Derrames pélvicos y su identificación mediante ultrasonido en emergencias ginecológicas: Diagnóstico y abordaje clínico
Autor principal: Dr. Daniel Vega Zamora
Vol. XX; nº 09; 419
Pelvic effusions and their identification by ultrasound in gynecological emergencies: Diagnosis and clinical approach
Fecha de recepción: 24 de marzo de 2025
Fecha de aceptación: 29 de abril de 2025
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XX. Número 09 Primera quincena de mayo de 2025 – Página inicial: Vol. XX; nº 09; 419
Autores:
Dr. Daniel Vega Zamora
Medico general, en Caja Costarricense de Seguro Social. San José, Costa Rica.
Orcid: https://orcid.org/0009-0005-2484-4456
Código Médico: 16360.
Dra. Sasha Soto Sandino
Médico general, en Caja Costarricense de Seguro Social. Limón, Costa Rica.
Orcid: https://orcid.org/0009-0005-9998-2466
Código Médico: 12934.
Dr. Fernando Rodríguez Flores
Médico general, en Caja Costarricense de Seguro Social. San José, Costa Rica.
Orcid: https://orcid.org/0009-0008-8689-1890
Código Médico: 18692.
Dr. Alejandro Peña Mora
Medico general, investigador independiente. Alajuela, Costa Rica.
Orcid: https://orcid.org/0000-0003-4468-8524
Código Médico: 19028.
Dra. Catalina Lindo Quesada
Medico general, en Área de Salud de Aguas Zarcas. Alajuela, Costa Rica.
Orcid: https://orcid.org/0009-0004-7714-8246
Código Médico: 16856.
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
Palabras clave: Derrame pélvico, ecografía transvaginal, embarazo ectópico, endometriosis, enfermedad inflamatoria pélvica, diagnóstico diferencial.
Key words: Pelvic effusion, transvaginal ultrasound, ectopic pregnancy, endometriosis, pelvic inflammatory disease, differential diagnosis.
Resumen:
Los derrames pélvicos son una manifestación común en diversas emergencias ginecológicas, incluyendo embarazos ectópicos, enfermedad inflamatoria pélvica, quistes ováricos rotos y endometriosis. Estas condiciones pueden generar complicaciones severas, como hemorragia interna o dolor pélvico crónico, lo que hace imprescindible una evaluación diagnóstica precisa. En este contexto, la ecografía se ha consolidado como una herramienta fundamental debido a su capacidad para proporcionar imágenes en tiempo real y diferenciar entre diversas etiologías. Su utilidad radica en la identificación de líquido libre en la pelvis, la localización de masas anexiales y la evaluación del engrosamiento peritoneal, lo que contribuye a una toma de decisiones clínicas más efectiva.
La ecografía transabdominal y transvaginal son las principales modalidades de imagen utilizadas para la detección de derrames pélvicos. Mientras que la ecografía transabdominal ofrece una visión panorámica de la cavidad pélvica y es ideal para estudios iniciales, la ecografía transvaginal proporciona imágenes de mayor resolución, permitiendo un análisis detallado de las estructuras anexiales y facilitando la identificación de patologías como la endometriosis. La diferenciación entre derrames fisiológicos y patológicos es clave en el diagnóstico, ya que permite evitar intervenciones innecesarias y optimizar los recursos clínicos.
El tratamiento de los derrames pélvicos varía según su causa subyacente. En los casos fisiológicos, se recomienda un manejo expectante, ya que tienden a resolverse espontáneamente. Sin embargo, cuando los derrames están asociados con infecciones o patologías graves, la ecografía orienta la necesidad de intervenciones médicas o quirúrgicas oportunas. Su papel en la guía de procedimientos invasivos, como la laparoscopía o la punción de colecciones líquidas, refuerza su importancia en la atención ginecológica de urgencia.
Abstract:
Pelvic effusions are a common manifestation in various gynecological emergencies, including ectopic pregnancies, pelvic inflammatory disease, ruptured ovarian cysts, and endometriosis. These conditions can lead to severe complications, such as internal bleeding or chronic pelvic pain, making an accurate diagnostic evaluation essential. In this context, ultrasound has established itself as a fundamental tool due to its ability to provide real-time images and differentiate between various etiologies. Its usefulness lies in the identification of free fluid in the pelvis, the location of adnexal masses, and the assessment of peritoneal thickening, which contributes to more effective clinical decision-making.
Transabdominal and transvaginal ultrasound are the primary imaging modalities used for the detection of pelvic effusions. While transabdominal ultrasound offers a panoramic view of the pelvic cavity and is ideal for initial studies, transvaginal ultrasound provides higher-resolution images, allowing for detailed analysis of adnexal structures and facilitating the identification of pathologies such as endometriosis. Differentiating between physiological and pathological effusions is key to diagnosis, as it helps avoid unnecessary interventions and optimize clinical resources.
The treatment of pelvic effusions varies depending on their underlying cause. In physiological cases, expectant management is recommended, as they tend to resolve spontaneously. However, when effusions are associated with infections or serious pathologies, ultrasound guides the need for timely medical or surgical interventions. Its role in guiding invasive procedures, such as laparoscopy or puncture of fluid collections, reinforces its importance in emergency gynecological care.
Introducción:
Los derrames pélvicos, definidos como la acumulación de líquido en la cavidad pélvica, pueden ser indicativos de diversas emergencias ginecológicas, como infecciones, neoplasias malignas o endometriosis. Su identificación precisa es esencial para diferenciar entre condiciones benignas y malignas, lo que permite un tratamiento oportuno y adecuado. La ecografía es una herramienta fundamental en este proceso debido a su capacidad para proporcionar imágenes en tiempo real sin la necesidad de procedimientos invasivos. Su uso facilita la evaluación de la cantidad, distribución y características del líquido presente, ayudando a establecer un diagnóstico diferencial y a orientar estrategias terapéuticas específicas (1; 2)
El derrame pélvico puede deberse a múltiples afecciones, desde patologías inflamatorias hasta enfermedades neoplásicas. Las infecciones ginecológicas, como la enfermedad inflamatoria pélvica, pueden generar exudados en la cavidad peritoneal, mientras que la endometriosis puede provocar la acumulación de líquido inflamatorio o la ruptura de quistes endometriósicos. En el caso de neoplasias malignas, la ascitis puede ser un indicativo de enfermedad avanzada, particularmente en cáncer de ovario o endometrio. También se ha documentado la presencia de derrames pélvicos en casos de tuberculosis peritoneal, una manifestación atípica de esta infección bacteriana (1; 2).
La ecografía es el método de elección en la evaluación inicial de los derrames pélvicos debido a su rapidez, accesibilidad y capacidad para detectar líquido libre en la pelvis. Permite evaluar estructuras anexiales y peritoneales sin la necesidad de exploraciones invasivas, lo que es especialmente útil en entornos de emergencia. La ecografía transvaginal ha demostrado ser particularmente eficaz, ya que proporciona una visión detallada del fondo de saco de Douglas, el engrosamiento peritoneal y la presencia de masas anexiales. Además, su uso en combinación con la ecografía transabdominal facilita la identificación de ascitis y masas anexiales sospechosas, optimizando el abordaje clínico de cada caso (1; 2). La ecografía transvaginal es también útil para evaluar las estructuras de la pared lateral de la pelvis, lo que permite detectar anomalías que pueden simular tumores ginecológicos (3).
El impacto de la ecografía en la toma de decisiones clínicas es significativo, ya que una evaluación ecográfica precisa puede evitar intervenciones quirúrgicas innecesarias al distinguir entre afecciones benignas y malignas. En el caso de la endometriosis, su identificación temprana mediante ecografía reduce la demora en el tratamiento y mejora el pronóstico de las pacientes al permitir una planificación terapéutica más adecuada (4). Además, los hallazgos ecográficos pueden orientar la necesidad de otros estudios complementarios o procedimientos invasivos, como la laparoscopía, que permite confirmar diagnósticos y definir el tratamiento más adecuado según la patología subyacente (1).
El objetivo de esta revisión es analizar el papel de la ecografía en la identificación y evaluación de los derrames pélvicos en el contexto de emergencias ginecológicas, destacando su utilidad para el diagnóstico diferencial entre afecciones benignas y malignas. Además, se busca examinar las principales causas de los derrames pélvicos, incluyendo infecciones, neoplasias y enfermedades inflamatorias, así como su impacto en la toma de decisiones clínicas. A través de la revisión de la literatura científica, se pretende resaltar la eficacia de la ecografía transvaginal y transabdominal en la caracterización del líquido pélvico y su relevancia para guiar el tratamiento oportuno y adecuado en la práctica ginecológica.
Metodología:
Para el desarrollo de esta investigación sobre la identificación de los derrames pélvicos mediante ultrasonido en emergencias ginecológicas, se llevó a cabo una revisión bibliográfica exhaustiva con el objetivo de analizar la eficacia de la ecografía en la detección de líquido en la cavidad pélvica y su impacto en la toma de decisiones clínicas. Esta revisión incluyó aspectos clave como las principales causas de los derrames pélvicos, la utilidad de la ecografía transabdominal y transvaginal en su diagnóstico, así como su relevancia en el manejo de condiciones ginecológicas urgentes.
Para garantizar la calidad y relevancia de la información seleccionada, se consultaron bases de datos científicas reconocidas, como PubMed, Scopus y Web of Science, debido a su prestigio y amplia cobertura en temas de ginecología, ultrasonido y emergencias médicas. Se establecieron rigurosos criterios de inclusión y exclusión. Se incluyeron estudios publicados entre 2020 y 2025, en inglés o español, que abordaran la evaluación ecográfica de los derrames pélvicos, su relación con patologías ginecológicas y su utilidad en la práctica clínica. Se excluyeron investigaciones con datos incompletos, publicaciones duplicadas o aquellas sin revisión por pares. Para la búsqueda, se utilizaron palabras clave como: Derrame pélvico, ecografía transvaginal, embarazo ectópico, endometriosis, enfermedad inflamatoria pélvica, diagnóstico diferencial.
La búsqueda inicial identificó 17 fuentes relevantes, entre las cuales se incluyeron artículos originales, revisiones sistemáticas, estudios clínicos y documentos de organismos especializados en ginecología y radiología. A partir de estas fuentes, se realizó un análisis detallado para extraer información sobre la sensibilidad y especificidad de la ecografía en la detección de derrames pélvicos, las características ecográficas que permiten diferenciar entre causas benignas y malignas, y la correlación entre los hallazgos ultrasonográficos y las estrategias de manejo clínico.
El análisis se llevó a cabo utilizando enfoques cualitativos y comparativos. Se sintetizaron los hallazgos y se organizaron en categorías temáticas, lo que permitió identificar patrones ecográficos en diferentes afecciones ginecológicas, establecer la utilidad del ultrasonido en el diagnóstico diferencial y evaluar su impacto en la optimización del tratamiento. Este enfoque integral ofrece una visión estructurada del estado actual del conocimiento sobre la ecografía en el diagnóstico de derrames pélvicos y sus implicaciones clínicas, destacando oportunidades para futuras investigaciones y mejoras en la práctica ginecológica.
Etiología de los derrames pélvicos en emergencias ginecológicas:
Los embarazos ectópicos, en especial los de localización ovárica, constituyen una causa poco frecuente pero potencialmente crítica de derrames pélvicos. Estos representan entre el 0,5 % y el 1 % de todos los embarazos ectópicos y pueden generar un cuadro de dolor pélvico intenso, acompañado de inestabilidad hemodinámica debido a una hemorragia interna significativa. La detección oportuna de esta condición es fundamental, ya que el diagnóstico suele ser un desafío debido a la similitud de los síntomas con otras patologías ginecológicas agudas. En algunos casos, la ruptura del embarazo ectópico ovárico requiere una intervención quirúrgica inmediata para detener la hemorragia y preservar la vida de la paciente (5).
La enfermedad inflamatoria pélvica es otra afección comúnmente asociada con la presencia de derrames pélvicos y se considera un problema de salud pública a nivel mundial. Esta enfermedad, que resulta de infecciones ascendentes del tracto reproductivo femenino, puede generar dolor pélvico crónico y aumentar el riesgo de embarazos ectópicos en mujeres afectadas. Aunque su incidencia ha mostrado una tendencia a la baja en algunas regiones, sigue siendo una preocupación importante en zonas como el África subsahariana occidental y Australasia, donde la prevalencia sigue siendo elevada. La fuerte correlación entre la enfermedad inflamatoria pélvica y la aparición de embarazos ectópicos resalta la importancia de su diagnóstico y tratamiento oportunos para reducir complicaciones a largo plazo (6).
Los quistes ováricos rotos constituyen otra causa frecuente de derrames pélvicos y suelen manifestarse con dolor abdominal agudo. La ruptura de estos quistes puede generar un cuadro clínico difícil de diferenciar de otras emergencias ginecológicas, como los embarazos ectópicos, lo que hace imprescindible una evaluación precisa mediante ultrasonido y pruebas complementarias para establecer el diagnóstico correcto (5).
La endometriosis es una enfermedad ginecológica frecuente que también puede estar asociada con la presencia de derrames pélvicos recurrentes. Se trata de una patología crónica caracterizada por la presencia de tejido endometrial fuera del útero, lo que puede generar inflamación, dolor pélvico intenso y episodios recurrentes de sangrado. En algunos casos, la endometriosis puede provocar ascitis hemorrágica, un hallazgo clínico que puede confundirse con enfermedades graves como las neoplasias malignas (7; 8). La complejidad de esta enfermedad y sus posibles complicaciones, como las obstrucciones intestinales y la inflamación peritoneal, requieren un enfoque diagnóstico preciso mediante estudios de imagen y, en algunos casos, intervención quirúrgica para mejorar la calidad de vida de las pacientes (9).
Fundamentos del ultrasonido en la identificación del derrame pélvico:
La ecografía es una técnica de diagnóstico por imágenes que emplea ondas sonoras de alta frecuencia para visualizar estructuras internas del cuerpo. Su principio fundamental se basa en la reflexión de estas ondas cuando atraviesan diferentes tipos de tejidos, permitiendo la generación de imágenes en tiempo real. La capacidad de detectar acumulaciones de líquido, como los derrames pélvicos, se debe a la variación en la impedancia acústica entre los líquidos y los tejidos circundantes. Dado que los líquidos no reflejan ondas de ultrasonido de la misma manera que los tejidos sólidos, aparecen anecoicos (oscuros) en las imágenes ecográficas, facilitando su identificación en diversas patologías ginecológicas (10).
Existen dos técnicas principales para la evaluación ecográfica de la pelvis: la ecografía transabdominal y la ecografía transvaginal. La ecografía transabdominal ofrece un campo de visión más amplio y es útil como primer estudio en la evaluación de pacientes con sospecha de patología pélvica. Es menos invasiva y puede emplearse en una mayor variedad de pacientes, incluidas aquellas que no son sexualmente activas o que presentan contraindicaciones para el acceso transvaginal (11). En contraste, la ecografía transvaginal proporciona imágenes de mayor resolución de los órganos pélvicos, lo que permite una evaluación más precisa del útero, los ovarios y otras estructuras. Esta técnica es particularmente útil en la detección de endometriosis y otras afecciones de la cavidad pélvica debido a su proximidad a los órganos de interés, permitiendo un mapeo preoperatorio detallado (12; 13).
El líquido libre en la pelvis se visualiza en la ecografía como una zona anecoica, que suele acumularse en la bolsa de Douglas o bolsa rectouterina, el espacio más declive de la cavidad peritoneal. La presencia de líquido libre en esta zona puede ser indicativa de diversas condiciones patológicas, como la ruptura de quistes ováricos, la enfermedad inflamatoria pélvica o la ascitis. La correlación de estos hallazgos ecográficos con la evaluación clínica del paciente es fundamental para establecer un diagnóstico preciso y determinar la necesidad de estudios adicionales o intervenciones terapéuticas (14).
Valoración clínica y correlación con el ultrasonido:
La evaluación clínica y la correlación con la ecografía son fundamentales para el diagnóstico preciso de diversas afecciones ginecológicas que pueden presentarse con derrames pélvicos. La tuberculosis pélvica es una enfermedad que puede imitar el carcinoma de ovario, las neoplasias de las trompas de Falopio y el peritoneo, presentándose con síntomas inespecíficos como fiebre, distensión abdominal y dolor pélvico. Dado que sus manifestaciones pueden confundirse con patologías malignas, la ecografía juega un papel crucial en su evaluación. Los hallazgos ecográficos comunes en la tuberculosis pélvica incluyen ascitis, masas anexiales y engrosamiento del peritoneo, lo que requiere una evaluación histológica para confirmar el diagnóstico (1).
La endometriosis, por otro lado, suele manifestarse con dolor pélvico crónico, infertilidad, dismenorrea y dispareunia. La ecografía es la modalidad de diagnóstico por imágenes de primera línea para la evaluación de esta patología, y su precisión puede mejorarse mediante técnicas especializadas. En particular, la ecografía transvaginal es una herramienta clave para la detección de endometriomas y lesiones de endometriosis profunda, ofreciendo una sensibilidad y especificidad altas (14; 15).
La interpretación de los hallazgos ecográficos es esencial para diferenciar entre diversas condiciones que afectan la pelvis. En la tuberculosis pélvica, la ecografía puede revelar la presencia de ascitis, masas anexiales y engrosamiento peritoneal, lo que a menudo se confunde con neoplasias malignas. No obstante, la preservación de la morfología ovárica y la identificación de ciertas características específicas de las masas anexiales pueden sugerir la presencia de tuberculosis en lugar de una neoplasia maligna (1). En la endometriosis, la ecografía transvaginal permite identificar endometriomas y lesiones infiltrantes profundas con alta precisión. Técnicas avanzadas como el «signo deslizante» han demostrado ser útiles para detectar adherencias pélvicas y obliteración de la bolsa de Douglas, lo que es indicativo de una endometriosis en estadios avanzados (12; 16).
Es fundamental diferenciar entre derrames fisiológicos y patológicos en la evaluación ecográfica. Los derrames fisiológicos, como los que ocurren durante el ciclo menstrual, suelen ser pequeños y transitorios, sin hallazgos ecográficos anormales asociados. En contraste, los derrames patológicos son persistentes y se asocian con otras alteraciones, como ascitis masiva, masas anexiales anormales y engrosamiento peritoneal, características observadas en afecciones como la tuberculosis pélvica y la endometriosis (1). En la endometriosis, los derrames pélvicos patológicos se presentan con endometriomas y lesiones infiltrantes, que pueden diferenciarse de los derrames fisiológicos por sus características ecográficas distintivas y la presencia de síntomas clínicos relevantes (15).
Enfoque terapéutico basado en el diagnóstico ultrasonográfico:
La identificación precisa de los derrames fisiológicos es fundamental para evitar diagnósticos erróneos y tratamientos innecesarios. La ecografía desempeña un papel esencial en la detección de estos derrames, como el derrame uterino fetal, que en la mayoría de los casos se resuelve de manera espontánea sin requerir intervención médica. En el ámbito prenatal, la ecografía permite diferenciar estos derrames de afecciones patológicas, reduciendo así la posibilidad de procedimientos innecesarios y minimizando la ansiedad de los pacientes y sus familias. En casos neonatales, se ha observado que el derrame uterino remite de forma natural después del parto, lo que refuerza la recomendación de un enfoque de tratamiento expectante, evitando medidas invasivas cuando no son necesarias (17).
Cuando los derrames pélvicos están asociados con infecciones o patologías benignas, la ecografía no solo permite su diagnóstico, sino que también orienta el tratamiento adecuado. En el caso de derrames infecciosos, como los producidos por la tuberculosis pélvica, la ecografía es crucial para diferenciar estos cuadros de tumores malignos. Un diagnóstico preciso permite iniciar un tratamiento médico oportuno con regímenes antituberculosos, lo que contribuye a reducir la morbilidad y la mortalidad asociadas a esta enfermedad (1). De manera similar, en afecciones como la artritis séptica, la ecografía permite identificar la presencia de derrames en las articulaciones y facilita la toma de decisiones sobre el manejo clínico. En muchos casos, el tratamiento antibiótico guiado por ecografía puede ser suficiente para resolver la infección sin necesidad de recurrir a la cirugía (18).
No obstante, en ciertas situaciones, la ecografía puede revelar la presencia de derrames complicados que requieren intervención quirúrgica inmediata. En casos de empiema o artritis séptica grave, la identificación temprana mediante ecografía puede indicar la necesidad de procedimientos quirúrgicos como la incisión y el drenaje para evitar la progresión de la infección y prevenir complicaciones sistémicas (18; 19). Asimismo, en el contexto de enfermedades congénitas, como la hidrometrocolpos, la ecografía es clave para detectar la acumulación de líquido en el tracto reproductivo debido a la obstrucción himeneal. En estos casos, la intervención quirúrgica, que puede incluir la punción y el drenaje del himen, es fundamental para resolver el derrame y prevenir futuras complicaciones ginecológicas (17).
Conclusiones:
La ecografía es una herramienta esencial en el diagnóstico de los derrames pélvicos, ya que permite diferenciar entre causas fisiológicas y patológicas, optimizando la toma de decisiones clínicas y reduciendo la necesidad de procedimientos invasivos innecesarios. Su uso es crucial en emergencias ginecológicas para la evaluación en tiempo real de condiciones como embarazo ectópico, enfermedad inflamatoria pélvica y endometriosis.
La identificación temprana del derrame pélvico mediante ecografía mejora los desenlaces clínicos, ya que facilita un diagnóstico oportuno y preciso, permitiendo el tratamiento adecuado según la causa subyacente. En casos de infecciones o patologías benignas, la ecografía ayuda a establecer un manejo médico adecuado, mientras que en situaciones más graves, como hemorragias internas, orienta la necesidad de intervenciones quirúrgicas urgentes.
El enfoque terapéutico debe basarse en la correlación clínica y los hallazgos ecográficos, considerando la resolución espontánea de los derrames fisiológicos y la necesidad de tratamiento específico en casos de patología subyacente. La ecografía transvaginal y transabdominal, en conjunto con una evaluación clínica detallada, permiten una mejor identificación de los factores etiológicos del derrame pélvico, optimizando el pronóstico y reduciendo la morbilidad en pacientes con emergencias ginecológicas.
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