divalente 1 en la membrana apical de los enterocitos (2). Normalmente, la saturación de transferrina plasmática es de alrededor del 30%, lo que proporciona una capacidad amortiguadora ante una sobrecarga tóxica de hierro (2).

 

En ausencia de enfermedad, la homeostasis sistémica del hierro está controlada por la hormona peptídica hepcidina, que se sintetiza en el hígado (4). La hepcidina se une a la ferroportina, el único exportador de hierro de membrana conocido, y conduce a su degradación, lo que resulta en una disminución de la salida de hierro celular y una reducción de la concentración plasmática de hierro libre (2,4). Tres funciones principales de la hepcidina incluyen mantener reservas estables de hierro, proporcionar suficientes sustratos para la eritropoyesis y limitar la disponibilidad de hierro para los microorganismos (2). Los niveles de hepcidina aumentan en respuesta a la inflamación y a los altos niveles circulantes de hierro libre, y disminuyen en la deficiencia de hierro, la hipoxia y durante la pérdida de sangre (4).

 

Cambios fisiológicos en el embarazo

Durante el embarazo, la demanda de hierro aumenta debido a que el volumen sanguíneo y plasmático aumenta aproximadamente en un 50%, y cada gramo de hemoglobina que se sintetiza requiere un adicional de 3.4 mg de hierro elemental (5,6). Adicionalmente, el feto requiere hierro para sus necesidades metabólicas, su suministro de oxígeno y para la creación de una reserva endógena de hierro que se utilizará en los primeros seis meses de vida postnatal (6). Finalmente, el hierro es esencial para el desarrollo de la placenta.  Durante el embarazo, las necesidades maternas de hierro aumentan aún más, desde aproximadamente 1 mg/día en mujeres no embarazadas hasta casi 7 mg/día en el tercer trimestre del embarazo (7). En total, durante el transcurso del embarazo, se requiere aproximadamente 1 g de hierro adicional para mantener un embarazo saludable (6,7).

La concentración sérica de hepcidina, que está regulada por el nivel de hierro materno, es extremadamente baja durante el embarazo; los niveles de hepcidina aumentan en el primer trimestre en comparación con los estados sin embarazo, seguido de una disminución en el segundo y tercer trimestre (4,6). Debido a que la hepcidina es un regulador negativo de la absorción intestinal de hierro, un nivel bajo indica un alto requerimiento de hierro y este patrón puede facilitar una mayor absorción del hierro de la dieta y promover la liberación de hierro de las reservas (6).

 

Implicaciones

Estudios recientes realizados en poblaciones de China han demostrado que la deficiencia de hierro postnatal fue determinada en gran parte por el estado de hierro del recién nacido y, por lo tanto, era una función de la carga de hierro fetal (6).

 

Dentro de las principales complicaciones maternas reportadas, un estado de anemia materna se ha asociado a un aumento en la mortalidad, con estudios reportando hasta un 29% de aumento en mortalidad por cada 10 d/L-1 de disminución en la hemoglobina materna, así como un aumento en el riesgo de hemorragia postparto (4). Sorprendentemente, también existe un nexo con la anemia ferropénica y mayores niveles de depresión, fatiga y dificultad con la lactancia materna (4). Otras consecuencias de la anemia ferropénica en las madres incluyen pruebas de función tiroidea anormales, preeclampsia, eclampsia, depresión postparto, mala cicatrización y hasta falla cardíaca y muerte (5).

 

Dentro de los riesgos fetales, a consecuencia de un estado de anemia ferropénica materna, destacan el parto pretérmino, bajo peso al nacer, un aumento en la mortalidad perinatal y neonatal (4). Por otro lado, el riesgo inmediato fetal impresiona ser el desarrollo del sistema nervioso central, esto debido a que la evidencia proveniente de modelos animales y estudios observacionales en humanos ha demostrado que el hipocampo y el proceso de mielinización son particularmente vulnerables a la deficiencia de hierro (2). El hierro es necesario para la síntesis de neurotransmisores monoaminérgicos porque las hidroxilasas que los sintetizan (tirosina hidroxilasa y triptófano hidroxilasa) dependen del hierro para un funcionamiento enzimático óptimo (8). Las alteraciones en el metabolismo de las monoaminas son una explicación biológica para las anomalías en los comportamientos sociales y afectivos del niño con deficiencia de hierro (8). Además, el hierro es crucial para las desaturasas durante la síntesis de ácidos grasos y, por lo tanto, influye en la mielinización del cerebro (8).

 

Entre las complicaciones a nivel de sistema nervioso central, se han observado alteraciones en la estructura cerebral neonatal y memoria de reconocimiento comprometida (6). Además, la deficiencia de hierro durante el embarazo también podría estar asociada con depresión, ansiedad, autismo y esquizofrenia en la descendencia (2). Los bebés que nacen con evidencia de deficiencia de hierro en el útero, definida como ferritina en la sangre del cordón umbilical < 75 ng/ml-1, demuestran mala memoria, interacciones alteradas con los cuidadores y reflejos neurológicos anormales (4).

 

La deficiencia de hierro fetal también se asocia con una mayor predisposición a la deficiencia de hierro postnatal de aparición temprana; aproximadamente el 14% de los bebés nacidos de madres con deficiencia de hierro tienen una concentración de ferritina sérica <30 μg/l al nacer (5). Otros estudios han reportado que los bebés que recibieron una carga insuficiente de hierro cuando eran fetos tienen un nivel más bajo de hierro a los 9 meses de edad y, por lo tanto, un mayor riesgo de sufrir anemia por deficiencia de hierro durante la infancia y la niñez, lo que se asocia con una velocidad de procesamiento más lenta, una función motora más deficiente y una mayor disfunción social (6). Además, dichos pacientes tienen un mayor riesgo de sufrir trastornos neurológicos como el trastorno del espectro autista, el trastorno por déficit de atención y otras discapacidades intelectuales (5).

También se ha demostrado que la deficiencia de hierro afecta al sistema cardiovascular fetal, incluyendo una circulación reducida, un desarrollo cardiovascular más lento y cavidades cardíacas agrandadas (5). Además, los hijos nacidos de madres con deficiencia de hierro tienen un mayor riesgo de hipertensión, obesidad y cambios en el metabolismo de los lípidos (5).

A modo de conclusión, otros estudios han encontrado que un estado de hierro materno normal o superior durante el embarazo, en comparación con la deficiencia de hierro, estuvo asociado en su mayoría con beneficios para la salud infantil (46% de los estudios) o no mostró ninguna asociación significativa (48%) (9). Después de la infancia, los estudios se centraron principalmente en los resultados del neurodesarrollo, con 12 de 20 estudios que reportaron mejores resultados en los niños de madres con un estado de hierro más alto (incluyendo cognición, función motora, lenguaje, memoria y audición infantil) (9).

Suplementación

Debe identificarse a aquellas mujeres embarazadas en riesgo de desarrollar deficiencia de hierro durante el período prenatal, preferiblemente en la primera consulta, mediante una historia clínica detallada y un examen físico completo. Los factores de riesgo a considerar incluyen dietas vegetarianas o veganas, embarazo en adolescentes, anemia previa, gestación múltiple e intervalos cortos entre embarazos (< 1 año) (4). Estas mujeres podrían ser candidatas a una suplementación empírica de hierro y/o la medición de ferritina sérica en la primera consulta (4).

Una técnica de tamizaje para la anemia ferropénica es un hemograma completo y el valor del volumen corpuscular medio (VCM), lo que permite identificar la anemia microcítica. Sin embargo, los estudios de hierro, especialmente el nivel de ferritina, siguen siendo el marcador preferido en regiones del mundo donde las hemoglobinopatías son comunes y pueden estar asociadas con microcitosis (3). La deficiencia de hierro puede clasificarse como deficiencia severa de hierro cuando el nivel de ferritina es inferior a 30 g/L o como deficiencia leve-moderada de hierro si el nivel de ferritina está entre 100 g/L y 30 g/L (3).

Para reemplazar las demandas del embarazo sobre las reservas de hierro, la ingesta diaria recomendada de hierro ferroso durante el embarazo es de 27 mg y 10 mg durante la lactancia (5). Sin embargo, a pesar de que está claro que se recomienda la suplementación con hierro durante el embarazo, la ruta de administración óptima sigue siendo incierta. El sulfato ferroso es la formulación de hierro oral más recetada, ya que es económico, seguro y eficaz, sin embargo posee sintomatología gastrointestinal secundaria lo cual disminuye la adherencia al esquema de tratamiento (10). Históricamente se ha prescrito el hierro en formulación oral como primera línea de tratamiento en dosis de 100-200 mg de hierro elemental por día, debido a que estudios sugieren que la dosis realmente absorbida es mucho menor (11). No se ha demostrado que dosis más altas y más frecuentes mejoran la absorción de hierro, mientras que sí aumentan los efectos adversos, por lo que durante el embarazo se prefieren dosis más bajas de hierro y dosificaciones en días alternos (10).

 

Otra opción para el tratamiento de la deficiencia de hierro durante el embarazo es el hierro por vía intravenosa (IV), la cual se utiliza durante el segundo o tercer trimestre debido a ausencia de estudios que respalden su uso en el primer trimestre (10). Se prefieren formulaciones como hierro dextrano de bajo peso molecular, derisomaltosa férrica o carboximaltosa férrica que permiten una dosis de reposición completa en una sola visita, en comparación a aquellas que requieren múltiples infusiones como ferumoxitol o hierro sacarosa (10). Actualmente las indicaciones para iniciar el tratamiento con hierro intravenoso son pacientes con intolerancia al hierro oral o refractariedad al tratamiento oral por desórdenes gastrointestinales, las anemias severas (valores de hemoglobina < 7-8 g/dL) para la reposición rápida de hierro o el segundo y tercer trimestre de embarazo, que es donde se requiere de una reposición rápida de hierro (11).

Conclusiones

La deficiencia de hierro en el embarazo es un problema significativo que afecta tanto a las madres como a los fetos. Su impacto en la salud materna y fetal resalta la importancia de mantener un estado adecuado de hierro a lo largo del embarazo. A pesar de las recomendaciones universales de suplementación, la tolerancia al tratamiento sigue siendo un desafío, lo que subraya la necesidad de explorar alternativas como la administración intravenosa en ciertos casos. Los estudios sugieren que mantener niveles adecuados de hierro no solo mejora los resultados de salud en el embarazo, sino que también tiene efectos positivos a largo plazo en el neurodesarrollo infantil, como mejor memoria, interacción social y menor riesgo de trastornos neurológicos. Identificar a las mujeres en riesgo de deficiencia de hierro desde el inicio del embarazo es clave para implementar estrategias preventivas efectivas y garantizar un embarazo saludable.

Conflictos de interés

Los autores no reportan ningún conflicto de interés.

Referencias bibliográficas

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  3. Raut AK, Hiwale KM. Iron Deficiency Anemia in Pregnancy. Cureus. 8 septiembre 2022;14(9).
  4. Benson CS, Shah A, Stanworth SJ, Frise CJ, Spiby H, Lax SJ, et al. The effect of iron deficiency and anaemia on women’s health. Anaesthesia. 7 marzo 2021;76(S4):84–95.
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  8. Georgieff M. The importance of iron deficiency in pregnancy on fetal, neonatal, and infant neurodevelopmental outcomes. International journal of gynaecology and obstetrics. 1 agosto 2023;162(S2):83–8.
  9. Quezada-Pinedo HG, Cassel F, Duijts L, Muckenthaler MU, Gassmann M, Jaddoe VWV, et al. Maternal Iron Status in Pregnancy and Child Health Outcomes after Birth: A Systematic Review and Meta-Analysis. Nutrients. 28 junio 2021;13(7):2221.
  10. Lewkowitz AK, Tuuli MG. Identifying and treating iron deficiency anemia in pregnancy. Hematology. 8 diciembre 2023;2023(1):223–8.
  11. Cappellini MD, Santini V, Braxs C, Shander A. Iron metabolism and iron deficiency anemia in women. Fertility and Sterility. 6 septiembre 2022;118(4).