Delirio vs. Demencia: claves clínicas para el diagnóstico diferencial en el paciente hospitalizado
Autora principal: Joan Fishman Freer
Vol. XX; nº 13; 814
Delirium vs. Dementia: Clinical Keys to Differential Diagnosis in Hospitalized Patients
Fecha de recepción: 12 de junio de 2025
Fecha de aceptación: 9 de julio de 2025
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com, Volumen XX. Número 13 – Primera quincena de Julio de 2025 – Página inicial: Vol. XX; nº 13; 814
Autores:
Joan Fishman Freer. Médica Cirujana. Investigadora independiente. San José, Costa Rica. https://orcid.org/0009-0003-2711-274X
Alyssa Alens Chan. Médica Cirujana. Investigadora independiente. San José, Costa Rica. https://orcid.org/0009-0007-5760-4613
Yimmy Díaz González. Médico Cirujano. Investigador independiente. San José, Costa Rica. https://orcid.org/0009-0006-5653-0694
Daniela Alvarado Madriz. Médica Cirujana. Investigadora independiente. San José, Costa Rica. https://orcid.org/0009-0001-8974-684X
Hilary Alvarado Meza. Médica Cirujana. Investigadora independiente. San José, Costa Rica. https://orcid.org/0009-0009-6973-4444
Marcelo Barany Zúñiga. Médico Cirujano. Investigador independiente. San José, Costa Rica. https://orcid.org/0009-0003-3548-8376
Resumen
El delirio y la demencia son dos de las causas más frecuentes de alteración del estado mental en adultos mayores hospitalizados. Distinguir entre ambas condiciones representa un desafío clínico importante debido a la superposición de síntomas y a su posible coexistencia, lo cual puede llevar a errores diagnósticos con consecuencias pronósticas y terapéuticas significativas. Este artículo presenta una revisión bibliográfica centrada en las claves para el diagnóstico diferencial entre delirio y demencia en el contexto hospitalario, abordando los criterios diagnósticos del DSM-5, los factores de riesgo, la evaluación, así como las principales diferencias clínicas entre ambas entidades. Se discuten también las implicaciones de un diagnóstico preciso en el pronóstico funcional, la duración de la estancia hospitalaria y la toma de decisiones clínicas, así como los errores comunes en la práctica diaria y estrategias para prevenirlos. Se concluye que la correcta identificación del delirio, especialmente en sus formas hipoactivas o superpuesto a demencia, puede mejorar significativamente los desenlaces clínicos, y que el uso de herramientas estructuradas junto con una valoración integral del paciente debe formar parte de la práctica hospitalaria estándar.
Palabras clave
demencia, delirio, hospitalización, trastornos neurocognitivos, diagnóstico, médicos
Abstract
Delirium and dementia are two of the most common causes of altered mental status in hospitalized older adults. Distinguishing between these two conditions represents a significant clinical challenge due to overlapping symptoms and their potential coexistence, which can lead to diagnostic errors with significant prognostic and therapeutic consequences. This article presents a literature review focused on the keys to differential diagnosis between delirium and dementia in the hospital setting, addressing DSM-5 diagnostic criteria, risk factors, assessment, and the main clinical differences between the two entities. The implications of an accurate diagnosis for functional outcomes, length of hospital stay, and clinical decision-making are also discussed, as well as common errors in daily practice and strategies to prevent them. It is concluded that correct identification of delirium, especially in its hypoactive forms or those superimposed on dementia, can significantly improve clinical outcomes, and that the use of structured tools in conjunction with a comprehensive patient assessment should be part of standard hospital practice.
Keywords
dementia, delirium, hospitalization, neurocognitive disorders, diagnosis, doctors
1. Introducción
El delirio y la demencia son causas frecuentes de alteración del estado mental en adultos mayores hospitalizados. Diferenciarlas puede resultar complejo debido a la superposición de síntomas y a su frecuente coexistencia. [1] En el entorno hospitalario, identificar estas condiciones, o reconocer cuando hay un delirio superpuesto sobre demencia es crucial. Un diagnóstico erróneo puede conducir a estancias hospitalarias prolongadas, mayor deterioro cognitivo y funcional, incremento en los costos de atención, e incluso mayor mortalidad. [2]
A medida que la población mundial envejece, la carga global de demencia continúa en aumento. Esto exige que los profesionales de salud estén capacitados para evaluar de forma integral el deterioro cognitivo.[3]
Tanto el delirio como la demencia son diagnósticos predominantemente clínicos, con la historia clínica como pilar fundamental. Sin embargo, el delirio a menudo pasa desapercibido por su presentación fluctuante, su solapamiento con la demencia, la ausencia de una evaluación cognitiva estructurada, y la subestimación de su impacto clínico. [4]
Diversos estudios han demostrado que el delirio superpuesto a demencia se encuentra subdiagnosticado. Asimismo, solo el 21% del personal de enfermería reconoce el delirio hipoactivo, una de sus formas más frecuentes y sutiles. [1,2]
Esta revisión tiene como objetivo ofrecer una comparación clínica entre el delirio y la demencia en el paciente hospitalizado, destacando los criterios diagnósticos clave, las herramientas de evaluación disponibles y las estrategias prácticas basadas en evidencia reciente.
2. Definiciones y criterios diagnósticos
Las enfermedades neurocognitivas son un conjunto de trastornos en la cual el déficit clínico principal es la función cognitiva; y estas son adquiridas. [5] Las claves clínicas de estas patologías comienzan con los criterios diagnósticos.
2.1 Delirio
Según el Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, quinta edición (DSM-5), el delirio se define por los siguientes criterios diagnósticos: [5]
A. Una alteración de la atención (es decir, reducción de la capacidad para dirigir, enfocar, mantener y desviar la atención) y la consciencia (reducción de la orientación hacia el entorno).
B. La alteración se desarrolla en un corto período de tiempo (generalmente de horas a unos pocos días), representa un cambio con respecto a la atención y la consciencia iniciales y tiende a fluctuar en gravedad a lo largo del día.
C. Una alteración adicional de la cognición (p. ej., déficit de memoria, desorientación, lenguaje, capacidad visoespac ial o percepción).
D. Las alteraciones de los Criterios A y C no se explican mejor por otro trastorno neurocognitivo preexistente, establecido o en evolución, y no se presentan en el contexto de un nivel de activación gravemente reducido, como el coma.
E. Existe evidencia, a partir de la historia clínica, la exploración física o los hallazgos de laboratorio, de que la alteración es una consecuencia fisiológica directa de otra afección médica, intoxicación o abstinencia de sustancias, intoxicación o múltiples etiologías.
Es importante especificar el contexto etiológico, por ejemplo: [5]
– Delirio por intoxicación o abstinencia de sustancias
– Delirio inducido por medicamentos
– Delirio secundario a enfermedad médica
– Delirio por múltiples etiologías
También se clasifica según su duración: [5]
– Agudo: dura horas a días
– Persistente: se extiende por semanas o meses
De la misma manera, se puede clasificar según su patrón psicomotor: [5]
– Hiperactivo: el paciente tiene un nivel hiperactivo de actividad psicomotora que se acompaña de labilidad en el humor, agitación y/o se niega a cooperar.
– Hipoactivo: el paciente tiene un nivel hipoactivo de actividad y que puede ir acompañado de lentitud y letargo que se acerca al estupor.
– Mixto: cuando el delirio es mixto, la actividad psicomotora es normal aunque la atención y consciencia estén afectadas. El delirio mixto también puede incluir pacientes cuya actividad fluctúa rápidamente.
2.2. Demencia
La demencia, también conocida como trastorno neurocognitivo mayor, según la guía del DSM-5 se define con los siguientes criterios diagnósticos: [5]
Evidencia de deterioro cognitivo significativo en relación con un nivel previo de rendimiento en uno o más dominios cognitivos (atención compleja, función ejecutiva, aprendizaje y memoria, lenguaje, percepción-motora o cognición social) basada en:
1. Preocupación del individuo, de un informante experto o del clínico de que se haya producido un deterioro significativo de la función cognitiva; y
2. Deterioro sustancial del rendimiento cognitivo, preferiblemente documentado mediante pruebas neuropsicológicas estandarizadas o, en su ausencia, mediante otra evaluación clínica cuantificada.
Los déficits cognitivos interfieren con la independencia en las actividades de la vida diaria (es decir, como mínimo, requieren asistencia con actividades instrumentales complejas de la vida diaria, como pagar facturas o administrar sus medicamentos).
Los déficits cognitivos no se producen exclusivamente en el contexto de un delirio.
Los déficits cognitivos no se explican de mejor manera por otra enfermedad mental (ej. trastorno depresivo mayor, esquizofrenia)
Es importante especificar la etiología probable: [5]
– Enfermedad de Alzheimer
– Degeneración lobular frontotemporal
– Enfermedad vascular
– Enfermedad por cuerpos de Lewy
– Traumatismo craneoencefálico
– Consumo de sustancias/medicamentos
– Infección por VIH
– Enfermedad priónica
– Enfermedad de Parkinson
– Enfermedad de Huntington
– Etiologías múltiples u otras.
Asimismo se debe especificar si hay alteración del comportamiento como: síntomas psicóticos, cambios en estado de ánimo, agitación y apatía. [5]
La demencia también se clasifica por su severidad en leve, moderada y severa: [5]
– Leve: El paciente va a tener dificultad con actividad instrumentales de la vida diaria (trabajos en casa, manejo de dinero).
– Moderada: Se le dificulta las actividades básicas de la vida diaria como comer o vestirse.
– Severa: Es completamente dependiente.
3. Diferencias clínicas
Distinguir entre delirio y demencia puede resultar complejo debido a la superposición de síntomas y a su posible coexistencia en un mismo paciente. [1] Las diferencias clínicas clave, junto con los criterios diagnósticos, se resumen en la tabla nº1 al final del artículo.
Una de las diferencias más relevantes es el inicio del cuadro clínico. El delirio se presenta como un estado confusional agudo, de instauración rápida (horas a días), con un curso típicamente fluctuante. En contraste, la demencia se caracteriza por un curso crónico, de progresión lenta y sostenida. [1,5,6]
En cuanto a la consciencia y atención, el delirio se asocia con una alteración significativa de ambas, siendo la inatención uno de los hallazgos cardinales. En la demencia, la atención suele estar preservada en etapas iniciales y se deteriora gradualmente. [1,5,6]
El deterioro cognitivo también presenta diferencias. En el delirio, puede haber desorientación, pensamiento desorganizado y alteración de la memoria reciente e inmediata. En la demencia, el compromiso es más estructurado y afecta dominios específicos como la memoria remota, el lenguaje, las funciones ejecutivas y la cognición social. [1,5,6] En cuanto al lenguaje, el delirio puede manifestarse con discurso incoherente o desorganizado. En la demencia, suele haber dificultad para encontrar palabras o elaborar frases complejas. [6]
El ciclo sueño-vigilia también ayuda a diferenciar ambas entidades y es relevante ya que se puede ver afectado en la hospitalización. En el delirio, se encuentra frecuentemente alterado, con inversión o fragmentación severa del sueño. En la demencia, aunque el patrón también puede estar afectado, suele presentarse como un sueño fragmentado o alteración leve del ritmo circadiano. [6]
Finalmente, la etiología es un punto diferenciador esencial. El delirio suele ser consecuencia de factores agudos y reversibles como infecciones, desequilibrios metabólicos o efectos de medicamentos. La demencia, por el contrario, se origina en procesos neurodegenerativos progresivos, como la enfermedad de Alzheimer o la demencia vascular. [1,4,6,7]
4. Etiología y factores de riesgo
Comprender la etiología y los factores de riesgo asociados al delirio y la demencia es fundamental tanto para el diagnóstico diferencial como para la implementación de estrategias de manejo integral. Además, la identificación de factores modificables ofrece una oportunidad real para la prevención, especialmente en el entorno hospitalario.
El delirio es una condición de origen multifactorial. Entre sus causas más frecuentes se encuentran la polifarmacia, particularmente el uso de fármacos psicoactivos, así como infecciones, deshidratación, inmovilidad prolongada, malnutrición y el uso de catéteres vesicales. Estas condiciones son comunes en pacientes hospitalizados y pueden actuar como factores precipitantes. Por ello, su identificación y manejo temprano son esenciales no solo para tratar el cuadro agudo, sino también para evitar complicaciones. [5,6,7]
En cuanto a los factores predisponentes, los más relevantes incluyen la presencia de enfermedades neurológicas previas como la demencia, la enfermedad de Parkinson o los antecedentes de accidentes cerebrovasculares. La edad avanzada y el deterioro sensorial, como la hipoacusia o la disminución visual no corregida, también aumentan significativamente la vulnerabilidad al delirio. Un metaanálisis reciente mostró que la prevalencia del delirio superpuesto a demencia puede oscilar entre el 22 % y el 89 %, lo que refleja tanto la heterogeneidad en las poblaciones estudiadas como las limitaciones en su diagnóstico clínico. [2,7,8]
En contraste, la demencia tiene una etiología principalmente neurodegenerativa. Las causas más frecuentes incluyen la enfermedad de Alzheimer, la demencia con cuerpos de Lewy, la demencia frontotemporal y la asociada a la enfermedad de Parkinson. Sin embargo, existen múltiples factores de riesgo que se han asociado con un mayor riesgo de desarrollar demencia y que son, en muchos casos, modificables. Entre ellos se destacan la hipertensión arterial, el tabaquismo, la obesidad, la depresión, la inactividad física y el consumo excesivo de alcohol. [5,9] El abordaje preventivo, centrado en la modificación de estos factores a lo largo de la vida adulta, puede contribuir significativamente a la reducción de la carga global de demencia. [9]
En conjunto, reconocer las causas agudas y reversibles del delirio frente a la progresión lenta e irreversible de la demencia permite no solo un diagnóstico más certero, sino también una mejor planificación terapéutica, pronóstica y ética en el contexto hospitalario. [4]
5. Estrategia diagnóstica
Además de conocer los criterios del DSM-5, es indispensable aplicar una estrategia diagnóstica estructurada, apoyada en herramientas clínicas validadas, historia funcional y examen físico detallado.
5.1 Delirio
El diagnóstico del delirio se basa en dos pilares fundamentales: el reconocimiento temprano del cuadro clínico y la identificación de su causa subyacente. Dado que su presentación suele ser aguda y fluctuante, cualquier cambio súbito en el estado mental de un paciente hospitalizado debe considerarse relevante y no atribuirse automáticamente a fatiga, ansiedad o insomnio. [7]
La historia clínica orientada debe incluir el estado cognitivo previo del paciente, idealmente confirmado por familiares o cuidadores, así como antecedentes recientes de infecciones, enfermedades, fallo orgánica, medicamentos, alcoholismo, uso de drogas y depresión. [4,7]
El examen físico debe centrarse en los signos vitales, el estado de hidratación y nutrición, la evaluación de piel y mucosas, y la identificación de focos infecciosos. [7]
La exploración neurológica debe valorar el nivel de conciencia, la atención sostenida, la presencia de focalidad neurológica y signos motores. Si la evaluación clínica no revela una causa evidente, se deben considerar estudios complementarios como neuroimagen (TAC o RMN), punción lumbar (si hay fiebre o sospecha de infección del SNC) y electroencefalograma. [7]
Si existen dudas sobre el diagnóstico, pueden utilizarse pruebas breves junto a la cama, como el Mini-Mental State Examination (MMSE), o ejercicios simples como pedir al paciente que deletree palabras al revés o cuente regresivamente de siete en siete [4,7]. Para una confirmación diagnóstica, se recomienda emplear herramientas clínicas validadas como el Confusion Assessment Method (CAM), ampliamente utilizado para identificar delirio en pacientes hospitalizados. Una alternativa más rápida es el test 4AT, que puede aplicarse en menos de dos minutos y no requiere formación especializada [4,7,8].
Esta evaluación va a guiar los estudios adicionales que se realicen. Las afecciones observadas con mayor frecuencia en estudios prospectivos sobre este trastorno incluyen: alteraciones hidroelectrolíticas, infecciones, toxicidad por fármacos o alcohol, abstinencia alcohólica, abstinencia de barbitúricos, benzodiazepinas e inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, trastornos metabólicos, estados de baja perfusión y estados posoperatorios. Asimismo, se debe revisar los medicamentos del paciente, ya que la toxicidad por medicamentos conforma aproximadamente 30 porciento de los casos de delirio. [7]
5.2 Demencia
La evaluación diagnóstica de la demencia requiere una aproximación clínica integral. El proceso comienza con una historia detallada que explore el deterioro progresivo de funciones cognitivas, como la memoria, el lenguaje, el juicio o la funcionalidad cotidiana. Es fundamental contar con el testimonio de un familiar cercano o cuidador, que permita establecer una línea basal clara y detectar cambios sutiles en el comportamiento o en las habilidades diarias. [3]
Durante la anamnesis, también deben explorarse antecedentes médicos, psiquiátricos y sociales, así como el uso crónico de medicamentos que puedan interferir con la cognición (analgesicos, anticolinérgicos, psicotrópicos). El examen físico completo, incluyendo una evaluación neurológica cuidadosa, permite identificar signos como déficits focales que sugieran una etiología vascular, o alteraciones motoras que orienten hacia una demencia por cuerpos de Lewy o enfermedad de Parkinson. [3,6]
Las pruebas cognitivas estandarizadas permiten cuantificar el deterioro. El Mini-Mental State Examination (MMSE) es útil para seguimiento, mientras que el Montreal Cognitive Assessment (MoCA) tiene mayor sensibilidad para detectar deterioro cognitivo leve. En contextos de tiempo limitado, se pueden emplear pruebas breves como el test del reloj o la fluidez verbal categorial. [3, 10]
Según las recomendaciones de la American Academy of Neurology (AAN), la evaluación inicial debe incluir estudios de laboratorio básicos (vitamina B12, TSH, hemograma, función renal y hepática) y pruebas adicionales según sospecha clínica (VDRL, VIH). También se sugiere realizar una tomografía computarizada o resonancia magnética cerebral como rutina en la evaluación inicial de la demencia. [3]
6. Implicaciones clínicas del diagnóstico preciso
El diagnóstico diferencial entre delirio y demencia es fundamental por tres razones principales: su alta prevalencia en el ámbito hospitalario, las diferencias pronósticas claves, y las variaciones en el manejo terapéutico inmediato.
6.1 Prevalencia y coexistencia, pronóstico y manejo
El delirio afecta aproximadamente al 30 % de los pacientes adultos mayores durante su hospitalización.[7] Por otro lado, estudios longitudinales han demostrado que los individuos con demencia presentan tasas de hospitalización significativamente más altas en comparación con aquellos sin demencia.[11]
Es importante destacar la existencia del delirio superpuesto a demencia, una condición presente en más de la mitad de los pacientes hospitalizados con demencia, que complica el diagnóstico. Cuando no se reconoce esta coexistencia, aumenta el riesgo de complicaciones como estancias hospitalarias prolongadas, deterioro cognitivo y funcional más severo, y mayor mortalidad en comparación con pacientes con demencia aislada.[2, 12]
Además, el delirio puede pasar desapercibido en un 60-70 % de los pacientes mayores, especialmente en sus formas hipoactivas y en casos de delirio superpuesto a demencia, que son los más comúnmente sub diagnosticados. [2,12]
Reconocer estas patologías tiene implicancias pronósticas importantes. El delirio es prevenible en aproximadamente un 30 % de los casos mediante intervenciones adecuadas. [1] Su curso suele ser agudo y potencialmente reversible si se identifica y trata oportunamente la causa subyacente. En contraste, la demencia presenta un curso progresivo e irreversible, que requiere una planificación de manejo a largo plazo. [1,4]
El abordaje terapéutico difiere significativamente entre ambas entidades. En el delirio, el objetivo principal es identificar y tratar las causas precipitantes, además de minimizar los factores de riesgo modificables. Por el contrario, el manejo de la demencia es mayormente de soporte y farmacológico, adaptado a la etiología específica; por ejemplo, en la enfermedad de Alzheimer se utilizan inhibidores de colinesterasa y memantina. [1]
6.2 Errores clínicos y como prevenirlos
El diagnóstico clínico diferencial entre delirio y demencia representa un desafío frecuente en la práctica médica, con un alto riesgo de errores diagnósticos. Para mejorar la precisión, es fundamental realizar una historia clínica exhaustiva que permita identificar el patrón temporal del deterioro cognitivo, diferenciando entre un inicio agudo, característico del delirio, y un inicio gradual, más común en la demencia. [1,3,7]
Asimismo, el uso de herramientas clínicas validadas, como el Confusion Assessment Method (CAM) para la detección de delirio y el Montreal Cognitive Assessment (MoCA) para la evaluación del deterioro cognitivo, resulta imprescindible. Es importante destacar que tanto el delirio superpuesto a demencia como el delirio hiperactivo suelen estar subdiagnosticados, lo que demanda un alto índice de sospecha clínica para su adecuada identificación. [2,8,9,12]
7. Conclusiones
El delirio y la demencia constituyen dos causas frecuentes de deterioro cognitivo en adultos mayores, cuya relación es compleja, distintiva e interconectada. El delirio se define como un estado confusional agudo, caracterizado por alteraciones en la atención, disfunción cognitiva y fluctuaciones en el nivel de consciencia, mientras que la demencia corresponde a una pérdida insidiosa, crónica y progresiva de las capacidades cognitivas previamente adquiridas. [5,13] Reconocer estas diferencias clínicas mediante una evaluación detallada es fundamental para lograr un diagnóstico preciso, lo que contribuye a reducir complicaciones y mejorar el manejo de los pacientes hospitalizados. [7,11]
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Anexos
| Característica | Delirio | Demencia |
|---|---|---|
| Inicio | Agudo (horas a días) | Insidioso y progresivo (meses a años) |
| Curso | Fluctuante, con variaciones durante el día | Estable o progresivo, sin fluctuaciones marcadas |
| Nivel de consciencia | Alterado (hiperactivo, hipoactivo o mixto) | Normal hasta etapas avanzadas |
| Atención | Gravemente afectada desde el inicio | Preservada en etapas tempranas, afectada en fases avanzadas |
| Memoria | Afectación de memoria reciente e inmediata | Afectación de memoria reciente y remota |
| Lenguaje | Discurso incoherente, desorganizado o ininteligible | Dificultades en encontrar palabras, lenguaje preservado en etapas iniciales |
| Percepción | Frecuentes alucinaciones visuales o ilusiones | Menos frecuente; puede haber en demencia con cuerpos de Lewy |
| Ciclo sueño-vigilia | Marcadamente alterado | Fragmentado, especialmente en etapas avanzadas |
| Curso de la enfermedad | Reversible si se trata la causa subyacente | Irreversible, progresiva |
| Causas comunes | Infecciones, fármacos, desequilibrios metabólicos, abstinencia, polifarmacia | Procesos neurodegenerativos (Alzheimer, vascular, cuerpos de Lewy, etc.) |
| Factores precipitantes | Agudos y multifactoriales (hospitalización, deshidratación, dolor, etc.) | No precipitantes agudos; curso lento |
| Exploración neurológica | Alteraciones del nivel de conciencia y atención | Déficits cognitivos focales o difusos según la etiología |
| Manejo | Identificación y corrección de causas subyacentes | Manejo sintomático, soporte cognitivo y farmacológico según etiología |
Declaración de buenas prácticas:
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.