Hipocalcemia.  A propósito de un caso

Hipocalcemia.  A propósito de un caso

Resumen: La hipocalcemia puede presentarse desde una clínica poco manifiesta hasta llegar a poner en compromiso la vida del paciente (fallo cardíaco refractario, laringoespasmo intenso), esto depende de su velocidad de instauración. Por lo cual se trata de una emergencia médica, y se debe instaurar el tratamiento lo antes posible.  Este caso clínico describe la pauta de actuación ante un paciente con un hipocalcemia, describiendo el algoritmo diagnóstico para descubrir su causa, así como el tratamiento que se debe instaurar.

Autores

1. Raquel Sanjuán Domingo. Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria.
2. María del Mar Yagüe Sebastián. Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria.
3. Silvia Castán Ruiz. Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria.
4. Cristina Roig Salgado. Médico Especialista en Radiodiagnóstico.
5. María Luz Rodríguez Sanz. Médico Especialista en Pediatría.
6. María Victoria Villaverde Royo. Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria.

Persona de contacto: Raquel Sanjuán Domingo

Palabras clave:   Hipocalcemia, Vitamina D, Pérdida de peso, Neoplasia.

Introducción

Los niveles de calcio en sangre deben mantenerse en un rango muy estrecho de  8,5 – 10,5 mg/dl (2,12 – 2.62 mmol/l). Las dos hormonas reguladoras del calcio en el ser humano son la paratohormona (PTH) y la 1,25 dihidroxivitamina D (calcitriol) mediante su actuación en riñones, intestino y hueso (1,2) También contribuyen a los mecanismos reguladores el calcio iónico propiamente dicho y el fósforo (2).

La hipocalcemia puede presentarse desde una clínica poco manifiesta hasta llegar a poner en compromiso la vida del paciente (fallo cardíaco refractario, laringoespasmo intenso) (1) .Esto dependerá de  la velocidad de instauración de la misma, si es de forma aguda podemos encontrar como principal manifestación la tetania leve (parestesias periorales o en manos y pies, calambres) o severas (laringoespasmos, espasmo carpopedal o  convulsiones). No se debe olvidar que algunos pacientes con hipocalcemias graves pueden no tener síntomas neuromusculares.  A nivel cardiovascular la hipotensión puede llegar a producir un fallo cardíaco y la prolongación del QT puede desencadenar la presencia de arritmias malignas  (3).

Caso clínico

Presentamos el caso de un varón de 56 años, sin alergias medicamentosas conocidas. Antecedentes médicos de pancreatitis necrohemorrágica hace 9 años con complicación de embolia retiniana bilateral y diabetes mellitus insulinodependiente secundaria a dicha pancreatitis que cronificó. En tratamiento habitual con Insulina.

Fumador de 40 cigarrillos día desde hace 40 años y hábito enólico crónico, moderado en la actualidad aunque intenso en su juventud.

El paciente acudió a su Médico de Atención Primaria refiriendo desde hace 7 meses pérdida de fuerza de localización proximal en extremidades superiores e inferiores, asociada a pérdida de  peso de 3 kilogramos en aproximadamente y astenia, sin otra sintomatología. Se le realizó  una analítica objetivando un calcio de 5,63 mg/dl, por lo cual el paciente fue remitido desde Atención Primaria a Urgencias de nuestro hospital para valoración.

A su llegada a urgencias el  paciente se encontraba clínica y hemodinámicamente estable, caquéctico;  siendo la exploración sin hallazgos. Se solicitó analítica donde destacaba glucemia 155 mg/dl, y calcio iónico 0.76 mmol/L, siendo el resto de los parámetros normales, así como el ECG y la radiografía de tórax.

Ante los hallazgos de hipocalcemia y síndrome constitucional se decidió su ingreso hospitalario para continuar el estudio. Se instauró tratamiento con calcio intravenoso y posteriormente suplementos de calcio y vitamina D por vía oral.

Durante el ingreso se realizó una analítica donde destacaba un calcio de 5.91 y un calcio iónico de 0.68 mmol/L, con un fosfato y función renal dentro de parámetros normales, la albumina y el magnesio se encontraban discretamente por debajo de parámetros normales, albúmina de 3,4 g/dl (3.8-5 g/dl)  y un magnesio de 1,29 (1.5-2.3 mg/dl). Entre las pruebas realizadas destacaba un calcio en orina de 24 horas de 27,5 ml/hora y una PTH de 704  (valores normales de  10 a 55 picogramos por mililitro (pg/mL)),  con unas hormonas tiroideas dentro de la normalidad.  Ante la elevación de PTH se solicitó una determinación de vitamina D, estando dentro de parámetros normales (valores normales de Vitamina D 20-60 ng/ml).

Dentro del estudio se le realizó un TAC toracoabdominal (Figura 1 y Figura 2) objetivando una neoplasia de pulmón izquierdo (T2N0MO)  y pancreatitis crónica.  Ante estos hallazgos se trasladó al paciente al Servicio de Neumología para continuar el estudio de la masa pulmonar encontrada en el TAC.

Allí le realizaron un PET-TAC donde se objetivó una masa en lóbulo superior izquierdo con SUV máximo de 3,5, no existiendo signos de enfermedad ganglionar locorregional ni lesiones que sugiriesen la existencia de metástasis, un estudio de función pulmonar donde se observó un patrón obstructivo (FEV1/FVC= 58%, FEV1= 1,53 (49%), FVC= 2,65 (63%), con prueba broncodilatadora negativa y un descenso de DLCO (2,40, 28,6%). Se le realizaron marcadores tumorales donde se objetivó un CEA de 14,11.

En la fibrobroncoscopia realizada durante su ingreso se observaron signos de broncopatía crónica y escasas secreciones blanquecinas, obteniendo baciloscopia que resultó el cultivo de Lowenstein positivo  , por lo que se planteó que la masa pulmonar pudiese ser un tuberculoma, iniciándose tratamiento tuberculostático con rifampicina e isoniazida  durante 9 meses y etambutol durante 2 meses. Siendo la evolución satisfactoria se decidió alta con posteriores controles por parte de Neumología y Endocrinología.

Con estas pruebas diagnósticas y una vez normalizados los niveles de calcio con el tratamiento aplicado se consideró la hipocalcemia secundaria a una esteatorrea por insuficiencia pancreática crónica.

Discusión

Ante una hipocalcemia, lo primero que debemos realizar es confirmar la misma con una segunda determinación sanguínea y la obtención de calcio ionizado. Una vez confirmada,  debemos plantearnos el diagnóstico etiológico entre las distintas entidades que pueden producir una hipocalcemia (4):

• La primera entidad etiológica a descartar es la existencia de iatrogenia medicamentosa, pueden producir hipocalcemia los quelantes del hierro, bifosfonatos, cinacalcet, algunas quimioterapias (cisplatino, 5-fluorouracilo asociado a leucovorina la causan en el 65% de los casos), foscarnet,..
• Se debe medir la concentración sanguínea de magnesio y de creatinina, las cuáles nos permiten excluir dos situaciones clínicas que con frecuencia son causantes de hipocalcemia, la hipomagnesemia y la  insuficiencia renal.

Se considera hipomagnesemia si la concentración de magnesio es inferior a 1,2 mg/dl, dicho déficit puede desarrollarse por trastornos malabsortivos, alcoholismo crónico y algunos fármacos (cisplatino),… También la existencia de una hipermagnesemia severa podría justificar la presencia de una hipocalcemia (2).

• El siguiente paso consistiría en descartar una alteración de la PTH.

Tanto el hipo como el pseudohipoparatiroidismo desarrollan una hipofosfatemia asociada.

Con una correcta anamnesis podemos descartar: la existencia de cirugía previa de glándula tiroides y/o paratiroides, que es la causa más frecuente de hipocalcemia (1). Por orden de frecuencia otras causas que podrían producir hipocalcemia secundaria a hipoparatiroidismo serían (2): autoinmune, irradiaciones previas, enfermedades infiltrativas (hemocromatosis, enfermedad de Wilson, granulomas, cáncer metastático…) y desarrollo anormal de la glándula por causas genéticas.

El hiperparatiroidismo con hipocalcemia crónica se produce cuando existe una disfunción de la acción de la glándula paratiroides. La etiología más frecuente de esta entidad clínica es el déficit de vitamina D.

En situaciones en las que la concentración de PTH no se encuentra disminuida se debe estudiar la existencia de probable déficit de vitamina D. En caso de déficit de vitamina D suele presentar hipocalcemia ligera o moderada y más acentuada hipofosfatemia (3). El déficit de vitamina D puede ser debido a una incorrecta utilización o malabsorción de la misma por escasa exposición a rayos ultravioletas, disminución de procesos de hidroxilación necesarios para su conversión en vitamina D absorbible en el hígado y/o el riñón, aumento metabolitos inactivos,…

El hiperparatiroidismo también se produciría en aquellas situaciones en que el calcio iónico se encuentra en depósitos extravasculares (2): hiperfosfatemia, metástasis osteoblásticas (con mayor frecuencia de pulmón o próstata), pancreatitis aguda (la hipocalcemia es de la deficiencia de micronutrientes más frecuente en dicha entidad) (5), septicemia o enfermos críticos (80 – 90% de los casos cursa con hipocalcemia), cirugía (especialmente en las que han recibido gran cantidad de transfusiones).

El primer paso en el diagnóstico de la hipocalcemia es la medición de la concentración de albúmina (6) . El calcio en el suero está enlazado a las proteínas, especialmente a la albúmina.  Por lo tanto, en pacientes con niveles de albumina baja o alta puede no estar reflejado la verdadera concentración de calcio.

Si el diagnóstico de hipocalcemia está en duda, ya sea porque los síntomas del paciente  son atípicos o la concentración de calcio es  ligeramente baja; el  calcio ionizado debe medirse.

Además, es importante verificar que es una verdadera disminución en la concentración de calcio del suero. Si está disponible, deben revisarse analíticas anteriores (7) donde existan determinaciones de calcio.

Respecto a las determinaciones analíticas que debemos solicitar para llegar a la etiología de la hipocalcemia la determinación de la PTH es el más valioso y debe ser solicitado en todos los pacientes con hipocalcemia.  Otros determinaciones que debemos solicitar son: magnesio, creatinina, fosfato, vitamina D y sus metabolitos, fosfatasa alcalina, amilasa… Estas determinaciones se deben solicitar en función de la anamnesis que hayamos obtenido.

Dependiendo de la clínica y de la gravedad de la hipocalcemia se podrá optar por un tratamiento u otro (8), existiendo los que se exponen a continuación:

• El Calcio intravenoso está indicado cuando la clínica es muy aguda, o cuando el descenso del calcio es rápido (por ej. Tras una resección de paratiroides); también está indicado cuando la hipocalcemia es asintomática en determinadas situaciones, por ejemplo : disminución aguda por debajo de 7,5 de calcio sérico que pueden desarrollar complicaciones graves si no se les trata y en pacientes con grados más leves de hipocalcemia o hipocalcemia crónica (debido al  hipoparatiroidismo) que no pueden tomar o absorber suplementos orales, como puede ocurrir después de procedimientos quirúrgicos complejos que requieren una recuperación prolongada.

El Calcio intravenoso no está indicado  como terapia inicial para hipocalcemia asintomática en pacientes con deterioro de la función renal en quienes la corrección de hiperpotasemia suele ser el primer objetivo.

El calcio intravenoso (1 o 2 gramos de gluconato cálcico, que equivale a 90 o 180 gr de calcio elemental, diluidos en 50 ml de dextrosa) pueden ser perfundidos en unos 10-20 minutos. No debe ser perfundido rápidamente por el peligro de arritmias cardíacas.

Normalmente después deberemos mantener una perfusión de calcio hasta que el paciente pueda ingerir por vía oral los suplementos. La velocidad de la perfusión será a  0,5-1,5 mg/kg/hora (alrededor de 1.000 mg/día de calcio). Puede utilizarse cloruro cálcico o gluconato cálcico, aunque suele preferirse este último porque el cloruro cálcico puede provocar necrosis tisular en caso de extravasación.

Si hay depleción de magnesio es probable que la pauta anterior no permita corregir la hipocalcemia. Por ello, ante una hipocalcemia que no responde a dicha pauta debe considerarse siempre la posibilidad de que exista una hipomagnesemia asociada y administrar magnesio por vía endovenosa (1-2 g de sulfato magnésico en 10 minutos seguidos de 5-10 g diluidos en 500 cc de suero salino en 6-8 horas; las ampollas de 1,5 g de sulfato de magnesio aportan 150 mg de magnesio elemento). La suplementación mantenida se obtiene administrando el magnesio por vía oral (alrededor de 500 mg de magnesio elemento al día.)

Si la hipocalcemia está en relación con una hiperfosfatemia aguda es esencial corregir los niveles séricos de fósforo. Estos casos suelen darse en pacientes con insuficiencia renal y requieren diálisis.

• El Calcio oral: es el tratamiento de elección en pacientes con grados más leves de hipocalcemia aguda (calcio sérico corregido entre 7,5-8 mg/dl, o calcio ionizado entre 3-3,3 mg/dl) o en la hipocalcemia crónico. Estos pacientes estarán asintomáticos o tendrán una clínica leve, por ejemplo parestesias en cavidad oral. Puede tratarse inicialmente con 1500 a 2000 mg de calcio elemental como carbonato de calcio o citrato de calcio de forma diaria, repartido en 2-3

Otros tratamientos que podemos valorar según la etiología son vitamina D y sus análogos, calcitriol…

Figura 1.

Figura 2.

Bibliografía

1. Fukumoto S, Noriyuki N, keiichi O et al. Causes and differencial diagnosis of hypocalcemia – Recomendations proposed by expert panel. Endocrine Journal. 2008; 55(5): 787 – 794.
2. Goltzman D, Rosen CJ, Mulder JE. Etiology of hypocalcemia in adults. Uptodate 2012. http://www.uptodate.com/contents/etiology -of-hypocalcemia-in-adults.
3. Goltzman MD, Rosen CJ, Mulder JE. Clinical manifestations of hypocalcemia. Uptodate 2012. http://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-of-hypocalcemia.
4. Olmos Martinez JM, Hernández Hernández JL. Protocolo diagnostico de la hipocalcemia. Medicine 2008; 10 (16): 1074 – 5.
5. Cooper MS, Gittoes NJL. Diagnosis and management of hypocalcaemia. BMJ 2008; 336: 1298 – 302.
6. Goltzman D, Rosen CJ, Mulder JE. Diagnostic approach to hypocalcemia. Uptodate 2012. Disponible en http://www.uptodate.com/contents/diagnostic-aproach-to-hypocalcemia.
7. Buitrago Ramirez F, Morales Gabardino JA, Carmona JA. ¿Cómo se investiga una hipocalcemia? FMC 2012; 19(8):485-8.
8. Goltzman D, Rosen CJ, Mulder JE. Treatment of hypocalcemia. Uptodate 2012. http://www.uptodate.com/contents/treatment-of-hypocalcemia.