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Caso de dengue hemorrágico segundo episodio en menos de tres meses del primer episodio en paciente testigo de Jehová

tranexámico 1gr. (Transamin®) y partió en vuelo comercial de la ciudad de Iquitos, llegando a la cuidad de Lima a las 23:00 horas donde se acondicionó una pequeña unidad de terapia intensiva (UTI: cama clínica, monitor multiparámetro (5), bomba de infusión) y personal de salud de apoyo (3).

Tabla 2.-Historial de Hemograma del Paciente (Episodio 1 de la enfermedad)

Tabla 3.-Historial de Hemograma del Paciente (Episodio 2 de la enfermedad)

Ver: anexos – Caso de dengue hemorrágico en paciente testigo de Jehová. Al final del artículo

III. Tratamiento

La terapia para el virus del dengue es principalmente de soporte, basada en manifestaciones específicas de la infección. Además de expansores de volumen, en este caso el tratamiento innovador fue la indicación de ácido tranexámico (Transamin) para manejar la trombocitopenia, y de eritropoyetina recombinante (EPO) para manejar la anemia, junto con ácido ascórbico (Vitamina C) mega dosis. Con lo cual el curso y evolución de la enfermedad en comparación al tratamiento convencional y sin transfusión de concentrados de plaquetas, fue comparativamente mejor desde el punto de vista de evolución clínica y control de laboratorio, hemograma y recuento plaquetario. Pasamos a justificar estas indicaciones.

Ácido tranexámico: Transamin es un hemostático sistémico que se usa en pacientes trombocitopénicos de diversas etiologías, 6, 7 incluso en shock y trauma. En el Cochrane Data base han insinuado que reduce los efectos inflamatorios de la plasmina. 8 Los colaboradores CRASH-2 informan que el riesgo de muerte por pérdida de sangre se reduce significativamente con la administración precoz de ácido tranexámico. 9

Eritropoyetina: Aunque es conocida por estimular la formación de hematíes, y por lo tanto es agente profiláctico a las transfusiones de glóbulos rojos, en este caso estaba indicada porque también estimula la formación de plaquetas y mejora la función plaquetaria. 10, 11

Vitamina C (ácido ascórbico) I.V.: (1) En altas dosis funciona como un poderoso antioxidante y optimiza el funcionamiento de la EPO en médula al potencializar la movilización de hierro como coadyuvante, posiblemente reduciendo la necesidad de administrar hierro en algunos pacientes. 12 (2) Desde hace décadas se sabe (gracias a un estudio del Dr. Fred R. Klenner) que la administración de mega dosis de Vitamina C tiene relación directa con la eliminación de virus. 13 La inclusión de Vitamina C en este tratamiento tiene doble propósito: Reforzar la eritropoyesis y atacar frontalmente la arbovirosis.

Otros factores de consideración: Se dio atención al monitoreo y regulación de la acidosis, coagulopatía e hipotermia, que juntos forman la denominada triada letal. El debido control de estos factores ayuda a evitar complicaciones que tradicionalmente son tratadas con transfusiones sanguíneas.

  1. Evolución

1er día hospitalización (7° día de enfermedad).- La paciente al ser examinada se encuentra lúcida, orientada en tiempo espacio y persona. Signos vitales PA: 110/70, FC: 60 x’, FR 20 x’, saturación de O2: 99%. Antecedente: 1er episodio de dengue, en marzo 2014.

Examen Clínico. Petequias escasas, signo torniquete (negativo), se observa loquios en poca cantidad.

Se le instaló vía periférica con un catéter N° 24 por contextura, fragilidad y para evitar consumo de plaquetas.

Tratamiento: Dextrosa 5% AD + hipersodio al 20% volumen en 24 horas 1.500 cc, Vitamina C 7.5 gr. diluido en 50 ml de solución salina cada 24 horas, Geslutin 200 mg V.O. /24 horas x 5 días, EPO 4.000 unidades cada 24 horas EV, por 4 días. Dieta; Glutapax R, 1 sobre /24 horas en 150 ml., agua libre (jugos y/o suero oral) a voluntad. Control de funciones vitales cada 2 horas.

2do al 4to día de hospitalización (8 al 10 día de enfermedad).- Paciente permanece estable sin cambios significativos. Se solicita control plaquetario, cuyo resultado fue 135.000 x/mm3.

 5o día hospitalización (día 11 de enfermedad).- Asintomática, es dada de alta (al día 11 de enfermedad).

  1. Discusión

Siendo que no hay disponible una terapia específica para infecciones con el virus del dengue, es importante descartar otras condiciones tratables que manifiestan síntomas similares, tales como la malaria y la fiebre tifoidea.

En Iquitos, ciudad de la cuenca amazónica del Perú, el diagnóstico diferencial del paciente con síndrome febril agudo incluye malaria, dengue y leptospirosis entre las causas frecuentes. En el caso de la infección por dengue tenemos un vasto espectro clínico que va desde formas asintomáticas hasta formas serias de la enfermedad. En Tumbes ha sido notificado el dolor abdominal como signo de alarma más frecuente. 6

En el caso que presentamos había antecedente de infección por dengue Hemorrágico en un primer episodio en el mes de marzo que hacía más difícil el diagnostico.

Los síntomas que orientaron la probabilidad de un segundo episodio de la infección por dengue fueron: cefalea intensa, y el dolor osteomuscular intenso y generalizado. Además la prueba del torniquete fue negativa y no presentó gingivorragia espontánea. El recuento plaquetario de ingreso fue de 175.000, y continua bajando hasta 19.000 por lo cual se planteó como un caso de dengue hemorrágico y se decidió su hospitalización y traslado por el riesgo al paciente testigo de Jehová. Las muestras sanguíneas para RT-PCR y ELISA para dengue fueron tomadas el día 27/05/15. El rash ocurre con más frecuencia en los casos en que el serotipo infectante es el DEN 3 el cual tiene cierto hepatotropismo y posibilidad de presentar el FDH en la primo infección aunque esta posibilidad es bastante baja. 8