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Despertar intraoperatorio

Despertar intraoperatorio

Autora principal: Myriam Royo Ruiz

Vol. XVIII; nº 4; 194

Intraoperative awareness

Fecha de recepción: 10/01/2023

Fecha de aceptación: 14/02/2023

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 4 Segunda quincena de Febrero de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 4; 194

AUTORA PRINCIPAL: Myriam Royo Ruiz. Médico Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.

AUTORES:

Patricia Morte Coscolín. Médico Pediatría. Hospital Universitario Miguel Servet. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.

Daniel Delfau Lafuente. Médico Cirugía General y del aparato digestivo. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.

Andrea Patiño Abarca. Médico Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.

Claudia Gracia Criado. Médico Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.

Marta Larraga Lagunas. Médico Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.

Inés María Castillo Lamata. Médico Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS)

El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.

RESUMEN

El despertar intraoperatorio es una complicación que puede ocurrir durante una anestesia general, sin embargo, es poco frecuente en la actualidad gracias a los avances tecnológicos en cuanto a la monitorización de la actividad cerebral, como por ejemplo el BIS, el cual es capaz de monitorizar la profundidad anestésica durante todo el procedimiento quirúrgico.

Existen factores de riesgo para desarrollar esta entidad como ciertas cirugías, situaciones médicas del paciente, la edad o sexo, entre otros, siendo muy importante el papel del anestesiólogo a la hora de prevenir, detectar y tratar este cuadro clínico. Se debe tener en cuenta que una de las principales causas del despertar intraoperatorio son los errores en la administración de fármacos anestésicos o una incorrecta monitorización de la profundidad anestésica. Para poder diagnosticar esta complicación, es importante una correcta anamnesis tras la cirugía, siendo lo más frecuente los recuerdos auditivos como leves sonidos.

Es uno de los principales miedos de los pacientes a la hora de realizarse un procedimiento quirúrgico bajo anestesia general, por lo que se debe conocer esta entidad y todos los medios para poder prevenirla. En caso de que se produzca el despertar intraoperatorio, será necesario un soporte psicológico ya que puede producir secuelas a corto y largo plazo, algunas de ellas graves que pueden condicionar la vida del paciente.

Palabras clave: despertar intraoperatorio, BIS, monitorización anestésica, estrés postraumático.

ABSTRACT

Intraoperative awareness is a complication that can occur during general anesthesia; however, it is currently rare thanks to technological advances in terms of monitoring brain activity, such as BIS, which is capable of monitoring the anesthetic depth throughout the surgical procedure.

There are risk factors for developing this entity such as certain surgeries, medical situations of the patient, age or sex, among others, the role of the anesthesiologist being very important when it comes to preventing, detecting and treating this complication. It must be taken into account that one of the main causes of intraoperative awareness are errors in the administration of anesthetic drugs or incorrect monitoring of the anesthetic depth. In order to diagnose this complication, it is important to take a correct anamnesis after surgery, the most frequent being auditory memories such as slight sounds.

It is one of the main fears of patients when performing a surgical procedure under general anesthesia, so this entity must be known and all the means to prevent it. In the event that intraoperative awareness occurs, psychological support will be necessary since it can produce short and long-term sequelae, some of them serious that can condition the patient’s life.

Keywords: Intraoperative awareness, BIS, anesthetic monitoring, posttraumatic stress.

INTRODUCCIÓN

El despertar intraoperatorio es una entidad poco frecuente gracias a los avances en la monitorización anestésica y potencialmente evitable. Sin embargo, puede producir en el paciente que lo presenta consecuencias psicológicas precisando en gran parte de los casos apoyo psicológico y tratamiento psiquiátrico.

Este cuadro es un reto para el anestesiólogo por lo que debe pensarse en el mismo, conocer los factores de riesgo, saber actuar en el momento que se presenta, pero lo más importante es saber prevenirlo dadas las posibles complicaciones que puede producir en los pacientes, siendo el cuadro más grave el trastorno de estrés postraumático, que puede incapacitar a la persona que lo sufre de por vida.

RESULTADOS

El despertar intraoperatorio es la situación en la que el paciente es consciente de sucesos que han tenido lugar durante un procedimiento realizado bajo anestesia general, debido a un inadecuado nivel de conciencia, dejando recuerdo del mismo1.

El paciente puede percibir leves sonidos o sensaciones, llegando incluso a percibir conversaciones completas durante el acto anestésico. Lo más frecuente es que el recuerdo sea auditivo ya que el oído es el último estímulo sensorial que se pierde, siendo rara la percepción del tacto, dolor u otro estímulo2.

Su incidencia se encuentra entre el 0,1% y 0,2% de los pacientes sometidos a anestesia general, siendo uno de los mayores miedos de los pacientes que se van a operar y una de las principales causas de problemas médico-legales por motivo anestésico1.

La principal causa de despertar intraoperatorio es un fallo en la administración de los fármacos anestésicos, pudiendo ser debido a errores en las dosis empleadas o por errores en la técnica de administración, por lo que el paciente no recibe una correcta hipnosis. Suele aparecer en pacientes en los que la monitorización intraoperatoria es deficiente o no se realiza una correcta vigilancia de la profundidad anestésica durante el procedimiento quirúrgico. Por ello se debe tener en cuenta que, en la mayoría de las situaciones, suele ser debido a errores humanos2.

Algunos factores de riesgo para el despertar intraoperatorio son1:

  • Historia previa de despertar, hipovolemia, baja reserva cardíaca, ingesta crónica de alcohol, sedantes, anfetaminas o resistencia genética a fármacos anestésicos, siendo necesario un aumento de los requerimientos farmacológicos.
  • Cirugías cardíacas, traumatológicas, obstétricas, cirugías prolongadas, de emergencia, terapia electroconvulsiva, entre otras.
  • Utilización de TIVA (anestesia total intravenosa) para el mantenimiento anestésico durante la cirugía.
  • Las mujeres tienen menor sensibilidad cerebral al efecto de los fármacos anestésicos con respecto a los hombres.
  • Más frecuente en pacientes jóvenes y niños debido a los efectos de la edad sobre la concentración alveolar mínima de los anestésicos inhalatorios. En los ancianos existe una menor incidencia, a pesar de las comorbilidades que pueden presentar y podrían condicionar el uso de dosis más bajas de fármacos.
  • Algunos autores consideran la obesidad como factor de riesgo debido a la dificultad para dosificar fármacos sin producir alteraciones a nivel cardiovascular o respiratorio.
  • El desconocimiento de esta entidad o de los dispositivos de monitorización de la profundidad anestésica por parte del anestesiólogo.

Tras el procedimiento quirúrgico, el paciente refiere recuerdos auditivos, sensación de debilidad, angustia, miedo, ataques de pánico, sensación de muerte inminente, sin embargo, en la mayoría de los casos, pasa desapercibido para el paciente y no son recordados. En los casos más graves pueden recordar todo el acto quirúrgico, llegando incluso a producir graves secuelas a largo plazo como el trastorno de estrés postraumático3.

El anestesiólogo puede sospechar su aparición mediante signos indirectos durante la cirugía como aumento de la tensión arterial y frecuencia cardiaca, lagrimeo, sudoración, enrojecimiento cutáneo, movimientos del paciente, entre otros. Sin embargo, no son necesariamente indicadores de profundidad anestésica, pudiendo indicar dolor en lugar de despertar intraoperatorio. Es por ello que no hay que fiarse de estos signos indirectos ya que también pueden verse alterados por fármacos o condiciones médicas del paciente1,2.

Actualmente existen sistemas que permiten monitorizar la profundidad anestésica y con ello poder prevenir y detectar un posible despertar intraoperatorio. Uno de los más utilizados a nivel mundial es el BIS (monitorización del índice biespectral), ya que es uno de los métodos con los que se tiene mayor experiencia5.

El BIS convierte una señal de EEG frontal en un índice de profundidad hipnótica. Analiza variables de tiempo y frecuencia para de esta manera conseguir un valor numérico que mide el nivel de consciencia del paciente. Los valores de BIS oscilan entre 0-100, indicando la ausencia de actividad cerebral y el estado despierto, respectivamente. Si se encuentra entre 40 y 60, se consideran adecuados para la anestesia general ya que indica que el paciente no tiene consciencia y por tanto se previene el recuerdo intraoperatorio.

Si el valor numérico estuviera por encima de 60 sería necesario administrarle más dosis de fármaco anestésico ya que podría producirse el despertar intraoperatorio, mientras que valores inferiores a 40 significan un efecto anestésico profundo, posiblemente exagerado. El valor numérico depende de ciertas variables como el nivel de anestesia, la concentración del fármaco anestésico que existe a nivel cerebral, la estimulación quirúrgica, condiciones médicas del paciente, entre otras. De esta manera, el BIS permite conocer la actividad cerebral del paciente, pero no de la concentración del fármaco anestésico4,5.

Existen varios estudios sobre los efectos beneficiosos que tiene el uso del BIS ya que no solo reduce la aparición de despertar intraoperatorio sino que también reduce la incidencia de náuseas y vómitos postoperatorios y el consumo de fármacos anestésicos durante el procedimiento quirúrgico4.

Cuando el paciente refiere haber sufrido un despertar intraoperatorio, se debe realizar una entrevista detallada y bien estructurada, analizando cuáles son sus recuerdos y cómo los ha vivido, intentar explicar lo sucedido, tranquilizarlo y no retrasar la asistencia psicológica o psiquiátrica para poder prevenir las posibles secuelas a corto o largo plazo6. Uno de los cuestionarios más utilizados a seguir ante la sospecha de un caso de despertar intraoperatorio es el cuestionario de Brice, que consiste en 4 preguntas: ¿Qué fue lo último que recuerda antes de irse a dormir? ¿Qué fue lo primero que te acuerdas de cuando despertaste? ¿Puedes recordar algo entre estos periodos? ¿Usted soñó durante la operación? Obteniendo de esta manera información detallada por parte del paciente2.

Se debe destacar la importancia del seguimiento de estos pacientes, siendo necesario un equipo multidisciplinar para prevenir la aparición de complicaciones psicológicas. El paciente puede desarrollar miedo a futuras cirugías o procedimientos donde sea necesario la utilización de anestesia general, llegando incluso a negarse a ellas, por lo que se debe explicar que es una complicación que puede volver a aparecer pero que es poco frecuente, que actualmente han aparecido avances a la hora de la monitorización de la profundidad anestésica, que se hará todo lo posible para prevenir su aparición, siendo importante realizar un gran soporte psicológico en estos pacientes6.

DISCUSIÓN

El despertar intraoperatorio es un reto para el anestesiólogo y es una situación evitable, por lo que es muy importante su prevención. Su principal causa, como se ha visto, son los errores humanos, ya sea por errores en la administración de fármacos anestésicos o por una monitorización intraoperatoria incorrecta, así que se debe prestar especial atención2.

Para prevenir esta situación es importante revisar los circuitos anestésicos, los dispositivos de monitorización en quirófano, así como la administración y dosificación de los diferentes fármacos utilizados. En caso de utilizar anestésicos inhalatorios, se debe conseguir una concentración alveolar mínima entre 0,8-1,3 si es el único anestésico utilizado; pero si fuera necesario utilizar dosis menores de agentes inhalatorios, es necesario complementar con otro tipo de fármacos como los opioides o la administración de fármacos amnésicos, para asegurarnos la no aparición del despertar intraoperatorio1.

Uno de los puntos más importantes para prevenir la aparición del despertar intraoperatorio es la monitorización de la profundidad anestésica, siendo el BIS el dispositivo más utilizado hoy en día, miden el nivel de consciencia durante todo el procedimiento quirúrgico, permitiendo identificar posibles casos de despertar intraoperatorio, por lo que es importante su utilización. El índice del BIS debe estar entre 40-60 para asegurar un buen nivel de hipnosis durante el procedimiento quirúrgico y prevenir la aparición de recuerdos intraoperatorios. La monitorización de la actividad cerebral ha sido un gran avance en el campo de la anestesiología ya que tiene múltiples beneficios, minimizando las complicaciones postoperatorias1.

Esta entidad es una complicación que puede producir consecuencias psicológicas muy variadas, como trastornos del sueño, recuerdos desagradables, ansiedad, miedo a la anestesia o procedimientos quirúrgicos, siendo el más grave de todos ellos el trastorno por estrés postraumático. Este último trastorno se caracteriza por la reexperiencia (revivir partes del episodio en forma de pesadillas o sueños fugaces), la evasión (rechazo a visitar hospitales o médicos) y la hiperactividad fisiológica (ansiedad, irritabilidad o miedo crónico). En la mayoría de los casos es necesario el apoyo psicológico o tratamiento psiquiátrico para poder superar las consecuencias que produce el despertar intraoperatorio6,7.

BIBLIOGRAFIA

  1. Niño-de Mejía MC, Hennig JC, Cohen El despertar intraoperatorio en anestesia, una revisión. Rev Mex Anest. 2011; 34(4): 274-285.
  2. Castañeda Pascual M, Batllori Gastón M. Zona hospitalaria [Internet]. Navarra: Castañeda Pascual M, Batllori Gastón M; 2015. Disponible en: https://www.zonahospitalaria.com/despertar-intraoperatorio/
  3. Sebel, P.S., Bowdle, T.A., et al., The Incidence of Awareness During Anesthesia: A Multicenter United States Study. Anesth Analg. 2004 (99):833-9.
  4. Errando JC, Sigl M, Robles E, Calabuig J, Garcıa F, Arocas R, et al.Awareness with recall during general anaesthesia: a prospective observational evaluation of 4001 patient. Br J Anaesth 2008;101:178-85.
  5. Myles, P.S., Leslie, K., et al. Bispectral Index Monitoring to Prevent Awareness During Anaesthesia: The B-Aware Randomised Controlled Trial. Lancet, 2004 (363):1757-63.
  6. Leslie K, Chan M, et al. Posttraumatic stress disorder in aware patients from the B-Aware trial. Anest Analg 2010; 110, 3. 823-8.
  7. Lennmarken C, Sydsjo G. Psychological consequences of awareness and their treatment. J Bpa 2007;21:357-367.