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Dolor en zona dorsal de la muñeca: enfoque ortopédico

Dolor en zona dorsal de la muñeca: enfoque ortopédico

Autor principal: Eduardo González Buesa

Vol. XVIII; nº 5; 211

Pain in the dorsal area of the wrist: orthopedic approach

Fecha de recepción: 03/01/2023

Fecha de aceptación: 10/03/2023

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 5 Primera quincena de Marzo de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 5; 211 

Autores:

Eduardo González Buesa, Cirugía Ortopédica y Traumatología, Hospital de Barbastro, Aragón, España.

Igancio Puyuelo Jarne, Cirugía Ortopédica y Traumatología, Fundación Hospital de Calahorra, La Rioja, España.

RESUMEN

Debido a su ubicación y anatomía, la muñeca es susceptible a una variedad de lesiones y síndromes de uso excesivo, y el dolor crónico de muñeca es una queja común en atención primaria y clínicas de medicina deportiva. Tal dolor puede resultar de los efectos residuales de un traumatismo pasado o de condiciones no traumáticas.

La enfermedad de Kienböck es un colapso progresivo del semilunar debido a una osteonecrosis del mismo. Los síntomas más comunes son dolor dorsal de la muñeca con hinchazón leve. Con el tiempo, el dolor se vuelve persistente y se acompaña de crepitación, rigidez y disminución del rango de movimiento. Puede haber debilidad asociada o dificultad para la prensión y levantar objetos pesados. La progresión de la enfermedad de Kienböck varía, pero generalmente ocurre durante varios años. En este artículo de revisión se presentan las principales características de la síndrome así como sus posibles tratamientos.

PALABRAS CLAVE: Muñeca, Cirugía ortopédica, enfermedad de Kienböck

ABSTRACT

Due to its location and anatomy, the wrist is susceptible to a variety of injuries and overuse syndromes, and chronic wrist pain is a common complaint in primary care and sports medicine clinics. Such pain may result from the residual effects of past trauma or from non traumatic conditions. Kienböck’s disease is a progressive collapse of the lunate due to osteonecrosis of the lunate. The most common symptoms are back pain in the wrist with mild swelling. Over time, the pain becomes persistent and is accompanied by crepitus, stiffness, and decreased range of motion. There may be associated weakness or difficulty grasping heavy objects. The progression of Kienböck’s disease varies, but usually occurs over several years. This article presents the main characteristics of the disease as well as its possible treatments.

KEYWORDS: Wrist, Orthopedic surgery, Kienböck’s disease

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han   participado   en   su   elaboración   y no   tienen   conflictos   de   intereses La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).

El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.

INTRODUCCIÓN

La enfermedad de Kienböck (EK) es el colapso de causa desconocida del hueso semilunar. El mecanismo fisiopatológico no está claro, pero parece implicar la interrupción del suministro de sangre, posiblemente relacionado con fracturas no diagnosticadas del semilunar, traumatismos repetitivos o patrones de carga biomecánicos anormales en la articulación radiocarpiana. De entre los factores intrínsecos cabe destacar el cúbito corto o cubito minus, donde el seminular se encuentra parcialmente descubierto. (1-3)

El hueso semilunar recibe aporte sanguíneo desde los vasos palmares y dorsales en un 80% de los casos. Dentro del hueso forman anastomosis, pero en general el polo proximal es el que menor vascularización presenta. La necrosis del hueso conduce progresivamente a un colapso óseo y carpiano posterior con artroparía de tipo degenerativo. (4)

Se da con mayor frecuencia en hombres de 20 a 50 años, siendo rara en niños aunque en ellos tiene mejor pronóstico. Raramente es bilateral. (1,5)

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico de la enfermedad de Kienböck se realiza gracias a la clínica y al estudio radiológico. Los pacientes suelen referir dolor y limitación a la flexion dorsal así como debilidad de la garra. En fases precoces el dolor está únicamente presente con los movimientos extremos del carpo o al cerrar el puño. Progresivamente se vuelve persistente, incluso en reposo o nocturno. Existe un signo patognomónico llamado Finsterer. Consiste en la pérdida de la prominencia normal de la cabeza del tercer metacarpiano. (1,6)

La resonancia magnética es la técnica de elección en la enfermedad temprana. En las primeras etapas, las radiografías son normales, pero una gammagrafía ósea muestra una mayor captación y una resonancia magnética muestra una señal disminuida en el semilunar en las imágenes T1 (especialmente en el corte coronal). Con la progresión de meses a años, hay un aumento de la densidad en el semilunar (Etapa 2), seguido de un colapso óseo (Etapa 3) y luego inestabilidad del carpo y artritis (Etapa 4).

La enfermedad de Kienböck es similar a otras formas de necrosis avascular en que los pacientes a menudo la presentan después de que la condición ha estado presente durante un tiempo que resulta variable. El aumento de la densidad ósea en las radiografías simples (visto en la Etapa 2) aparece antes de los signos de colapso óseo (visto en la Etapa 3). La derivación temprana a un cirujano de mano es esencial. (1,6)

En imágenes de resonancia magnética en ocasiones es complicado diferenciar imágenes de esta patología con artritis reumatoide u osteoporosis transitoria.

En resumen y para que quede mejor explicado, hay cuatro estadíos radiológicos descritos por Stahl y Litchman: (1,2)

I – Sin hallazgos en estudio radiológico simple, sí en RNM. II – Esclerosis semilunar sin colapso.

IIIA – Fragmentación y colapso de la muñeca sin inestabilidad disociativa DISI IIIB – Inestabilidad dorsal DISI

IV – Cambios degenerativos en articulación radiocarpiana y mediocarpiana.

La llegada de nuevas técnicas de imagen demuestra que la enfermedad progresa a pérdida de cartílago rápidamente. (7,8) El diagnóstico diferencial se realiza básicamente con estas tres patologías:

-“Carpal boss” o Protuberancia carpiana.

Es una prominencia ósea ubicada en el dorso de la muñeca en la base del segundo y tercer metacarpianos, adyacente a los huesos grande y trapezoide. Esta prominencia ósea puede representar la formación de osteofitos degenerativos o la presencia de un os styloideum, un centro de osificación accesorio que aparece durante el desarrollo embrionario.

Los pacientes con protuberancia carpiana típicamente se quejan de dolor y movimiento restringido de la mano afectada. Los síntomas pueden deberse a un ganglio suprayacente o bursitis, un tendón exterior que se desliza sobre esta prominencia ósea o cambios artrósicos en el sitio. Una protuberancia carpiana a menudo se diagnostica erróneamente como un quiste ganglionar, pero los quistes son móviles y están llenos de moco y, por lo tanto, son relativamente blandos en comparación con la prominencia ósea, firme y fija de una protuberancia carpiana.

El diagnóstico se suele realizar con radiografías simples. Una vista lateral de la muñeca con el antebrazo en 30 grados de supinación y la muñeca en desviación cubital es mejor para visualizar una protuberancia carpiana. El mejor tratamiento para la protuberancia carpiana aún no está claro, pero el manejo puede incluir medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE), entablillado en la muñeca o escisión quirúrgica. El médico de atención primaria puede intentar el tratamiento inmovilizando la muñeca en una posición neutra y prescribiendo un curso corto de medicación antiinflamatoria. Si no hay mejoría después de algunas semanas de entablillado, el paciente debe ser derivado a un cirujano de mano. (7,8)

-Síndrome de intersección.

El síndrome de intersección es una afección dolorosa que afecta el dorso del antebrazo unos centímetros proximal a la articulación de la muñeca en la intersección de los vientres musculares del abductor largo del pulgar y el extensor corto del pulgar, donde se cruzan sobre el extensor radial largo del carpo. y los tendones del extensor carpi radialis brevis. El mecanismo de la lesión suele implicar la extensión repetitiva de la muñeca con resistencia, como con remeros  y

levantadores de pesas, pero puede ocurrir con cualquier actividad que implique un aumento sustancial en el uso de los extensores de la muñeca. Por lo general, los pacientes se presentan dentro de unas pocas semanas del inicio de los síntomas, pero pueden ocurrir presentaciones tardías. El examinador puede notar enrojecimiento, calor o crepitación en el sitio. El paciente puede describir un sonido de «chirrido» que emana de las vainas de los tendones durante la extensión repetitiva de la muñeca. El síndrome de intersección a menudo se confunde con la tendinopatía de De Quervain.

La característica distintiva es la ubicación del dolor: el síndrome de intersección es más dorsal mientras que el de De Quervain es más radial. El tratamiento incluye descanso, modificación de la actividad, aparatos ortopédicos y medicamentos antiinflamatorios no esteroideos. Se puede usar una inyección de glucocorticoides en los casos en que los tratamientos más conservadores no hayan aliviado los síntomas. (6,7)

-Ganglión dorsal:

Es el más frecuente de los gangliones de la muñeca y tiene su origen en el ligamento escafolunar. Suele ser asintomático y la mayoría se reabsorbe en varios años sin tratamiento. Si se decide tratamiento quirúrgico, es importante localizar el pedículo y resecarlo para evitar recidivas. (7,9)

TRATAMIENTO

La base del tratamiento es descargar el semilunar en estadíos iniciales mediante acortamiento del radio. En estadios avanzados cobran importancia técnicas más agresivas como las artrodesis parciales.

La inmovilización y cambio de actividad laboral puede ser útil en estadío I. (1) La descarga del semilunar dependerá de la anatomía radiocubital distal:

Cubito minus: acortar el radio o alargar el cubito. En general con dos milímetros de corrección suele ser suficiente.

Cubito plus o neutro: Acortamiento hueso grande o artrodesis grande-ganchoso. (3,4)

En estadíos IIIB se realiza artrodesis escafo-trapecio-trapezoidea (STT) o escafo – grande. Antes del desarrollo de artrosis se puede realizar carpectomía de la hilera proximal, logrando menos fuerza pero más rango de movilidad articular. En caso de cambios degenerativos marcados o cirugía fallida se suele optar por la artodesis total de muñeca o denervación de la misma. (10-14)

En general la elección de un tratamiento de elección sigue siendo controvertida. Ninguno de ellos ha demostrado superioridad y debe individualizarse su elección en base a las características del paciente y su estadío radiológico. (1,3, 10-13)

BIBLIOGRAFÍA

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14. Singh et al. Comparison of the clinical and functional outcomes following 3 and 4 corner fusions. J Hand Surg Am. 2015;40:1088-94