Demencia rápidamente progresiva en paciente geriátrico con evolución desfavorable y diagnóstico presuntivo de encefalopatía espongiforme subaguda: a propósito de un caso clínico y revisión

Demencia rápidamente progresiva en paciente geriátrico con evolución desfavorable y diagnóstico presuntivo de encefalopatía espongiforme subaguda: a propósito de un caso clínico y revisión

Autora principal: Massiel Aruzca Mayorga

Vol. XX; nº 09; 432

Rapidly progressive dementia in a geriatric patient with unfavorable evolution and a presumptive diagnosis of subacute spongiform encephalopathy: a clinical case report and review

Fecha de recepción: 31 de marzo de 2025
Fecha de aceptación: 5 de mayo de 2025

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XX. Número 09 Primera quincena de mayo de 2025 – Página inicial: Vol. XX; nº 09; 432

 

Autores:

Massiel Aruzca Mayorga¹, María Elena Rosario Ubiera², María Reyna Flores Ponce³, María Pérez Millán⁴, Noelia Lázaro Fracassa⁵, Laura Gil Arribas⁶,

¹Médico Interno Residente de Geriatría en Hospital Nuestra Señora de Gracia, Zaragoza, España

²Médico voluntario de Cruz Roja, Zaragoza, España

³Médico Interno Residente de Neumología del Hospital Royo Villanova, Zaragoza, España

⁴Facultativo especialista Aparato Digestivo, Hospital Royo Villanova, Zaragoza, España

⁵Médico Interno Residente de Ginecología y Obstetricia en el Hospital Universitario San Jorge, Huesca, España.

⁶Facultativo especialista Obstetricia y ginecología Hospital San Jorge, Huesca, España

 

Palabras claves: Demencia rápidamente progresiva, enfermedad de Creutzfeldt-Jakob, encefalopatía espongiforme subaguda, mioclonías, infección por Candida glabrata, caspofungina, deterioro cognitivo agudo en geriatría

Key words: Rapidly progressive dementia, Creutzfeldt-Jakob disease, subacute spongiform encephalopathy, myoclonus, Candida glabrata infection, caspofungin, acute cognitive impairment in geriatrics

 

Resumen

Se presenta el caso clínico de un paciente varón de 66 años, con antecedentes de hipertensión arterial, dislipidemia y cardiopatía isquémica, funcionalmente independiente, que desarrolló un cuadro de demencia rápidamente progresiva en el transcurso de cuatro meses. Los síntomas incluyeron afasia mixta, deterioro cognitivo global, alteraciones conductuales, alucinaciones visuales, incontinencia urinaria y pérdida acelerada de la autonomía funcional. Ingresó al servicio de urgencias por disminución del nivel de consciencia y fue derivado a neurología.

Durante la evaluación neurológica se identificaron signos piramidales bilaterales, mioclonías, rigidez de nuca y un Glasgow reducido. Los estudios complementarios revelaron hallazgos compatibles con encefalopatía priónica: presencia de ondas trifásicas en el electroencefalograma, proteína 14-3-3 positiva en líquido cefalorraquídeo y patrón de “cortical ribboning” en las secuencias DWI y FLAIR de la resonancia magnética cerebral. El diagnóstico presuntivo fue de enfermedad de Creutzfeldt-Jakob esporádica.

Durante su estancia hospitalaria, el paciente desarrolló un cuadro de sepsis con hemocultivos positivos para Candida glabrata. Se inició tratamiento antifúngico con caspofungina, sin mejoría clínica. La evolución fue progresiva hacia coma profundo y fallecimiento al día 14 de hospitalización. No se realizó autopsia por decisión familiar.

Este caso clínico subraya la importancia de considerar etiologías poco frecuentes como las encefalopatías priónicas dentro del diagnóstico diferencial de las demencias de curso acelerado, especialmente en pacientes adultos mayores. El reconocimiento temprano puede evitar intervenciones innecesarias y permitir un abordaje centrado en el confort y los cuidados paliativos. Además, destaca la vulnerabilidad de estos pacientes a infecciones nosocomiales graves, lo que condiciona aún más su pronóstico.

Abstract

We present the clinical case of a 66-year-old male patient with a history of arterial hypertension, dyslipidemia, and ischemic heart disease, functionally independent until four months prior, who developed a rapidly progressive dementia. The clinical picture included mixed aphasia, global cognitive decline, behavioral changes, visual hallucinations, urinary incontinence, and accelerated loss of autonomy. He was admitted to the emergency department due to decreased level of consciousness and was transferred to the neurology service.

Neurological examination revealed bilateral pyramidal signs, myoclonus, neck stiffness, and a reduced Glasgow Coma Scale score. Complementary studies showed findings compatible with prion disease: generalized triphasic waves on electroencephalogram, positive 14-3-3 protein in cerebrospinal fluid, and “cortical ribboning” pattern on DWI and FLAIR sequences in brain MRI. The presumptive diagnosis was sporadic Creutzfeldt-Jakob disease.

During hospitalization, the patient developed septicemia, with blood cultures positive for Candida glabrata. Antifungal treatment with caspofungin was initiated, but without clinical improvement. The patient’s condition progressively deteriorated into deep coma and death on hospital day 14. Autopsy was not performed at the family’s request.

This case highlights the importance of considering uncommon etiologies such as prion diseases in the differential diagnosis of rapidly progressive dementia, particularly in elderly patients. Early recognition may help avoid unnecessary invasive procedures and guide appropriate palliative care. Furthermore, the case underscores the susceptibility of neurologically impaired patients to severe nosocomial infections, which significantly impact prognosis.

 

Declaración de buenas prácticas:

Los autores de este manuscrito declaran que: Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.

 

Caso clínico

Paciente varón de 66 años, jubilado, con antecedentes personales de hipertensión arterial en tratamiento con antagonistas del receptor de angiotensina II (ARA-II), dislipidemia y cardiopatía isquémica crónica con infarto agudo de miocardio hace ocho años, sin intervenciones coronarias posteriores. Hasta cuatro meses antes del ingreso, se encontraba en buen estado funcional, independiente para las actividades básicas de la vida diaria (IABVD).

Según refieren los familiares, comenzó con alteraciones del lenguaje de tipo afásico, inicialmente con dificultad para encontrar palabras y progresión hacia una afasia mixta. En paralelo, se observaron cambios conductuales como apatía, irritabilidad, desinhibición social leve y episodios de alucinaciones visuales. También presentó inestabilidad postural con caídas, incontinencia urinaria reciente y deterioro cognitivo global, con pérdida progresiva de la autonomía en un periodo de pocas semanas.

El paciente fue llevado al servicio de urgencias por una disminución marcada del nivel de conciencia, sin fiebre ni signos evidentes de focalidad neurológica aguda. No se reportaron antecedentes recientes de traumatismo craneoencefálico, consumo de tóxicos, infecciones sistémicas ni exposición a agentes neurotóxicos.

Examen físico

A su ingreso, el paciente presentaba un estado general deteriorado, con nivel de conciencia disminuido y puntuación en la escala de Glasgow de 10 (respuesta ocular 3, verbal 2, motora 5). Estaba afebril, con signos vitales estables: presión arterial de 110/70 mmHg, frecuencia cardíaca de 88 latidos por minuto y saturación de oxígeno del 96% al aire ambiente. No se observaron signos de distrés respiratorio ni alteraciones hemodinámicas.

En la exploración neurológica, las pupilas eran isocóricas y reactivas a la luz, sin evidencia de anisocoria ni alteraciones del movimiento ocular. El paciente no presentaba lateralización motora, aunque sí se identificó una respuesta motora generalizada disminuida. Se objetivaron signos de liberación piramidal, con reflejo plantar extensor bilateral (Babinski positivo). Asimismo, se evidenció rigidez de nuca leve y presencia de mioclonías espontáneas en extremidades superiores.

Los reflejos osteotendinosos estaban aumentados en las cuatro extremidades, sin clonus. La respuesta verbal era incoherente, con ausencia de lenguaje comprensible, y no se lograba establecer contacto verbal ni orientación en tiempo, espacio ni persona. Según el relato familiar, antes de este deterioro profundo, el paciente ya mostraba desorientación progresiva y pérdida de reconocimiento de su entorno.

No se identificaron signos de focalidad neurológica aguda, ni hallazgos sugestivos de hipertensión endocraneal al momento de la exploración inicial.

Pruebas complementarias

Al ingreso se solicitaron estudios analíticos y de neuroimagen para valorar la etiología del cuadro neurológico. En el análisis de laboratorio inicial se evidenció leucocitosis (12.300 leucocitos/mm³) con desviación a la izquierda, junto con una proteína C reactiva elevada (45 mg/L), lo que sugería un proceso inflamatorio sistémico. La función renal, hepática, glucemia y electrolitos se encontraban dentro de parámetros normales. La gasometría arterial fue normal, sin alteraciones ácido-base.

Se realizó una tomografía axial computarizada (TAC) de cráneo sin contraste en urgencias, en la que se identificó una discreta hipodensidad en la región parieto-occipital derecha, sin signos de sangrado, efecto de masa ni desplazamiento de línea media. Dada la progresión clínica, se indicó resonancia magnética (RM) cerebral en las primeras 48 horas de hospitalización. En las secuencias DWI y FLAIR se observaron hiperintensidades corticales en regiones occipitales bilaterales y en el núcleo caudado derecho, con patrón de “cortical ribboning” característico. Estos hallazgos fueron altamente sugestivos de encefalopatía espongiforme subaguda, compatible con una enfermedad de Creutzfeldt-Jakob en su forma esporádica.

El electroencefalograma (EEG) mostró un patrón difuso de enlentecimiento con la presencia de ondas trifásicas generalizadas, hallazgo típico pero no exclusivo de encefalopatía priónica. Se realizó punción lumbar para análisis de líquido cefalorraquídeo (LCR), que reveló proteinorraquia moderada (98 mg/dL), glucorraquia normal y celularidad escasa (2 leucocitos/mm³). La determinación de proteína 14-3-3 resultó positiva, lo cual reforzó la sospecha clínica de una enfermedad priónica.

Durante la evolución hospitalaria, el paciente presentó fiebre persistente. Los hemocultivos resultaron positivos para Candida glabrata, y se inició tratamiento antifúngico con caspofungina. No se detectaron focos infecciosos en otros sistemas. La evolución clínica fue progresivamente desfavorable hasta el fallecimiento.

 

Revisión del tema

La demencia rápidamente progresiva (DRP) es una forma de deterioro cognitivo que evoluciona en semanas o pocos meses, lo que la diferencia de los síndromes neurodegenerativos más comunes como la enfermedad de Alzheimer o la demencia frontotemporal, cuyo curso suele ser crónico y más lento. Este patrón clínico representa un verdadero reto diagnóstico y terapéutico, ya que puede deberse a múltiples causas, algunas potencialmente reversibles, otras con evolución fatal, como las encefalopatías priónicas.

Etiologías de la demencia rápidamente progresiva

Las causas de DRP pueden agruparse en varios grandes grupos:

• Infecciosas: encefalitis viral (herpes simple, VIH, neurosífilis), enfermedades priónicas (como la ECJ).
• Inmunomediadas: encefalitis autoinmunes (anti-NMDA, anti-LGI1), vasculitis del sistema nervioso central, enfermedades paraneoplásicas.
• Tóxicas y metabólicas: encefalopatía hepática, hipotiroidismo grave, toxicidad por metales pesados.
• Neoplásicas: carcinomatosis meníngea, linfoma primario del SNC.
• Neurodegenerativas: formas atípicas o agresivas de Alzheimer, demencia frontotemporal o demencia con cuerpos de Lewy.

El reconocimiento temprano del patrón clínico y una evaluación diagnóstica sistemática son fundamentales, ya que algunas de estas causas pueden ser tratables si se identifican precozmente.

Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob: una causa infrecuente pero crítica

La enfermedad de Creutzfeldt-Jakob (ECJ) es una encefalopatía espongiforme subaguda, de origen priónico, que se caracteriza por su progresión fulminante y su desenlace letal en pocos meses. Es una enfermedad rara, con una incidencia de aproximadamente 1 a 2 casos por millón de habitantes por año. La forma más común es la ECJ esporádica, que representa cerca del 85% de los casos.

Los priones son proteínas anómalas (PrP^Sc) que inducen un cambio conformacional patológico en las proteínas normales (PrP^C), generando agregados insolubles que ocasionan neurodegeneración, vacuolización neuronal y pérdida de tejido cerebral.

Presentación clínica

El cuadro clínico de la ECJ es característico, aunque puede variar. Los síntomas iniciales suelen ser inespecíficos, como trastornos de memoria, cambios conductuales o alteraciones del lenguaje. A medida que avanza la enfermedad, aparecen:

• Mioclonías
• Síntomas extrapiramidales o cerebelosos
• Síndrome piramidal
• Afasia o apraxia
• Alteración progresiva del nivel de consciencia

El curso clínico suele ser devastador, con evolución hacia el coma y la muerte en un promedio de 6 a 12 meses desde el inicio.

Diagnóstico

El diagnóstico definitivo de ECJ requiere confirmación histopatológica cerebral (biopsia o autopsia). Sin embargo, en la práctica clínica se utilizan criterios diagnósticos clínico-paraclínicos para establecer una alta probabilidad de enfermedad, sin necesidad de histología en todos los casos.

Los principales hallazgos diagnósticos incluyen:

• EEG: patrón típico de ondas trifásicas generalizadas.
• LCR: detección de proteína 14-3-3, total tau elevada o RT-QuIC (con alta especificidad).
• RM cerebral: hiperintensidad cortical en secuencias DWI/FLAIR (“cortical ribboning”) y afectación de ganglios basales o tálamos (signo de la “pulvinar”).
• El RT-QuIC ha mejorado considerablemente la sensibilidad y especificidad diagnóstica, y ya forma parte de los criterios actualizados para ECJ.

Complicaciones y evolución

En el contexto de una ECJ avanzada, la inmovilidad, alteración de la conciencia y la pérdida de reflejos protectores predisponen a múltiples complicaciones, como neumonía por aspiración, infecciones urinarias o candidemias, como ocurrió en el caso descrito. Candida glabrata es una levadura oportunista con resistencia inherente a fluconazol, por lo que requiere tratamiento dirigido con equinocandinas como caspofungina.

El pronóstico es sombrío, y el abordaje debe enfocarse en medidas de soporte y cuidados paliativos una vez descartadas causas tratables.

Consideraciones éticas y cuidados paliativos

Dado que la ECJ no tiene tratamiento curativo y progresa rápidamente hacia un estado vegetativo y fallecimiento, es crucial establecer una comunicación clara con la familia desde el diagnóstico. La planificación anticipada de cuidados, el respeto por la dignidad del paciente y el enfoque paliativo son esenciales para evitar intervenciones fútiles o agresivas que no aporten beneficio clínico.

Conclusiones

• La demencia rápidamente progresiva es una urgencia diagnóstica en neurología. La enfermedad de Creutzfeldt-Jakob, aunque rara, debe ser considerada cuando se presentan síntomas neurológicos de evolución acelerada, mioclonías y hallazgos característicos en EEG, LCR y neuroimagen.
• La identificación temprana permite evitar tratamientos innecesarios, orientar el manejo clínico y ofrecer una atención centrada en el paciente. Además, el reconocimiento y tratamiento oportuno de complicaciones infecciosas es clave para mejorar la calidad de vida en etapas avanzadas, puede facilitar la toma de decisiones éticas y clínicas, evitando tratamientos invasivos innecesarios.
• La enfermedad de Creutzfeldt-Jakob esporádica debe incluirse en el diagnóstico diferencial de las demencias de evolución rápida, especialmente en pacientes mayores con clínica neurológica atípica.
• La combinación de hallazgos clínicos, EEG, neuroimagen y biomarcadores en LCR permite establecer un diagnóstico con alta probabilidad en ausencia de confirmación histológica.
• Las infecciones nosocomiales en pacientes con deterioro neurológico severo, como la candidemia por Candida glabrata, pueden agravar el pronóstico y deben ser manejadas con enfoque multidisciplinario.

 

Discusión

La demencia rápidamente progresiva (DRP) constituye un desafío diagnóstico en la práctica clínica, ya que engloba un espectro amplio de etiologías, desde enfermedades neurodegenerativas inusuales hasta causas infecciosas, inmunomediadas, vasculares, tóxicas o metabólicas. La forma esporádica de la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob (ECJ) representa una de las causas más infrecuentes, pero relevantes, debido a su curso fulminante y su implicancia pronóstica.

El caso presentado reúne múltiples características clínicas y paraclínicas compatibles con ECJ esporádica: deterioro cognitivo rápidamente progresivo, afasia, mioclonías, signos piramidales, patrón típico en EEG (ondas trifásicas), presencia de proteína 14-3-3 en líquido cefalorraquídeo y hallazgos radiológicos en RM con hiperintensidad cortical en secuencias DWI y FLAIR (“cortical ribboning”). Si bien la confirmación definitiva de la enfermedad requiere estudio anatomopatológico del tejido cerebral o detección de priones por RT-QuIC, el conjunto de criterios clínicos y pruebas apoyan un diagnóstico de alta probabilidad.

Este caso adquiere mayor complejidad por la aparición de una infección fúngica invasiva por Candida glabrata, una complicación poco habitual pero grave, que suele asociarse a pacientes críticos o inmunocomprometidos. La candidemia representó un factor agravante en un paciente ya clínicamente vulnerable, con disfunción neurológica severa, y contribuyó probablemente al desenlace desfavorable pese al tratamiento antifúngico con caspofungina.

Además, este caso subraya la importancia de una evaluación neurológica temprana en adultos mayores con cambios conductuales y cognitivos atípicos, evitando demoras en el diagnóstico y en la adecuación de cuidados paliativos cuando se identifica una enfermedad neurodegenerativa incurable.

 

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