La diabetes insípida como trastorno hipofisario. Diagnósticos y cuidados de Enfermería

Resumen: La diabetes insípida se considera una enfermedad rara, tiene una prevalencia de 1 : 25.000, afecta por igual a hombres y mujeres y se caracteriza incapacidad para concentrar la orina y por la liberación por el organismo de grandes cantidades de orina diluida (poliuria hipotónica), es decir, un volumen de orina superior a 50 ml/kg/día y una osmolalidad urinaria inferior a 300 mOsm/kg. Para compensar esta pérdida se produce una polidipsia.

Autores:
Irene Calviño García. Graduada en Enfermería. Clínica Los Naranjos. (Huelva)

Ana Hermosín Alcalde. DUE. Diaverum. (Cartaya)

Elena Pereira Jiménez. DUE. Interclinik.

Palabras clave: diabetes insípida, poliuria, vasopresina, ADH.

Tipos:

Diabetes insípida central: su causa es la falta de liberación de la vasopresina, ADH, o por defectos de las neuronas secretoras de ADH o por defectos de los osmorreceptores hipotalámicos. Es el desorden de polidipsia y poliuria más común.
Diabetes insípida nefrogénica: causada por la ausencia de respuesta del riñón a la ADH. La orina no puede ser concentrada debido a la existencia de un gradiente osmolar medular renal deficiente, o por alteración del sistema de contracorriente, aunque la ADH actúe en el túbulo.

Etiología: La diabetes insípida central es idiopática en el 25 – 30% de los casos: es de comienzo brusco y puede aparecer a cualquier edad, aunque es más frecuente en la edad adulta temprana. Aproximadamente:

15 – 20% son secundarios a tumores cerebrales o hipofisarios o enfermedades infiltrativas.
15 – 20% a cirugía hipotalámico – hipofisaria.
20 – 25% a traumatismos craneoencefálicos.
Otras causas son las alteraciones vasculares, la encefalopatía hipóxica, las infecciones y las sustancias como el alcohol, la clorpromacina y la fenitoína.

Clínica: Los síntomas cardinales de la diabetes insípida son la poliuria, la sed excesiva y la polidipsia. Lo más característico es que los síntomas aparezcan de forma brusca, sobre todo en la diabetes insípida central.

Poliuria: definida como diuresis superior a 3 litros/ día en adultos y superior a 2 litros / día en niños, varía en relación con la intensidad de la diabetes insípida. En las formas parciales oscila entre 2-6 litros / día, mientras que en las formas graves puede llegar hasta los 18 litros / día, lo que obliga a efectuar micciones cada poco tiempo.
Orina de baja densidad: menor de 1,010 g/ml, junto con osmolaridad disminuida (generalmente inferior a 300 mOsm/kg).
Osmolalidad plasmática elevada: superior a 290 mOsm/kg.

Diagnóstico: Este trastorno puede confundirse con la potomanía psicógena, ingesta patológica de líquidos, que secundariamente produce poliuria.

Una forma sencilla y fiable para diagnosticar la diabetes insípida y diferenciar el déficit de ADH es la prueba de deshidratación o prueba de la sed (Test de Miller); dado que no le está permitido al paciente beber líquidos durante la prueba y que podría producirse una deshidratación grave, esta debe efectuarse con una correcta monitorización.

Consiste en comparar la osmolalidad urinaria después de la deshidratación (generalmente suele comenzarse con la deprivación de agua temprano, por la mañana, y determinar cada hora el peso, el volumen de orina emitido y las osmolaridades plasmática y urinaria) y la obtenida tras la administración de desmopresina (DDAVP).

En condiciones normales, la osmolalidad urinaria va aumentando de manera progresiva al no existir aporte de líquido y al incrementarse la osmolalidad plasmática; en pacientes con diabetes insípida central, la osmolalidad urinaria no aumenta a lo largo del tiempo. La desmopresina (DDAVP) se administra cuando se alcanza una osmolalidad plasmática superior a 300 mOsm/kg, si se reduce la presión arterial y aumenta la frecuencia cardíaca o si el peso corporal disminuye un 5%.

El diagnóstico de diabetes insípida se confirma si, en respuesta a la hormona antidiurética, la micción se detiene, la presión arterial aumenta y el corazón late de forma más rítmica. En casos dudosos, la confirmación diagnóstica se puede llevar a cabo mediante la determinación plasmática de ADH en presencia de hiperosmolaridad plasmática (>300 mOsm/l), siendo generalmente necesaria la administración de suero salino hipertónico para conseguir estas cifras; una elevación adecuada de ADH en presencia de hiperosmolalidad plasmática descarta la diabetes insípida central.

Tratamiento:

Desmopresina (DDAVP): análogo de ADH con dos aminoácidos modificados con potente efecto antidiurético, pero sin efecto vasopresor. Lo encontramos en spray, gotas intranasales, o por vía oral. También existe una preparación para la administración subcutánea o intravenosa, que se utiliza en el control de los pacientes inconscientes, con diabetes insípida de comienzo brusco, por traumatismo u operación neuroquirúrgica.
Corregir la anomalía cerebral secundaria, si existe.
En la diabetes insípida nefrogénica el tratamiento requiere para su control diuréticos, generalmente asociados a otros fármacos.

Diagnósticos y cuidados de Enfermería

En la asistencia enfermera conviene destacar que, una vez que se ha comenzado el tratamiento antidiurético, es necesario tomar precauciones para evitar un consumo excesivo de agua y prevenir la intoxicación hídrica, si bien la sed suele ser normal en los pacientes con diabetes insípida central, por lo que basta con enseñarles a que no beban más líquidos que los que su sensación de sed les obliga (evitar exceso de refrescos, bebida “social”…)

En los pacientes que son adípsicos, se debe ajustar la ingesta a las pérdidas corporales, de lo contrario pueden desarrollar hipernatremia y shock hipovolémico sin sentir sed.

Los diagnósticos de Enfermería aplicables a estos pacientes serían:

Riesgo de desequilibrio electrolítico.
Riesgo de déficit del volumen de líquidos.
Deterioro de la eliminación urinaria.
Trastorno del patrón de sueño.
Riesgo de disminución de la perfusión tisular cardíaca.
Riesgo de shock.
Ansiedad.
Conocimientos deficientes.

Bibliografía:

Di Lorgi N, Napoli F, Allegri AE, Olivieri I, Bertelli E, Gallizia A. Diabetes insipidus – diagnosis and management. Horm Res Paediatr. 2012.
Robertson GL. The regulation of vasopressin function in health and disease.
The Diabetes Inspidus Foundation. What is NDI?; 2006. Disponible en: http://www.diabetesinsipidus.org/4_types_nephrogenic_di.htm.
Ball, S. Diabetes insipidus. Pituitary 2005; 33: 18-19.