Diasquisis Cerebelosa Cruzada Evidenciada por 18F-FDG PET/CT en un Paciente con Linfoma de Hodgkin: Reporte de Caso y Revisión de la Literatura
Autor principal: David Gutiérrez Albenda
Vol. XX; nº 13; 773
Crossed Cerebellar Diaschisis Demonstrated by 18F-FDG-PET/CT in a Patient with Hodgkin’s Lymphoma: Case Report and Literature Review
Fecha de recepción: 19 de mayo de 2025
Fecha de aceptación: 28 de junio de 2025
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com, Volumen XX. Número 13 – Primera quincena de Julio de 2025 – Página inicial: Vol. XX; nº 13; 773
Autores:
David Gutiérrez Albenda, Laboratorio Ciclotrón-PET/CT, Universidad de Costa Rica, San Pedro Montes de Oca, San José, Costa Rica, ORCID ID https://orcid.org/0000-0002-5879-5382
Julyana Murillo Jiménez, Ejercicio privado profesional, San Pedro de Montes de Oca, San José, Costa Rica, ORCID ID https://orcid.org/0009-0008-8606-0106
Paula Ulate Blanco, Ejercicio privado profesional, San Pedro de Montes de Oca, San José, Costa Rica, ORCID ID https://orcid.org/0000-0002-2081-7195
Daniela Hernández Centeno, Ejercicio privado profesional, Tres Rios, Cartago, Costa Rica, ORCID ID https://orcid.org/0009-0007-0536-4216
Resumen
Los pacientes oncológicos pueden experimentar distintas complicaciones neurológicas relacionadas a factores directamente vinculados a la neoplasia en sí, asociadas a otras patologías subyacentes como cardiopatías o inclusive derivadas de los mismos tratamientos terapéuticos instaurados. Se presenta el caso de un paciente con Linfoma de Hodgkin quien sufrió un evento cerebrovascular embólico tras iniciar tratamiento con el esquema quimioterápico GDP (gemcitabina, dexametasona, cisplatino). El paciente fue referido para realización de estudio 18F-FDG PET/CT donde se evidenciaron hallazgos morfometabólicos consistentes con Diasquisis Cerebelosa Cruzada (DCC).
Palabras clave
Diasquisis cerebelosa cruzada, Linfoma Hodgkin, quimioterapia GDP, evento cerebrovascular, metabolismo cerebral, PET/CT, neuroimagen
Abstract
Oncology patients may experience various neurological complications related to factors directly linked to the tumor itself, associated with other underlying pathologies such as heart disease, or even derived from the therapeutic treatments themselves. This article presents the case of a patient with Hodgkin’s Lymphoma who suffered an embolic cerebrovascular event after starting treatment with the GDP chemotherapy regimen (gemcitabine, dexamethasone, cisplatin). The patient was referred for an 18F-FDG PET/CT study, which revealed morphometabolic findings consistent with Crossed Cerebellar Diaschisis (CCD).
Keywords
Crossed Cerebellar Diaschisis, Hodgkin’s lymphoma, GDP chemotherapy, stroke, brain metabolism, PET/CT, neuroimaging
Introducción
Los pacientes con neoplasias hematológicas presentan un riesgo aumentado de desarrollar eventos cerebrovasculares debido a mecanismos intrínsecos de la enfermedad como la hipercoagulabilidad, la endocarditis marántica y la toxicidad secundaria a los tratamientos oncológicos. Adicionalmente, también se ha estudiado el efecto de factores externos como los tratamientos oncológicos asociado a las complicaciones neurológicas y efectos adversos a nivel vascular (1).
En particular, el régimen quimioterápico GDP ha sido ampliamente utilizado en el tratamiento del linfoma de Hodgkin y linfoma difuso de células B grandes, con resultados favorables en términos de respuesta tumoral y posibilidad de trasplante de células madre hematopoyéticas. Sin embargo, sus potenciales efectos adversos sobre el sistema nervioso central y la vasculatura cerebral requieren mayor investigación (2).
La diasquisis cerebelosa cruzada (DCC) es un fenómeno neurometabólico caracterizado por la alteración de la actividad funcional en el hemisferio cerebeloso contralateral a una lesión cerebral supratentorial. Este proceso ha sido descrito en diversas patologías, incluyendo eventos cerebrovasculares, tumores cerebrales y enfermedades neurodegenerativas (3). La identificación de DCC mediante estudios de imagen funcional, como el PET/CT, proporciona información clave sobre la plasticidad neuronal y las repercusiones de una lesión cerebral en redes conectivas distantes.
El presente artículo reporta el caso de infarto cerebral extenso en un paciente con linfoma de Hodgkin tratado con GDP y que desarrolló como efecto adverso una DCC, la cual representa caso identificado mediante PET/CT en el Laboratorio de Ciclotrón de la Universidad de Costa Rica. Con esto se pretende resaltar la importancia del uso de técnicas de neuroimagen avanzada para la evaluación de complicaciones neurológicas en pacientes oncológicos, permitiendo un diagnóstico y abordaje más preciso.
Metodología
Descripción del caso
Paciente masculino de 34 años con diagnóstico de Linfoma de Hodgkin en 2009, con múltiples recidivas, tratado previamente con quimioterapia, radioterapia y trasplante de médula ósea hasta el año 2020. Presenta nueva recidiva de enfermedad linfoproliferativa, comenzando tratamiento con quimioterapia con esquema GDP (gemcitabina, dexametasona, cisplatino), posterior a dos ciclos de tratamiento se documenta al estudio de resonancia magnética nuclear (RMN) un extenso infarto fronto-parieto-temporal e insular izquierdo con afectación de ganglios basales y transformación hemorrágica. Paciente inicia anticoagulación con enoxaparina, clínicamente, el paciente presentó afasia y hemiparesia derecha.
Actualmente el paciente hace uso de inmunoterapia con inhibidor de checkpoint (Pembrolizumab) para control de la enfermedad linfoproliferativa. El paciente fue referido nuevamente para realización de estudio 18F-FDG PET/CT para valorar la posibilidad de suspensión del inhibidor de checkpoint. Los hallazgos metabólicos del estudio documentaron hipometabolismo frontoparietal izquierdo de grado moderado a acentuado, asociada con área extensa de encefalomalacia en relación con el evento cerebrovascular isquémico previo, así como hipometabolismo en el hemisferio cerebeloso derecho, hallazgo consistente con diasquisis cerebelosa cruzada (Fig. 1,2,3).
Discusión
Los pacientes oncológicos pueden experimentar un evento cerebrovascular tanto por factores convencionales como por mecanismos directamente relacionados con la neoplasia. Entre estos últimos, se han identificado diversas causas, incluyendo alteraciones en la coagulación, como la hipercoagulabilidad, la producción de mucina, la coagulación intravascular diseminada y la endocarditis marántica. Asimismo, las cardiopatías, como el síndrome de Takotsubo y ciertas arritmias, junto con el efecto directo del tumor, pueden contribuir al desarrollo de eventos cerebrovasculares. (1) Además, los tratamientos oncológicos pueden aumentar el riesgo de ictus. Se ha descrito que agentes quimioterapéuticos clásicos, como el metotrexato, 5-fluorouracilo, cisplatino y L-asparraginasa, así como antraciclinas y ciclofosfamida, pueden generar efectos adversos a nivel vascular. Otros factores que pueden contribuir incluyen la radioterapia, tratamientos de soporte, procedimientos invasivos y complicaciones infecciosas derivadas del estado inmunocomprometido del paciente. (1)
La quimioterapia basada en el régimen de gemcitabina, dexametasona y cisplatino (GDP) se utiliza comúnmente como tratamiento de rescate en pacientes con linfoma difuso de células B grandes (LDCBG) y linfoma de Hodgkin (LH) que han recaído o son refractarios a terapias iniciales. Aunque este régimen ha demostrado ser efectivo y bien tolerado en entornos ambulatorios (2), es fundamental considerar las posibles complicaciones neurológicas asociadas tanto al linfoma como a su tratamiento. Un estudio retrospectivo que evaluó a 235 pacientes con LDCBG y LH tratados con GDP reportó tasas de respuesta global del 49% y 71%, respectivamente. Además, el 52% de los pacientes con LDCBG y el 96% con LH fueron candidatos para trasplante de células madre hematopoyéticas tras el tratamiento con GDP. Estos resultados subrayan la eficacia del régimen en la población estudiada. (2)
Los pacientes con linfoma, en particular aquellos con linfoma no Hodgkin de alto grado de malignidad, presentan un riesgo elevado de desarrollar complicaciones neurológicas. Según Gomez, 2020, el 28,7% de estos pacientes manifestaron síntomas neurológicos, siendo la leptomeningitis una de las afecciones más frecuentes. Esta condición se asocia con síntomas como alteración del estado de conciencia, cefalea, dificultad para la marcha, dolor radicular, debilidad muscular focal y convulsiones. (4). En cuanto a las complicaciones neurológicas de origen indirecto, los eventos cerebrovasculares fueron los más prevalentes, representando el 21,7% de los casos. Entre ellos, se documentaron cuatro casos de hemorragia intracraneal, incluyendo hemorragia subaracnoidea, y un caso de infarto cerebral. (4). El paciente del caso reportado presentó un infarto cerebral extenso asociado a trombosis arterial posterior al uso de quimioterapia con GDP. Aunque las complicaciones neurológicas en pacientes con linfoma pueden deberse a la infiltración directa del sistema nervioso central por células malignas, también es crucial considerar los efectos adversos relacionados con la quimioterapia. Posteriormente, se identificó hipermetabolismo en el hemisferio cerebelar derecho, hallazgo consistente con diasquisis cerebelosa cruzada. Debido a sus conexiones con las redes cerebrales supratentoriales, el ictus agudo puede alterar la función y estructura del cerebelo contralesional, lo que se conoce como diasquisis cerebelosa cruzada (CCD). (5)
La diasquisis cerebelosa cruzada (DCC) se refiere a la disminución de la perfusión, el consumo de glucosa y la actividad neuronal que afecta al hemisferio cerebeloso contralateral a las lesiones supratentoriales unilaterales presuntas. Este interesante fenómeno fue descrito por primera vez en pacientes con accidente cerebrovascular y también puede ser causado por convulsiones, glioma, linfoma, encefalitis, demencia, esclerosis múltiple, enfermedad de Creutzfeldt-Jakob e incluso crisis de migraña. (3)
Según Guder (2023), se llevó a cabo un análisis de imágenes de resonancia magnética estructural y datos clínicos de 32 pacientes con accidente cerebrovascular crónico, evaluados al menos seis meses después del evento. Se cuantificó la atrofia contralesional específica de los lóbulos como un marcador de CCD estructural, comparando los resultados con un grupo de controles sanos. Los datos volumétricos fueron integrados con puntuaciones clínicas de discapacidad y déficits motores, y los modelos de diasquisis-resultados fueron ajustados por edad, volumen de la lesión y daño al tracto corticoespinal. Los hallazgos indicaron la presencia de CCD estructural en todo el cerebelo, con una afectación destacada en los lóbulos V y VI. En particular, la reducción del volumen en el lóbulo VI contralesional mostró una correlación significativa con mayores niveles de discapacidad y déficits motores, mientras que el lóbulo V y el cerebelo en su conjunto no presentaron asociaciones similares a lo largo del espectro de puntuaciones clínicas. Estos resultados aportan nuevas perspectivas sobre la plasticidad cerebelosa tras un accidente cerebrovascular y sugieren que el lóbulo VI podría desempeñar un papel clave en la CCD estructural, con posibles implicaciones en la recuperación y la función motora residual. (5)
La utilidad del FDG-PET/CT en el diagnóstico de la diasquisis cerebelosa cruzada radica en su capacidad para visualizar y cuantificar la actividad cerebral y cerebelar, así como de los cambios metabólicos que la caracterizan (6,7). Métodos de imagen molecular como el FDG-PET/CT permiten detectar regiones funcionalmente afectadas pero estructuralmente preservadas, como es el caso del cerebelo en la diasquisis cerebelosa cruzada, siendo inclusive superior a otros métodos tradicionales como la tomografía computadorizada y la resonancia magnética solas (6,8,9).
Conclusiones
Los pacientes hemato-oncológicos tienen alto riesgo de complicaciones neurológicas, como eventos cerebrovasculares, por diversos factores, uno de ellos es debido al tratamiento quimioterápico. Este tratamiento puede generar toxicidad vascular e hipercoagulabilidad, desencadenando un evento cerebrovascular que posteriormente se complica debido a la alteración de redes neuronales y conexiones cortico pontocerebelosas, desencadenando finalmente una diasquisis cerebelosa cruzada.
Los estudios de neuroimagen avanzada como el PET/CT juega un papel clave en la caracterización de estos fenómenos, mejorando la comprensión del impacto de una lesión supratentorial en la conectividad funcional del cerebelo.
Es necesario continuar investigando la relación entre quimioterapia, alteraciones vasculares y compromiso neurometabólico para optimizar el seguimiento y manejo de pacientes oncológicos con complicaciones neurológicas, así como comprender el papel de los métodos de imagen molecular como pronóstico en estos escenarios.
ANEXO
Referencias
1. Bravo-Anguiano Y, Echavarría-Iñiguez A, Madrigal-Lkhou E, Muñoz-Martín A. Ictus asociado a cáncer: estudio de prevalencia y factores predictores entre pacientes con ictus isquémico [Cancer-associated stroke: a study of prevalence and predictors among ischaemic stroke patients]. Rev Neurol. 2023 Mar 16;76(6):189-195. Spanish. doi: 10.33588/rn.7606.2022414. PMID: 36908032; PMCID: PMC10364062.
2. Moccia AA, et al. «Gemcitabine, dexamethasone, and cisplatin (GDP) is an effective and well-tolerated salvage therapy for relapsed/refractory diffuse large B-cell lymphoma and Hodgkin lymphoma.» Leuk Lymphoma. 2017 Feb;58(2):324-332.
3. Zhu Y, Ruan G, Cheng Z, Zou S, Zhu X. Lateralization of the crossed cerebellar diaschisis-associated metabolic connectivities in cortico-ponto-cerebellar and cortico-rubral pathways. Neuroimage [Internet]. 2022;260(119487):119487. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/j.neuroimage.2022.119487
4. Gómez Viera Nelson, Monteagudo Torres Marisol, de Castro Arenas Raúl, Ruiz García Dania. Complicaciones neurológicas en pacientes con linfomas. Rev cubana med [Internet]. 2000; 39(2): 75-87. Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-75232000000200001&lng=es.
5. Guder, S., Sadeghi, F., Zittel, S., Quandt, F., Choe, C., Bönstrup, M., Cheng, B., Thomalla, G., Gerloff, C., & Schulz, R. (2023). Disability and persistent motor deficits are linked to structural crossed cerebellar diaschisis in chronic stroke. Human Brain Mapping, 44(16), 5336–5345. Disponible en: https://doi.org/10.1002/hbm.26434
6. Provost K, La Joie R, Strom A, Iaccarino L, Edwards L, Mellinger TJ, et al. Crossed cerebellar diaschisis on18F-FDG PET: Frequency across neurodegenerative syndromes and association with11C-PIB and18F-Flortaucipir. J Cereb Blood Flow Metab [Internet]. 2021;41(9):2329–43. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1177/0271678×211001216
7. Dondi F, Bertoli M, Volpi G, Bertagna F, Giubbini R. 18F-FDG PET/CT demonstrating crossed cerebellar diaschisis due to germ cell tumor of the basal ganglia: A case report: A case report. Clin Nucl Med [Internet]. 2022;47(6):e455–6. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1097/RLU.0000000000004175
8. Han S, Wang X, Xu K, Hu C. Crossed cerebellar diaschisis: Three case reports imaging using a Tri-modality PET/CT-MR system. Medicine (Baltimore) [Internet]. 2016;95(2):e2526. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1097/MD.0000000000002526
9. Agrawal KL, Mittal BR, Bhattacharya A, Khandelwal N, Prabhakar S. Crossed cerebellar diaschisis on F-18 FDG PET/CT. Indian J Nucl Med [Internet]. 2011;26(2):102–3. Disponible en: http://dx.doi.org/10.4103/0972-3919.90263
Declaración de buenas prácticas:
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
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Han preservado las identidades de los pacientes.