Caso clínico de paciente con bloqueo auriculoventricular completo

Caso clínico de paciente con bloqueo auriculoventricular completo

Autora principal: Andrea Lanas Gascón

Vol. XVIII; nº 5; 212

Clinical case of patient with complete atrioventricular block

Fecha de recepción: 01/02/2023

Fecha de aceptación: 10/03/2023

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 5 Primera quincena de Marzo de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 5; 212 

AUTORES:

Andrea Lanas Gascón. Graduada en Enfermería. Experto Universitario en Cuidados de Anestesia. Experto Universitario en Asistencia Sanitaria a los Accidentados de Tráfico. Universidad de Zaragoza. Hospital de Semana. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

Marta Gimeno Gómez. Graduada en Enfermería. Master en Cuidados Proactivos de Enfermería. Universidad San Jorge. Digestivo. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

Elena Vicente Modrego. Graduada en Enfermería. Experto Universitario en Geriatría y en Cuidados en la Edad Adulta para enfermería. Experto Universitario en Patología Vascular para enfermería. Universidad de Valladolid. Unidad Polivalente. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

Clara Ansó Jaraute. Graduada en Enfermería. Master Universitario en Enfermedades Tropicales. Master en Atención de enfermería en urgencias y emergencias. Universidad San Jorge. Urgencias. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

Javier Laborda Lafuente. Graduado en Enfermería. Experto en atención en neonatología para Enfermería. Universidad de Zaragoza. UCI pediátrica. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

Patricia Miñés Fernández. Graduada en Enfermería. Experto Universitario en Cuidados de Anestesia. Experto Universitario en Asistencia Sanitaria a los Accidentes de tráfico. Master en Cuidados Paliativos para Enfermería. Universidad de Zaragoza.  Hospital de Semana. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

Estefanía Julvez Barranco. Graduada en Enfermería. Universidad San Jorge. Neumología. Hospital Royo Villanova. Zaragoza, España.

Contacto: Andrea Lanas Gascón. Correo electrónico:

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.

RESUMEN

En el siguiente caso clínico se describe un paciente que acude a urgencias por sufrir un síncope mientras caminaba y es diagnosticado de bloqueo auriculoventricular completo o de tercer grado, el cual requiere la colocación de un marcapasos, terapia eléctrica.

Mientras el paciente no es intervenido para la colocación de dicho marcapasos, requiere una serie de cuidados como es el reposo en cama, que debido a que el paciente es anciano podrían ocasionarle posibles problemas futuros. Para ello la valoración de enfermería se encarga de recoger diagnósticos potenciales o de riesgo, que describe respuestas humanas a los procesos que se pueden presentar.

PALABRAS CLAVE

Bloqueo auriculoventricular completo, enfermería, cuidados.

SUMMARY

The following clinical case describes a patient who comes to the emergency room due to syncope while walking and is diagnosed with complete or third degree atrioventricular block, which requires the placement of a pacemaker, electrical therapy.

While the patient is not intervened for the placement of said pacemaker, he requires a series of care such as bed rest, which, due to the fact that the patient is elderly, could cause possible future problems. For this, the nursing assessment is in charge of collecting potential or risk diagnoses, which describe human responses to the processes that may occur.

KEYWORDS

Atrioventricular block, nursing, care.

INTRODUCCIÓN

En el bloqueo auriculoventricular (BAV) se produce una alteración con un retraso en la conducción del estímulo entre la aurícula y el ventrículo, a nivel del nodo auriculoventricular. Desde el punto de vista de las bradiarritmias, el BAV de primer grado no suele tener ninguna relevancia, por mantener frecuencias superiores a 60 lpm. El bloqueo de primer grado no provoca manifestaciones clínicas y los BAV de segundo y tercer grado provocan manifestaciones clínicas cuando la frecuencia ventricular es muy lenta y no se puede mantener un gasto cardiaco adecuado.

En el bloqueo AV de tercer grado, o bloqueo completo, las ondas P no conducen al ventrículo. La onda P y el complejo QRS están disociados. Los complejos QRS son realmente un ritmo de escape nodal o ventricular₁.

La incidencia de los episodios de bloqueo AV completo es baja en la población general, aumentando en la anciana. Esto se debe a la degeneración senil que sufre el corazón de estos pacientes y a que la aparición del bloqueo está íntimamente ligada a la existencia de patología cardíaca subyacente, mucho más frecuente en ancianos. El BAV de tercer grado es temporal en muchas ocasiones no todos los pacientes que lo sufren serán candidatos a tratamiento con marcapasos definitivo₂.

El BAV completo se puede manifestar clínicamente de múltiples formas, como mareo, disnea o angina. Es una emergencia médica que se debe identificar precozmente y tratar urgentemente₃.

La terapia eléctrica, es decir el marcapasos, es ampliamente reconocida  en  el  tratamiento  de  bradiarritmias,   fundamentalmente  en  los  bloqueos  auriculoventriculares  y  en  la  enfermedad  del  nodo  sinusal,  también  es  beneficiosa  en  el  tratamiento  de  la  insuficiencia  cardíaca.

La primera patología en que se implantó un marcapasos fue el bloqueo aurículo-ventricular y actualmente es el motivo por el que más se usa, aunque también se ha utilizado en múltiples patologías₄.

A efectos prácticos, pueden diferenciarse en BAV completo de QRS estrecho y de QRS ancho por el nivel de bloqueo auriculoventricular dentro del tejido específico de conducción cardiaca.

El bloqueo AV con complejo QRS estrecho puede ser más estable, con una frecuencia de escape más alta (30-45 lat/min, o incluso mayores) por su origen en el nodo AV. Rara vez da lugar a síncopes, salvo si el grado de bloqueo es más avanzado. Se produce en el nodo AV (suprahisiano), aunque también puede localizarse en el tronco del haz de His (infrahisiano).

En caso de bloqueo auriculoventricular con complejo QRS ancho se pueden observar bloqueos de segundo y tercer grado con complejos QRS anchos con imagen de bloqueo de rama del haz de His.

Ocasiona síntomas graves (síncopes, crisis de StokesAdams, taquiarritmias, asistolia y fibrilación ventricular con parada cardiorrespiratoria).

El manejo del cuadro está determinado por la presencia de compromiso hemodinámico y/o la existencia de bradicardias con mayor riesgo de bloqueo auriculoventricular completo o asistolia₅.

CASO CLÍNICO

Acude por medios propios, al servicio urgencias, varón de 98 años tras presentar síncope cuando deambulaba esta mañana, sensación de inestabilidad previa y pérdida de consciencia de unos segundos de duración. Sufrió IAM en 2005 (SCASEST, infarto no septal). Ingresó en 2013 por SCASEST IAM no Q. Además padece insuficiencia aórtica grado II, dislipemia, HTA y Lumbociática.

Es alérgico a solaraze (diclofenaco tópico).

El paciente pese a su edad es autónomo para las ABVD y no tiene deterioro cognitivo. Vive solo en su domicilio al que solamente acude una persona para realizar la limpieza del hogar y hacerle la comida ya que no sabe cocinar.

En días previos sensación de inestabilidad, con detección de frecuencias cardiacas bajas por lo que disminuyen dosis de amiodarona.

En la exploración general presenta tensión arterial: 114/52, frecuencia cardiaca: 68 lpm, y saturación de oxígeno: 97%

Auscultación pulmonar: tonos rítmicos no se oyen soplos. murmullo vesicular conservado.

Abdomen blando, depresible y no doloroso.

EEII: Sin edemas ni signos de trombosis venosa profunda.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

Analítica de sangre con coagulación, hemograma y bioquímica normales.

Se realiza ECG donde se observa ritmo de escape a 35lpm.

En la radiografía de tórax: engrosamiento pleural apical derecho con pérdida de volumen asociada en campo superior derecho, residual, estable con respecto a estudios previos. No se observan alteraciones agudas.

Se diagnostica de Bloqueo Aurículoventricular completo. Se decide su ingreso en planta para colocación de marcapasos, hasta que haya cama se queda en sala de observación monitorizado.

En la sala de observación enfermería realiza  una entrevista al paciente y a la familia que le acompaña para realizar la valoración de enfermería según las 14 necesidades de Virginia Henderson:

NECESIDAD DE RESPIRAR: Sin alteraciones, mantiene buenas saturaciones sin necesidad de soporte de oxígeno.

NECESIDAD DE COMER Y BEBER: Sin alteraciones.

NECESIDAD DE ELIMINAR: Autónomo para ir al baño pero en estos momentos precisa ayuda ya que debe estar en reposo.

NECESIDAD DE MOVERSE Y MANTENER UNA POSTURA ADECUADA: Autónomo para caminar y moverse, pero en estos momentos precisa estar en reposo por su proceso patológico, ya que podría sincoparse.

NECESIDAD DE DORMIR Y DESCANSAR: El paciente descansa adecuadamente.

NECESIDAD DE VESTIRSE Y ESCOGER ROPA ADECUADA: Autónomo.

NECESIDAD DE MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL: Autónomo para comunicar sensaciones de frío o calor.

NECESIDAD DE MANTENER LA HIGIENE Y MANTENER LOS CUIDADOS DE LA PIEL: Sin alteraciones.

NECESIDAD DE EVITAR LOS PELIGROS: Sin alteraciones.

NECESIDAD DE COMUNICARSE: Sin alteraciones.

NECESIDAD SEGÚN SUS VALORES Y CREENCIAS: Sin alteraciones.

NECESIDAD DE RECREARSE: Sin alteraciones.

NECESIDAD DE APRENDIZAJE: El paciente tiene capacidad para aprender.

NECESIDAD DE AUTORREALIZACIÓN: Sin alteraciones.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA R/C INMOVILIZACIÓN FÍSICA M/P PACIENTE ENCAMADO.

Riesgo de deterioro de la integridad cutánea (00047): Susceptible de padecer una alteración en la epidermis y/o la dermis, que puede comprometer la salud.

NOC

• Integridad tisular: piel y membranas mucosas (1101)
• Control del riesgo (1902)

NIC

• Cuidados del paciente encamado (740)

Actividades

• Explicar las razones del reposo en cama.
• Colocar al paciente sobre una cama o colchón terapéutico adecuado.
• Colocar al paciente con una alineación corporal adecuada.
• Evitar utilizar ropa de cama con texturas ásperas.
• Mantener la ropa de cama limpia, seca y libre de arrugas.
• Colocar en la cama una base de apoyo para los pies.
• Utilizar dispositivos en la cama (p. ej., borreguito) que protejan al paciente.
• Aplicar dispositivos que eviten los pies equinos.
• Subir las barandillas, si procede.
• Colocar el interruptor de posicionamiento de la cama al alcance de la mano.
• Colocar la luz de llamada al alcance de la mano.
• Colocar la mesilla de noche al alcance del paciente.
• Fijar un trapecio a la cama, si procede.
• Cambiarlo de posición, según lo indique el estado de la piel.
• Girar al paciente inmovilizado al menos cada 2 horas, de acuerdo con un programa específico.
• Vigilar el estado de la piel.
• Enseñar ejercicios de cama , si procede.
• Facilitar pequeños cambios del peso corporal.
• Realizar ejercicios de margen de movimiento pasivos y/ o activos.
• Ayuda r con las medida s de higiene (p. ej., uso de desodorante o perfume).
• Ayudar con las actividades de la vida diaria.
• Aplicar medida s profilácticas antiembólicas.
• Observar si se produce estreñimiento.
• Controlar la función urinaria.

RIESGO DE ESTREÑIMIENTO R/C INMOVILIDAD Y DISMINUCIÓN DE LA INGSTA.

Riesgo de estreñimiento (00015): probabilidad de sufrir una disminución de la frecuencia normal de defecación acompañado de eliminación difícil o incompleta de las heces o eliminación de heces duras y secas.

NOC

• Estado nutricional: ingestión alimentaria y de líquidos (1008)
• Eliminación intestinal (0501)

NIC

• Manejo del estreñimiento/impactación (0450)

Actividades

• Vigilar la aparición de signos y síntomas de impactación.
• Comproba r movimientos intestinales, incluyendo frecuencia, consistencia, forma, volumen y color, si procede.
• Vigilar la existencia de peristaltismo.
• Consultar con el médico acerca de aumento/disminución de la frecuencia del peristaltismo.
• Observar si hay signos y síntomas de rotura intestinal y/ o peritonitis.
• Explicar la etiología del problema y las razones para intervenir al paciente.
• Identificar los factores (medicamentos, reposo en cama y dieta) que pueden ser causa del estreñimiento o que contribuyan al mismo.
• Establecer una pauta de aseo, si procede.
• Fomentar el aumento de la ingesta de líquidos, a menos que esté contraindicado.
• Evaluar la medicación para ver si hay efectos gastrointestinales secundarios.
• Enseñar al paciente/familia que registre el color, volumen, frecuencia y consistencia de las deposiciones.
• Enseñar al paciente/familia a mantener un diario de comidas.
• Instruir al paciente/familia acerca de la dieta rica en fibra, si procede.
• Instruir al paciente/familia sobre el uso correcto de laxantes.
• Instruir al paciente/familia sobre la relación entre dieta, ejercicio y la ingesta de líquidos para el estreñimiento/impactación.
• Evaluar el registro de entrada para el contenido nutricional.
• Aconsejar al paciente a consultar con un médico si el estreñimiento o la impactación persisten.
• Sugerir el uso de laxantes/ablandadores de heces, si procede.
• Informar al paciente acerca del procedimiento de desimpactación, si fuera necesario.
• Extraer la impactación fecal manualmente, si fuera necesario.
• Administrar el enema o la irrigación, cuando proceda.

DISMINUCIÓN DEL GASTO CARDIACO R/C CAMBIOS EN EL ECG M/P SÍNCOPE.

NOC:

• Frecuencia cardiaca (40001)
• Arritmia (40010)

NIC:

• Cuidados cardíacos: dispositivo de ayuda mecánico (4064)

Actividades:

• Realizar una exhaustiva valoración de la circulación periférica (comprobar pulsos periféricos, edema , llenado
• capilar, color y temperatura de la extremidad).
• Controlar las capacidades sensorial y cognitiva.
• Vigilar el grado de incomodidad o dolor torácico.
• Evaluar las presiones arteriales pulmonares, las presiones sistémicas, el gasto cardíaco y la resistencia vascular
• sistémica, si está indicado.
• Ayudar en la inserción e implantación del dispositivo.
• Observa r si hay hemolisis, según lo indique la sangre en orina, las muestras de sangre hemolizadas, el aumento
• de la hemoglobina en suero diaria, las hemorragias abiertas y la hipercaliemia.
• Comprobar que las cánulas no estén retorcidas o desconectadas.
• Realizar tiempos de coagulación activada cada hora, si procede.
• Administrar anticoagulantes o trombolíticos, según prescripción.
• Comprobar el dispositivo regularmente para asegurar un funcionamiento correcto.
• Disponer de un equipo de reserva en todo momento.
• Administrar agentes inotrópicos positivos, si procede.
• Controlar los perfiles de coagulación cada 6 horas, si procede.
• Administrar productos sanguíneos, si procede.
• Controlar la diuresis horaria.
• Vigilar electrólitos, nitrógeno ureico en sangre y niveles de creatinina diariamente.
• Controlar diariamente el peso.
• Controlar las ingestas y eliminaciones.
• Obtener diariamente una película radiológica torácica.
• Practicar una técnica aséptica estricta en el cambio de vendajes.
• Administrar antibióticos profilácticos.
• Observar si hay fiebre y leucocitosis.
• Recoger muestras para realizar cultivos de sangre, orina, esputos y de heridas cuando las temperaturas sean superiores a 38 ºC, si procede.
• Administrar soluciones orales fungicidas.
• Administrar nutrición parenteral total, si es preciso.
• Administrar medicamentos para el dolor, si es necesario.
• Enseñar al paciente y a la familia el funcionamiento del dispositivo.
• Proporcionar apoyo emocional al paciente y a la familia.

DISCUSION FINAL

Pacientes con BAV completo pueden tener asociados problemas de movilidad, debido que hasta que se implanta en marcapasos deben hacer reposo en cama por el riesgo de síncope. Esto disminuye su independencia para las ABVD que a su vez involucra de manera directa el autocuidado del paciente, que se puede ver disminuido. Estas actividades de autocuidado deben estar contempladas en el Proceso de Atención de Enfermería y ser suplidas en caso de que este no pueda llevarlas a cabo para una pronta recuperación.

BIBLIOGRAFÍA

1. Sevilla JCR. Actuación de enfermería ante una alteración electrocardiográfica (2. ª parte). Enfermería en cardiología: revista científica e informativa de la Asociación Española de Enfermería en Cardiología. 2015; (64):80-87.
2. Galindo-Dobón M, Martínez-Burgui JA, Serrano-Gállego CA, Majó-Llopart J, Alonso-Formento E, & Izquierdo-Clemente C. Bloqueo auriculoventricular completo asintomáticoen el anciano. 4 casos clínicos. Geriátrika (Madr.). 2003;19(6):227-230.
3. Cabañas-Morafraile J, Arcega-Baraza A, Alarcón-Escalonilla AI, Díaz-Ríos R. Third-degree atrioventricular block: care and management in Primary Care. Rev Clin Med Fam  [Internet]. 2020  [citado  2023  Ene  28] ;  13( 3 ): 223-225. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1699-695X2020000300223&lng=es.  Epub 23-Nov-2020.
4. Toscano AMA, García LFP, Bermúdez CAH, Moreno JAC. Indicaciones de uso de marcapasos permanente en bloqueo auriculoventricular. RECIAMUC. 2021;5(2):36-44.
5. Albox ZB, Bloqueo auriculoventricular de tercer grado. MGF. 2011(83):139-142.