Radiocirugía como tratamiento de pacientes oligometastásicos en cáncer de pulmón: a propósito de un caso
Las metástasis cerebrales son el tumor maligno cerebral más frecuente. Según estudios, de un 35 a un 65% de pacientes con Cáncer de Pulmón, desarrollarán metástasis cerebrales durante el curso de la enfermedad, siendo estas una importante causa de morbimortalidad.
Autores:
- Luis Sopeña Sanz: Facultativo Especialista de Área Oncología Radioterápica. Máster Internacional de Oncología Clínica. Máster en Radiocirugía y Radioterapia Estereotáxica. Máster en Oncología Intervencionista. Lugar de trabajo: HCU Lozano Blesa. (primer autor)
Dª Sandra Castillón Romeo, Graduada en Enfermería. Máster en Urgencias, Emergencias y Cooperación Internacional. Lugar de trabajo: HCU Lozano Blesa.
Resumen: Las metástasis cerebrales son el tumor maligno cerebral más frecuente. Según estudios, de un 35 a un 65% de pacientes con Cáncer de Pulmón, desarrollarán metástasis cerebrales durante el curso de la enfermedad, siendo estas una importante causa de morbimortalidad. En los últimos años, ha emergido el concepto de paciente oligometástasico, que se define como un estado de la enfermedad donde el número de metástasis es limitado tanto en número (<3-5 según diferentes autores) como en localización, siempre y cuando la enfermedad primaria esté controlada. En este contexto de paciente potencialmente curable, ha emergido la Radiocirugía (Stereotactic RadioSurgery, SRS) como tratamiento radical de las oligometástasis.
Palabras clave: Radiocirugía, SRS, Oligometástasis, Cáncer de Pulmón, Adenocarcinoma.
Keywords: Radiosurgery, SRS, Oligometastasis, Lung Cancer, Adenocarcinoma.
DESARROLLO DEL CASO
Introducción: Se presenta el caso de un varón de 59 años de edad. No alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha. Antecedentes familiares: Abuela fallecida por Cáncer de mama.
Antecedentes: adenocarcinoma de intestino delgado alto grado, T3N0 intervenido en diciembre de 2018 (compatible con metástasis de origen pulmonar). Fumador activo: IPA 40.
Historia oncológica: En enero de 2019, con clínica al diagnóstico de disartria, hemiparesia derecha y dismetría hace 10 días de evolución, se traslada a medicina interna de HCULB desde Calatayud para estudio de masa pulmonar y LOE cerebral.
Exploración Física: Tensión Arterial: 123/83, Frecuencia Cardiaca: 67 p.m., Temperatura: 35,90 ºC, Saturación de Oxigeno: 99 , Glucosa: 77. Paciente consciente y orientado, NH y NC. Eupneico en reposo. ACP: Rítmico a 70 lpm sin soplos audibles, normoventilación. Abdomen blando, no doloroso, sin masas palpables, peristaltismo conservado, cicatriz infraumbilical. EEII sin edemas. NRL: GSC 15. Lenguaje sin alteraciones. Pupilas isocóricas normorreactivas. MOEs normales sin diplopia ni nistagmus. PPCC normales. Dismetría ESD en prueba dedo nariz. Fuerza extremidades derechas conservada, fuerza ESD 4/5, EID 3/5. Barrée con pronación y caída. ROT bicipital, estilorradial y rotulianos presentes y simétricos. Babinsky flexor bilateral. Romberg negativo. Marcha inestable con arrastre parcial de EID. Signos meníngeos negativos.
Pruebas complementarias:
-Rx tórax: No objetivo lesiones pleuroparenquimatosas agudas.
-TC craneal con contraste: Se confirma la presencia de lesión subcortical parietal izquierda, de morfología irregular y 25 x 20 mm de diámetros máximos. Presenta hipodensidad central (probablemente necrótica) e hipercaptación periférica, asociando extensa área de edema vasogénico y desplazamiento de la línea media de aproximadamente 9 mm. No hay dilatación significativa del sistema ventricular. No se aprecian anomalías óseas significativas. Diagnóstico: Lesión focal parietal izquierda sospechosa de naturaleza metastásica, de hasta 25 mm de diámetro y desplazamiento de la línea media de hasta 9 mm.
-TC toracoabdominal: Cuello: no vemos adenopatías laterocervicales sospechosas. No se observan asimetrías, masas ni realces sospechosos laringofaríngeos. Marcado enfisema paraseptal y centroacinar de predominio en lóbulos superiores. Se observa una masa pulmonar de 3,1 cm y un nódulo pulmonar adyacente de 1 cm (nódulo satélite) en el segmento apical de lóbulo superior derecho. El nódulo de mayor tamaño presenta cavitación central. Ambos nódulos tienen márgenes espiculados y realce periférico. El nódulo de mayor tamaño contacta ampliamente con la pleura costal y parece infiltrar la musculatura intercostal ya que no se observa plano graso de separación con la misma. Existe contacto también con el tercer arco costal posterior derecho, aunque la cortical aparece íntegra por lo que no impresiona de infriltración. no se observan adenopatías axilares ni supraclaviculares. Ganglio hiliar derecho de 8 mm de eje corto del que no podemos descartar infiltración. En la ventana aortopulmonar se observan pequeños ganglios con centro graso conservado. No vemos nódulos sospechosos en otros lóbulos pulmonares ni en el pulmón contralateral. Radiológicamente el tumor correspondería con un estadio T3 N1. Hígado sin lesiones focales. Bazo, páncreas, adrenales y riñones sin alteraciones significativas. No vemos ganglios de tamaño significativo abdominales ni pélvicos. En esqueleto incluido no se observan lesiones sospechosas de metástasis. Diagnóstico: Masa pulmonar cavitada con nódulo satélite en segmento posterior del lóbulo superior derecho con probable infiltración de la pared costal y adenopatía hiliar ipsilateral.
-TAC (24/1/2019): Masa pulmonar cavitada con nódulo satélite en segmento posterior del lóbulo superior derecho con probable infiltración de la pared costal y adenopatía hiliar ipsilateral.
-TAC cerebral (29/1/2019): Se visualiza la lesión nodular en lóbulo parietal izquierdo de unos 2 cm con marcado edema perilesional, similar con respecto al estudio previo. Herniación subfalcial a la derecha de 6 mm, que ha disminuido discretamente con respecto al estudio previo donde era de unos 9 mm. Han disminuido también los incipientes signos de herniación transtentorial descendente en relación al estudio previo. No vemos signos de hemorragia aguda intra ni extraaxial
-Fibrobroncoscopia: Se procede a realizar fibrobroncoscopia en paciente con sedación superficial. Vía entrada nasal derecha. Cuerdas móviles, simétricas, sin evidenciar lesiones. Tráquea: Central, sin lesiones. Carina principal afilada de apariencia normal. ARBOL BRONQUIAL DERECHO: Secreciones blanquecinas escasas, mucosa de aspecto normal, bronquios permeables hasta los límites accesibles al broncoscopio. ARBOL BRONQUIAL IZQUIERDO: Secreciones blanquecinas escasas, mucosa de aspecto normal, bronquios permeables hasta los límites accesibles al broncoscopio.
-PET-TAC (4/2/19): masa pulmonar maligna en LSD con metástasis pulmonar única satélite. Metástasis parietal izda. Resto sin evidencia de enfermedad tumoral macroscópica activa.
-RMN cerebral: La exploración realizada pone de manifiesto la existencia de lesión ocupante de espacio temporal izquierda, de 20 milímetros de diámetro máximo, que tras la administración de contraste paramagnético presenta realce periférico, con zona hipointensa central tanto en T1 como en FLAIR e hiperintensidad central en secuencia T2, sugestiva de necrosis. Existe importante hiperintensidad en T2 y FLAIR a nivel perilesional, que se muestra hipointensa en T1, en relación con edema. No se evidencian otras áreas con realce anómalo del tálamo estación de contraste paramagnético a nivel encefálico. La espectroscopia ha resultado no diagnóstica debido a fallo en la retracción de la misma. Dados los antecedentes del paciente, la primera opción diagnóstica es que se trate de metástasis encefálica la única, sin poder descartar tumoración glial (imagen 1).
-Colaboración a radiología intervencionista: Se realiza biopsia de lesión pulmonar.
– Anatomía patológica: Adenocarcinoma, sin poder especificar el patrón, con extensa necrosis. – Inmunofenotipo: * TTF1(+) * EGFR (RT-PCR): pendiente. Se remitirá informe complementario (enviado al Hospital Miguel Servet). * ALK (D5F3): Negativo. * ROS1 (D4D6): Negativo. * PD-L1 (22C3): pendiente. Se remitirá informe complementario. Determinación inmunohistoquímica de la expresión de PD-L1 (clon 22C3): * Expresión: Elevada (65%). * Nº de células tumorales valorables: Adecuado (>100). * Controles positivo y negativo: Adecuados. EGFR (Cobas 4800): NO MUTADO.
Se presenta el caso en Comité de Tumores y se remite a RT para plantear SBRT de lesión cerebral única y posteriormente lobectomía.
El día 18-03-19 se administra SRS de dosis única de 18 Gy sobre el 99% del volumen blanco (Imagen 2), lesión temporal izquierda (Volumen: 6.1 cc). La dosis se ha administrado con una energía 6X FFF con técnica VMAT (Figura 1):
Mesa a 0º: de 0º a 179º sentido horario
Giro de Mesa a 320º: de 179º a 0º en sentido anti horario
Giro de Mesa a 270º: de 0 a 90º en sentido horario
OAR: Cerebro V12: 5.77 cc
La técnica transcurre sin incidencias y el paciente es dado de alta a su domicilio con terapia corticoidea.
Evolución: El 6/4/2019 ingresa en Oncología médica por hemiparesia derecha y disartria en contexto de descenso de corticoides tras la radiocirugía (Imagen 3), que se resuelve con la reintroducción de corticoterapia. Durante el ingreso se diagnóstica de TEP incidental en arteria pulmonar derecha y TVP poplítea derecha y se instaura tratamiento Anticoagulante a dosis terapéuticas.
Una vez resuelto el episodio anterior, el 2/5/2019 se interviene quirúrgicamente realizándose lobectomía derecha.
-Histología: Adenocarcinoma de pulmón sólido y acinar de 4,2cm, multifocal, con 4 nódulos identificados, pobremente diferenciado. Invasión de pleura parietal, linfovascular y STAS. Márgenes libres. Invasión linfovascular extensa. Adenopatías 4R, 10R y 11R, infiltradas por adenocarcinoma. Adenopatía 7 sin invasión neoplásica. Clasificación pTNM: pT3 pN2.
El 28/05/2019 acude a urgencias por cuadro de desorientación, aumento de cefalea y deterioro del estado general.
-TAC cerebral: Imagen pseudonodular hipodensa en región temporoparietal izquierda en relación con lesión ocupante de espacio ya conocida, sin signos de sangrado asociado y marcada disminución del edema perilesional respecto a estudio previo.
-RMN Cerebral 12/06/2019: Se visualiza lesión ocupante de espacio parietal, izquierda, intraaxial, de 16mm de diámetro axial, que muestra captación anular de contraste y edema circundante (imagen 4) con leve efecto masa que condiciona borramiento de los surcos de convexidad. En el contexto oncológico sugiere metástasis controlada. No se visualizan otras lesiones ocupantes de espacio ni captaciones anómalas de contraste que sugieran enfermedad secundaria.
Exploración Física: Consciente y desorientado temporalmente, normocoloreado y normohidratado, eupnéico en reposo. Afebril AC: tonos rítmicos sin soplos AP: normoventilación Abdomen; blando y depresible, no doloroso a la palpación, peristaltismo presente. No signos de irritación peritoneal. EEII: no edemas Exploración neurológica: pupilas isocóricas y normoreactiva, pares craneales sin alteraciones. No pérdida de fuerza ni sensibilidad. Inestabilidad de la marcha.
Actualmente se encuentra en tratamiento QT adyuvante con esquema Carboplatino-Vinorelbina (x 4 ciclos) y continuará con RT torácica.