Diagnóstico y manejo de apendicitis en niños
Autora principal: Evelyn Miranda Barquero
Vol. XX; nº 11; 627
Diagnosis and management of appendicitis in children
Fecha de recepción: 9 de mayo de 2025
Fecha de aceptación: 7 de junio de 2025
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com, Volumen XX. Número 11 – Primera quincena de Junio de 2025 – Página inicial: Vol. XX; nº 11; 627
Autores:
Evelyn Miranda Barquero, Médico General, Hospital Nacional de Niños, San José, Costa Rica, Código médico: 11542
Vanessa Rojas Navarrete, Médico general, Hospital Nacional de Niños, San José Costa Rica, Código médico 15457
Johanna Alexandra Coronado Ugalde, Médico general, Hospital Nacional de Niños, San José Costa Rica, Código médico 17056
Angelica Salazar Barrantes, Médico General, Hospital Nacional de Niños, San José, Costa Rica, Código médico: 13801
Stephanie Serrano Jiménez, Hospital Nacional de Niños, San José, Costa Rica, Código médico: 16442
Resumen
El objetivo de este artículo de revisión es evaluar el diagnóstico y manejo de la apendicitis aguda en niños, analizando las dificultades en poblaciones vulnerables, así como las mejoras recientes. La metodología se basó en la revisión de literatura científica relevante sobre presentación clínica, diagnóstico, pruebas de laboratorio, estudios de imagen, tratamientos quirúrgicos y no quirúrgicos, complicaciones y nuevos horizontes. Algunos hallazgos importantes incluyen el valor de la ecografía abdominal como estándar de oro, la relevancia de las escalas clínicas (Alvarado y PAS) y el uso de la recopilación de biomarcadores para mejorar la precisión. La apendectomía laparoscópica sigue siendo el estándar de oro, aunque el enfoque de tratamiento conservador con antibióticos es posible en pacientes selectos. Se identificaron mayores riesgos en los menores de cinco años y aquellos en entornos con pocos recursos. En conclusión, adaptarse a las tecnologías emergentes e incorporar biomarcadores novedosos optimizará el pronóstico diagnóstico y terapéutico en el cuidado pediátrico.
Palabras clave
Apendicitis infantil, apendicitis en pediatría, laparoscopia pediátrica, biomarcadores de apendicitis aguda, riesgos postoperatorios
Abstract
The objective of this review article is to evaluate the diagnosis and management of acute appendicitis in children, analyzing the difficulties in vulnerable populations, as well as recent improvements. The methodology was based on a review of relevant scientific literature on clinical presentation, diagnosis, laboratory tests, imaging studies, surgical and nonsurgical treatments, complications, and new horizons. Some important findings include the value of abdominal ultrasound as the gold standard, the relevance of clinical scores (Alvarado and PAS), and the use of biomarker collection to improve accuracy. Laparoscopic appendectomy remains the gold standard, although conservative treatment with antibiotics is possible in selected patients. Higher risks were identified in children younger than five years and those in resource-poor settings. In conclusion, adapting to emerging technologies and incorporating novel biomarkers will optimize diagnostic and therapeutic outcomes in pediatric care.
Keywords
Pediatric appendicitis, pediatric appendicitis, pediatric laparoscopy, biomarkers of acute appendicitis, postoperative risks
Introducción
En la población pediátrica, la apendicitis aguda se posiciona como uno de los síntomas más comunes de abdomen agudo quirúrgico y es considerado una emergencia médica en la que se debe realizar diagnóstico y tratamiento inmediato para evitar complicaciones serias como perforación o peritonitis. Esta condición se presenta con mayor frecuencia en niños y adolescentes. Aunque el apéndice carece de un papel fundamental, su inflamación desencadena un proceso clínico de rápido avance que puede poner en riesgo la vida del paciente si no recibe las atenciones necesarias(1).
Como la mayor parte de los síndromes graves en Pediatría, el diagnóstico de apendicitis en niños puede llegar a ser dificultoso a causa de la diversidad de la semiología junto con la falta de una historia clínica clara, en el caso de los menores. El cuadro clínico incluye náuseas, vómito, fiebre, irritabilidad o incluso apatía, además del dolor abdominal que en niveles moderados inicia en la región periumbilical y se mueve hacia la fosa ilíaca derecha. El diagnóstico se hace a un examen físico, pruebas de sangre y orina, y estudios de imagen tales como ecografía abdominal, que es la de elección por no provocar exposición a radiación(2).
En los últimos años, el manejo de la apendicitis en pacientes de edad pediátrica ha cambiado significativamente, siendo la apendicectomía laparoscópica casi universal en su tratamiento. Como parte de la cirugía, el tratamiento rutinario incluye la administración de antibióticos intravenosos preoperatorios, deseando minimizar la posibilidad de complicaciones infecciosas. En algunos casos, sobre criterios específicos, se ofrece el manejo conservador basado en el uso exclusivo de antibióticos. Sin embargo, el tratamiento quirúrgico persiste como la norma, sobre todo ante la posibilidad de perforación o un diagnóstico incierto(3). El uso de estos enfoques tratados con antelación a una apendicitis brinda mayor eficacia, gran mejora en el pronóstico y reducción en la patología considerada.
Metodología
Se realizó una búsqueda en las siguientes bases de datos: PubMed, Web of Science, Cochrane Library y ScienceDirect, así como en revistas relacionadas con Pediatría y Cirugía, por ejemplo, el Journal of Pediatric Surgery. La estrategia de búsqueda utilizó descriptores MeSH/DeCS como: «Apendicitis,» «Niño,» «Imágenes Diagnósticas,» «Apendicectomía,» «Terapia Antibiótica,» incorporando sus equivalentes en español «apendicitis,» «niño,» «diagnóstico por imagen,» y «apendicectomía,» unidos por operadores booleanos (Y/O). Se dio prioridad a los trabajos publicados desde 2019 hasta 2024 y en inglés o español.
Los criterios incluidos se centraron en estudios originales, revisiones sistemáticas y meta-análisis exclusivamente centrados en el diagnóstico (ultrasonido, tomografía computarizada, sistemas de puntuación clínica) o el manejo (laparoscópico, abierto, tratamiento conservador) de la apendicitis en la población pediátrica menor de 18 años y que proporcionaron acceso al texto completo. Se excluyeron estudios preclínicos, estudios en adultos y duplicados. La extracción de datos fue guiada por una hoja de recolección de datos que capturó el diseño del estudio, grupos de edad, métodos de diagnóstico, intervenciones terapéuticas (quirúrgicas y farmacológicas) y resultados (efectividad, complicaciones, tiempos de recuperación).
Resultados
3.1 Manifestación clínica
La apendicitis en la infancia se presenta clásicamente con dolor abdominal cuyo inicio es difuso o periumbilical y, en las horas posteriores, se ubica en la FID. Este dolor se acompaña de fiebre de bajo grado, náuseas, vómitos y anorexia. El dolor puede ser crónico y agudizarse con la movilización y la tos; además, en la exploración física se constata el dolor a la palpación a la McBurney, junto con signos de irritación peritoneal. Otros síntomas comunes son: disminución del apetito, malestar general y, en algunos casos, diarrea o distensión abdominal, sobre todo en los casos más graves(1).
En cambio, en niños de corta edad y preescolares, la presentación es más diversa, lo que retrasa el diagnóstico temprano. En estos pacientes, el cuadro febril está asociado a síntomas como vómitos en escala, tener el abdomen inflamado, disminución de energía, problema con la concentración y, en algunos casos, puede aparecer tos o síntomas de origen respiratorio. En el caso de niños, esa ubicación certera del dolor se da con menos frecuencia, a la FID, donde si se presenta el dolor, este es más difuso en vez de localizado. Esto provoca que el diagnóstico sea tardío y, por consiguiente, una mayor proporción de estas personas sufren de complicaciones como la apendicitis perforada(4).
3.2 Evaluación clínica y escalas de puntuación
La evaluación de apendicitis en niños comienza con una entrevista histórica específica de apendicitis y un examen físico, junto con estudios de laboratorio e imágenes. El dolor abdominal localizado en la fosa ilíaca derecha, fiebre y vómitos son hallazgos comunes, aunque la presentación clínica puede ser bastante divergente, especialmente en pacientes más jóvenes. La ecografía abdominal es el estudio de imagen inicial más común debido a su seguridad y razonable sensibilidad. Sin embargo, la tomografía computarizada (TC) o la resonancia magnética (RM) pueden ser necesarias en algunos casos poco claros. El diagnóstico sigue siendo un reto pues muchas condiciones en pediatría presentan síntomas similares, sin embargo, debido a la superposición de muchas condiciones en pediatría con presentaciones clínicas similares junto con hallazgos clínicos vagos, especialmente cuando el apéndice no se encuentra en su posición típica(5).
Los desafíos diagnósticos son especialmente pronunciados para los lactantes y niños en edad preescolar, quienes a menudo se presentan con síntomas vagos como dolor abdominal difuso, irritabilidad, fiebre alta, diarrea o distensión abdominal. Para este grupo de edad, la capacidad de informar los detalles del dolor es bastante limitada, y el examen físico es menos útil, lo que aumenta las posibilidades de ser diagnosticados erróneamente o diagnosticados más tarde de lo óptimo(6). Las tasas de perforación y complicaciones son significativamente más elevadas en el grupo menor de cuatro años, alcanzando 30-65% en algunos casos incluso si se realizan pruebas de laboratorio e imagen(7).
La Escala de Alvarado es una de las herramientas más utilizadas para estratificar el riesgo de apendicitis en niños, combinando síntomas, signos físicos y hallazgos de laboratorio en un puntaje total. Esta herramienta también permite estimar la carga de enfermedad y, por lo tanto, la necesidad de hospitalización, además de proporcionar orientaciones sobre la magnitud de evaluación que se precisa. Cabe destacar que su sensibilidad y especificidad, así como la precisión en el caso de clasificación errónea, son dependientes del sexo y la edad del paciente, siendo mejor en escolares y adolescentes. En lactantes y preescolares, el rendimiento es bastante pobre debido a la atipicidad de la presentación clínica(8).
El Pediatric Appendicitis Score (PAS) es el puntaje diseñado específicamente para la población pediátrica y, constituyéndose por variables clínicas y analíticas, divide a los pacientes como de riesgo bajo, intermedio o alto. Aunque se aconseja su uso, también presenta lesiones diagnósticas, en especial con la Escala de Alvarado que no abordan agudas en niños(9).
Juntas, ambas escalas constituyen un apoyo útil; sin embargo, ninguna de ellas debe usarse como único criterio diagnóstico –en especial en niños menores de cinco años– donde la vigilancia clínica a la par que el uso apropiado de pruebas de imagen continúan siendo la clave para minimizar la morbimortalidad asociada a apendicitis.
3.3. Marcadores bioquímicos
En el diagnóstico de apendicitis aguda en niños, los estudios de laboratorio tienen un papel suplementario en la evaluación clínica. La leucocitosis, o aumento del recuento de glóbulos blancos, es uno de los hallazgos más frecuentes e indica la presencia de un proceso infeccioso o inflamatorio, aunque no es específica para la apendicitis. Además, el aumento del porcentaje de neutrófilos (>85%) aumenta la precisión del diagnóstico, especialmente en casos con presentación clínica típica(10).
La proteína C-reactiva (PCR) es otro marcador inflamatorio que se utiliza ampliamente. Niveles elevados de PCR indican un proceso inflamatorio y en el contexto de dolor abdominal agudo, incrementa la sospecha de apendicitis. Se ha observado que una PCR mayor de 15 mg/dL es bastante precisa diagnósticamente y también se asocia con un mayor riesgo de complicaciones como la perforación apendicular. Sin embargo, los niveles de PCR también pueden estar elevados debido a otras infecciones o procesos inflamatorios, por lo que su valor aislado es insuficiente para confirmar el diagnóstico(11).
La procalcitonina es un marcador más reciente que ha demostrado utilidad en la evaluación de la gravedad de la apendicitis, especialmente en casos complicados como la apendicitis perforada o gangrenosa. Aunque su sensibilidad para el diagnóstico inicial es baja, su elevación resulta útil como factor pronóstico y para la identificación de pacientes con mayor riesgo de complicación debido a correlacionar inflamación severa y translocación bacteriana(12).
Debido a la ausencia de sensibilidad y especificidad de cada marcador, estos deben ser interpretados conjuntamente junto con criterios clínicos, radiológicos y otros auxiliares. La agregación de marcadores como leucocitosis, PCR y procalcitonina mejora la sensibilidad diagnóstica, diferenciando entre apendicitis no complicada y complicada, y reduce errores en los procedimientos. Esto ayuda a una mejor clasificación al determinar el riesgo y facilitar decisiones médicas precisas respetando el manejo integral del paciente pediátrico(13).
3.4. Diagnóstico por imágenes
La ecografía abdominal se considera el estándar de oro para el diagnóstico inicial de apendicitis en un niño debido a su gran sensibilidad (hasta el 96,6%) y especificidad (95,9%). Además, es un procedimiento no invasivo, fácil de realizar y rentable que no implica el uso de radiación ionizante. Tales ventajas la hacen particularmente adecuada para los niños, permitiendo su uso en situaciones de emergencia y al pie de la cama. No obstante, el rendimiento de la técnica puede verse obstaculizado por la habilidad del profesional y la complexión del paciente, y aunque un resultado negativo no es concluyente de manera definitiva, la ausencia de un diagnóstico confirmado significa que en ausencia de certeza clínica se recomiendan otras pruebas(11).
Las tomografías computarizadas (TC) se reservan para los casos en los que todavía hay cuestiones diagnósticas no resultados tras una evaluación clínica y de ecografía, o cuando los resultados de los exámenes son ambiguos. Aunque una TC proporciona una excelente sensibilidad y especificidad para detectar apendicitis y sus complicaciones, está restringida a la población pediátrica debido al riesgo asociado con la exposición a radiación ionizante, especialmente considerando el aumento del riesgo de efectos adversos a largo plazo en los niños(6).
Por lo tanto, la TC deberá reservarse para situaciones selectivamente justificadas. Siempre priorizando la seguridad del paciente y considerando alternativas diagnósticas en el momento que sea posible.
La resonancia magnética (RM) es una técnica de diagnóstico que se realiza en hospitales de mayor complejidad. Su utilidad radica en el deseo de no irradiar a la paciente, como niños, embarazadas o personas con enfermedades crónicas. La RM permite la obtención de imágenes de resolución superior, sin irradiación, e identificar apendicitis y posibles otras etiologías de dolor abdominal. Si bien su acceso es limitado y su costo es alto, la RM se está posicionando de manera selectiva como alternativa en casos donde la ecografía fue concluyente y se busca evitar la TC(13).
En lo que respecta a la diferencia de sensibilidad y especificidad entre las técnicas, la sensibilidad de ecografía abdominal se encuentra en un rango de 59% a 96% y especificidad de 83% y 98% en función de diversos estudios y el nivel del operador. En contraste, la TC posee sensibilidades y especificidades mayores al 95% y la RM en centros expertos saca el mismo o mejor provecho de estas cifras sin los peligros de radiación(3).
Por lo tanto, el método de diagnóstico preferido debe adaptarse a la disponibilidad, experiencia del médico personal y el perfil del paciente, siempre priorizando la seguridad y precisión del diagnóstico.
3.5. Diagnóstico diferencial
En niños, el diagnóstico diferencial de apendicitis aguda es amplio en alcance porque sus síntomas pueden estar asociados con otras patologías abdominales o extra-abdominales. La gastroenteritis, la invaginación intestinal, la adenitis mesentérica y, en el caso de los adolescentes, las enfermedades ginecológicas son los culpables más comunes(14).
La gastroenteritis comúnmente se presenta con dolor abdominal, fiebre, vómitos y diarrea, proporcionando un cuadro similar al de la apendicitis. Aunque la predominancia de la diarrea, junto con la ausencia de dolor en la fosa iliaca derecha, facilita la diferenciación entre las dos condiciones. Por otro lado, la invaginación intestinal es una causa importante de obstrucción abdominal en niños pequeños, ya que se caracteriza por dolor abdominal episódico, vómitos, heces tipo gelatina de grosella, y a veces una masa palpable. Requiere diagnóstico y tratamiento urgente debido al riesgo de compromiso vascular intestinal(15).
La adenitis mesentérica es común en niños mayores de tres años. Se presenta con dolor abdominal, fiebre y a menudo con una infección respiratoria o gastrointestinal como antecedente reciente. El dolor a veces está en la fosa iliaca derecha y puede imitar la apendicitis, pero el ultrasonido generalmente demuestra ganglios linfáticos mesentéricos agrandados y un apéndice normal(16).
En adolescentes, se deben considerar también trastornos ginecológicos como enfermedad inflamatoria pélvica, quistes ováricos o torsión de ovarios, particularmente con dolor abdominal inferior, flujo vaginal anormal o historia menstruales sugestivas(17).
El uso de pruebas de laboratorio e imagen, especialmente ultrasonido abdominal, es esencial para diferenciar estas entidades y prevenir intervenciones innecesarias o retrasos en el tratamiento adecuado.
Manejo de apendicitis en niños
4.1 Tratamiento quirúrgico
La apendicectomía laparoscópica ha emergido como el procedimiento más utilizado para el tratamiento de apendicitis aguda en el paciente pediátrico por los beneficios que presenta en comparación con la cirugía abierta. Entre sus ventajas, destaca el alivio al dolor que se presenta en el posoperatorio, así como la recuperación, la cual ocurre en un lapso de tiempo más corto en relación a la cirugía abierta, la estancia hospitalaria es acortada, los resultados estéticos son óptimos y el retorno a las actividades escolares y deportivas se da en un plazo más corto. La recuperación que se obtiene en el paciente pediátrico supera las desventajas de un tiempo quirúrgico ligeramente mayor en comparación con la cirugía abierta. Multitud de trabajos han mostrado que la laparoscopia reduce la incidencia de complicaciones, en especial infecciones del sitio quirúrgico, en apendicitis tanto simples como complejas(13).
En estos momentos, las modalidades quirúrgicas comprenden la apendicectomía convencional a cielo abierto, así como métodos laparoscópicos. La técnica abierta de McBurney, todavía en uso, es realizada en casos puntuales. Se utiliza cuando no se puede realizar laparoscopia debido a contraindicaciones como condiciones que afectan el ciego, por ejemplo, ciertas enfermedades inflamatorias intestinales. No obstante, hay un auge a nivel mundial por la laparoscopia, pues ofrece mayor acceso y permite mejor inspección de la cavidad abdominal y hace posible la exploración diagnóstica de otras patologías que cursen con abdomen agudo, siendo muy válidos en pequeños o en casos de difícil diagnóstico(18).
La cirugía laparoscópica es mínimamente invasiva lo que permite realizar apendicectomías a través de pequeñas incisiones utilizando herramientas quirúrgicas especializadas, lo que minimiza el trauma quirúrgico y promueve la recuperación(19).
El manejo de la apendicitis complicada, como la apendicitis perforada, absceso o peritonitis, requiere estrategias individualizadas. En este caso, la apendicectomía sigue siendo el tratamiento de referencia, pero se realiza con lavado peritoneal y terapia intravenosa con antibióticos de amplio espectro. Puede ser necesario un drenaje percutáneo guiado por imagen antes de la cirugía definitiva en presencia de absceso o puede ser necesario retrasar la apendicectomía hasta que la infección esté controlada. Se ha demostrado que la laparoscopia es segura y efectiva incluso en apendicitis complicada, con tasas de morbilidad e infección postoperatoria más bajas que la cirugía abierta(20).
En general, la apendicectomía laparoscópica es el enfoque preferido en la mayoría de los casos pediátricos tanto simples como complejos, utilizando las ventajas de una recuperación más rápida y una disminución de las complicaciones(20). Las decisiones deben considerar las características clínicas y anatómicas del paciente, la experiencia del equipo quirúrgico y la disponibilidad de recursos, priorizando la seguridad del niño y los resultados pronósticos.
4.2 Tratamiento no quirúrgico
El tratamiento no quirúrgico de la apendicitis aguda en niños, particularmente con el uso de antibióticos como terapia primaria, ha generado interés en los últimos años, especialmente para casos seleccionados de apendicitis no complicada. Este enfoque tiene como objetivo evitar los riesgos de la cirugía, como el dolor postoperatorio, complicaciones anestésicas y limitaciones funcionales temporales, y puede ser particularmente atractivo para las familias que desean evitar la cirugía o para pacientes con alto riesgo quirúrgico. Sin embargo, la evidencia actual sugiere que se necesitan enfoques más conservadores que estén mejor dirigidos, ya que existe un riesgo de fallo terapéutico del 20 al 30 por ciento(21).
Los protocolos para el manejo conservador de la apendicitis aguda no complicada en niños implican la prescripción de antibióticos de amplio espectro como cefalosporinas de segunda y tercera generación combinadas con metronidazol, junto con soporte hídrico y analgesia. Se observaron tasas de éxito del 74% al 89% dentro del primer año en el manejo conservador de varios análisis y metaanálisis, aunque tal porcentaje es menor que la eficacia de la apendectomía, que supera el 95%. Además, la tasa de complicaciones severas como peritonitis o absceso es similar para ambos enfoques, aunque el tratamiento conservador tiende a requerir más ingresos y conlleva un mayor riesgo de cirugía diferida por recurrencia o fracaso de la cirugía terapéutica(6).
A pesar de estos resultados prometedores, existen grandes controversias respecto a la aplicación más amplia del manejo no operatorio en la población pediátrica. Las reconocidas guías clínicas continúan recomendando la apendectomía urgente como el estándar de oro para la apendicitis aguda no complicada en niños, reservando un enfoque conservador para un grupo muy selecto o en presencia de contraindicaciones quirúrgicas absolutas(14). Además, la evidencia disponible es metodológicamente limitada, ya que algunos estudios son de baja calidad, existe variabilidad en el régimen antibiótico y la duración del seguimiento es demasiado corta para formular pautas universales confiables.
Como resultado, el uso de tratamiento no operatorio con antibióticos para la apendicitis aguda no complicada en niños, especialmente cuando dicha intervención representa un riesgo significativo o el acceso inmediato es limitado, puede considerarse una alternativa racional y segura. Sin embargo, la apendectomía sigue siendo el tratamiento de elección, y la decisión debe tomarse caso por caso, involucrando a la familia, los recursos disponibles, la experiencia del equipo médico y los deseos del paciente(22). Se necesita de más estudios de mejor calidad para definir más precisamente los criterios de selección y los protocolos óptimos de manejo conservador en pediatría.
4.3 Complicaciones postoperatorias
Las complicaciones postoperatorias siguientes a una apendicectomía en niños son relativamente comunes, especialmente en casos complicados de apendicitis o cuando hay un retraso en el tratamiento. En el 6-20% de los casos, la infección del sitio quirúrgico es la complicación más común, que puede presentarse como celulitis, absceso de la herida o diástasis superficial, y generalmente está asociada con periodos sintomáticos más largos antes de la cirugía y apendicitis perforada. Su manejo se basa en el cuidado local de la herida, drenaje y, en algunos casos, antibióticos sistémicos(23).
Otra complicación importante es el absceso intraabdominal con una incidencia que varía entre el 4% y el 28%, posiblemente más común con apendicitis perforada o gangrenosa. Estos abscesos pueden estar ubicados en varios compartimentos diferentes del abdomen, o incluso pueden ser retroperitoneales. Se presentan con fiebre persistente, dolor abdominal y marcadores inflamatorios elevados en el período postoperatorio. El tratamiento puede involucrar drenaje percutáneo guiado por imágenes; en pacientes más gravemente afectados, puede ser también necesaria una reintervención quirúrgica además de antibióticos de amplio espectro(4).
La obstrucción intestinal postoperatoria, que puede presentarse como íleo postoperatorio o en una forma más severa como obstrucción mecánica, es menos común pero potencialmente grave. Su incidencia varía entre el 2% y el 11% en diferentes series pediátricas. El íleo suele ser transitorio y responde al manejo conservador, mientras que la obstrucción mecánica puede deberse a bridas o adherencias posquirúrgicas y, en ocasiones, requiere intervención quirúrgica. La identificación y el tratamiento más precoz de estas, sobre todo en los pacientes pediátricos que se han sometido a apendicectomía, eliminan significativamente la morbilidad y mejoran el pronóstico(24).
4.4 Rol de los antibióticos
En el caso de apendicitis pediátrica complicada (como perforación, absceso o infección encapsulada), el papel de los antibióticos es esencial tanto en los periodos preoperatorio como postoperatorio. El tratamiento de primera línea generalmente incluye ceftriaxona más metronidazol, ya que proporciona una cobertura adecuada para las bacterias gramnegativas agresivas y anaerobias que se ven típicamente en la apendicitis complicada. En casos de menor gravedad con curso clínico deficiente, se pueden utilizar regímenes triples añadiendo aminoglucósidos, como amikacina, o piperacilina-tazobactam, o en casos seleccionados alternativas de carbapenémicos(22).
La evaluación clínica determina la duración de la terapia con antibióticos en casos complicados. En las formas no complicadas de apendicitis, la profilaxis suele ser una dosis preoperatoria o ninguna dentro de 24 a 48 horas. La transformación de apendicitis complicada requiere terapia inicial con antibióticos intravenosos durante al menos 48 a 72 horas, luego conversión a oral a la espera de mejoría clínica después de un total de 7 días. Para los pacientes que sufren de absceso o infección encapsulada, la duración puede extenderse en función de la respuesta clínica y la resolución de la infección(12).
La prescripción y ajuste del régimen antibiótico deben alinearse con la condición del paciente, los patrones locales de susceptibilidad bacteriana y cualquier alergia potencial o comorbilidad.
4.5 Desafíos actuales
La apendicitis en niños menores de cinco años representa un desafío diagnóstico significativo y se asocia con un mayor riesgo de perforación y complicaciones graves. En este grupo de edad, la presentación clínica suele ser atípica, con dolor abdominal difuso, irritabilidad y fiebre, lo que retrasa la detección de la enfermedad. Además, la limitada capacidad de los niños pequeños para localizar y describir el dolor retrasa el diagnóstico, aumentando el potencial de perforación que puede superar el 30% y llegar al 63-74% en algunos estudios. El pronóstico mejora significativamente con un diagnóstico y tratamiento oportunos, por lo que tales medidas y un alto índice de sospecha son críticos para los lactantes y niños en edad preescolar con síntomas abdominales persistentes(17).
Existen dificultades añadidas en el diagnóstico y manejo de la apendicitis pediátrica en áreas rurales o en entornos de bajos recursos. El acceso limitado a imágenes avanzadas como ultrasonido o tomografía computarizada obliga a confiar en la evaluación clínica y pruebas de laboratorio básicas para hacer un diagnóstico. Tales limitaciones podrían llevar a un aumento en diagnósticos tardíos o inexactos, elevando las posibilidades de perforación, así como de complicaciones infecciosas(3). En estos entornos, la educación del personal de salud en la identificación de signos clínicos de apendicitis y la remisión oportuna a centros de mayor nivel es crucial para mejorar los resultados.
La coexistencia de condiciones comórbidas como obesidad, inmunosupresión o trastornos metabólicos puede alterar la presentación clínica y el curso de la apendicitis en los niños. La obesidad, por ejemplo, se asocia con un mayor riesgo de complicaciones postoperatorias como infecciones en el sitio quirúrgico y formación de abscesos. Además, un aumento en el grosor de la pared abdominal puede dificultar tanto el diagnóstico clínico como el diagnóstico por imágenes. En pacientes inmunosuprimidos, la falta de respuesta inflamatoria hace que el diagnóstico sea menos directo, aumentando el riesgo de complicaciones en estadios avanzados. El manejo en estos escenarios requiere equipos quirúrgicos multidisciplinarios (MDT) con intervenciones personalizadas destinadas a aumentar la supervisión y reducir la morbilidad y mortalidad postoperatoria(4).
4.6 Futuras direcciones
La investigación actual se centra en determinar y validar biomarcadores séricos y genéticos para un diagnóstico más preciso y temprano de apendicitis aguda en niños. Biomarcadores como la proteína C-reactiva (PCR), la relación neutrófilos/linfocitos (NLR), la relación plaquetas/linfocitos (PLR), la procalcitonina y la bilirrubina han mostrado utilidad no solo en la confirmación del diagnóstico, sino también en la predicción de la gravedad y en la guía de la toma de decisiones quirúrgicas(25). Además, se están estudiando paneles multimarcadores como APPY-1© y la incorporación de marcadores genéticos como ANXA3 para eliminar apendicitis o identificar casos complicados superpuestos, lo que podría ayudar a disminuir la necesidad de procedimientos de imagen y quirúrgicos innecesarios(26). El uso de estos biomarcadores en conjunto con escalas diagnósticas clínicas mejora significativamente la sensibilidad diagnóstica, especialmente en casos de presentaciones atípicas.
La integración de herramientas de Inteligencia Artificial (IA) en la práctica clínica apoya el diagnóstico oportuno de apendicitis pediátrica, particularmente en la interpretación de estudios de imagen como ultrasonido y tomografías computarizadas. Los algoritmos de aprendizaje automático han demostrado más del 95% de sensibilidad y especificidad en distinguir entre apendicitis complicada y simple, lo que supera el rendimiento de los sistemas de calificación clínica(27).
Tales sistemas pueden evaluar conjuntos de datos clínicos, analíticos y de imagen multidimensionales, proporcionando asistencia objetiva al médico y disminuyendo la variabilidad entre observadores. Se anticipa que la Inteligencia Artificial mejorará el proceso de toma de decisiones, aumentará la precisión de los diagnósticos y prevendrá procedimientos quirúrgicos no deseados, aunque la adopción generalizada aún requiere validación a través de estudios multicéntricos e incorporación en flujos de trabajo clínicos(27).
Conclusiones
La apendicitis aguda sigue siendo una de las causas más comunes de abdomen agudo quirúrgico en niños. Existe un gran nivel diagnóstico y una serie de complicaciones durante el diagnóstico en los lactantes y preescolares. Esto se debe a la vaguedad de los síntomas y al riesgo de perforación. La combinación de la evaluación clínica, la aplicación del Pediatric Appendicitis Score (PAS), el análisis de los laboratorios y la ecografía abdominal como el principal estudio radiológico facilita alcanzar un mejor nivel en la precisión diagnóstica.
La cirugía de apendicectomía laparoscópica que se ejecuta de forma laparoscópica se considera el tratamiento estándar de oro en la actualidad. La laparoscopia ofrece múltiples beneficios como el dolor, la morbilidad asociada a la intervención, el tiempo de recuperación y de complicaciones en general. Sin embargo, el no tratamiento quirúrgico con antibióticos ha mostrado un enfoque nuevo en casos elegidos de apendicitis poco complicada. Si bien hay evidencia de que el enfoque incrementa el riesgo, existe un importante número de pacientes que, por los menores riesgos, el aprovechamiento de este método requiere de más estudio que adoptarse a voluntad general.
El uso correcto de antibióticos y la evitación de complicaciones postoperatorias continúan siendo componentes esenciales para optimizar los resultados clínicos. Finalmente, las perspectivas futuras de este estudio implican la creación de biomarcadores específicos, el uso de inteligencia artificial en diagnósticos de imagen y la personalización de protocolos de tratamiento, mejorando así la precisión y eficiencia de la atención médica para niños con apendicitis aguda. Estos desarrollos mejorarán la calidad de vida y el pronóstico de los niños que sufren de esta condición.
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Declaración de buenas prácticas: Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.