Dolor torácico en el servicio de emergencias
Autor principal: Inelder Arnáez Guevara
Vol. XX; nº 11; 629
Chest pain in the emergency department
Fecha de recepción: 9 de mayo de 2025
Fecha de aceptación: 7 de junio de 2025
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com, Volumen XX. Número 11 – Primera quincena de Junio de 2025 – Página inicial: Vol. XX; nº 11; 629
Autores:
Inelder Arnáez Guevara, Hospital Enrique Baltodano Briceño, Caja Costarricense del Seguro Social, Investigador independiente, Guanacaste, Costa Rica, https://orcid.org/0009-0004-2743-835X
Brayan Torres García, Hospital Enrique Baltodano Briceño, Caja Costarricense del Seguro Social, Investigador independiente, Guanacaste, Costa Rica, https://orcid.org/0009-0003-1658-6958
Yerlin Victoria Rosales López, Hospital Enrique Baltodano Briceño, Caja Costarricense del Seguro Social, Investigadora independiente, Guanacaste, Costa Rica, https://orcid.org/0009-0000-3327-9413
Jossué Arturo Ruiz Valle, Hospital Enrique Baltodano Briceño, Caja Costarricense del Seguro Social, Investigador independiente, Guanacaste, Costa Rica, https://orcid.org/0009-0004-5297-9000
Resumen
El dolor torácico es un motivo de consulta sumamente frecuente en los servicios de emergencias, siendo así un reto diario para los médicos y profesionales en salud. El amplio grupo de diagnósticos diferenciales, la sutileza de los síntomas en grupos de poblaciones específicas y la amplia variedad entre cada paciente hace que en muchas ocasiones se retrase el abordaje oportuno de patologías que podría culminar en la muerte o graves secuelas para el paciente. En esta revisión bibliográfica, el enfoque se centra en describir las causas de dolor torácico que tienen la capacidad de ser potencialmente mortales, la importancia de saber interpretar un electrocardiograma, el rol del ultrasonido al pie de la cama del paciente, describir el uso adecuado y análisis de las troponinas de alta sensibilidad, además destacar los tratamientos respectivos según el escenario, dando especial atención al manejo de los síndromes coronarios agudos.
Palabras clave
Dolor torácico, electrocardiograma, ultrasonido, troponina, arritmia, infarto
Abstract
Chest pain is an extremely common reason for consultation in emergency departments, representing a daily challenge for physicians and healthcare professionals. The broad range of differential diagnoses, the subtlety of symptoms in specific population groups and the wide variability among each patient usually delay the timely approach to pathologies that could lead to death or serious consequences. In this review, we focus on describing the potentially life-threatening causes of chest pain, the importance of knowing to interpret and electrocardiogram, the role of bedside ultrasound, the appropriate use and analysis of high sensitivity troponin and highlighting the appropriate treatments according to the scenario, with special attention to the management of acute coronary syndromes.
Keywords
Chest pain, electrocardiogram, ultrasound, troponin, arrhythmia, myocardial infarction
Introducción
El dolor torácico representa una de las consultas más frecuentes a los servicios de emergencias. En el 2022 solo en Estados Unidos se registraron más de 7 millones de visitas(1).
A pesar de ello, en muchas ocasiones se da un uso inadecuado de los recursos y se retrasa el diagnostico, pasándose por alto patologías que pueden resultar potencialmente mortales para el paciente. (1)
El objetivo de la presente revisión bibliográfica se centra en destacar esas patologías mortales, enfocándose principalmente en los síndromes coronarios agudos. Reconocer que en la actualidad se cuenta con herramientas para apoyar el diagnóstico y tener mayor precisión para así poder tratar de forma oportuna y temprana. (1)
Las troponinas de alta sensibilidad y el ultrasonido en el punto de atención tienen un papel fundamental en la valoración del dolor torácico. Interpretar correctamente tales biomarcadores y adquirir habilidades en el uso de dicha herramienta es hoy en día esencial para el manejo de tales pacientes. (1, 2, 3)
Método
Para la realización del presente documento de revisión bibliográfica se llevó a cabo una búsqueda de artículos publicados entre el año 2019 al 2024. Los mismos se obtuvieron a través de diversas fuentes de información, como UpToDate, Pubmed, Elservier, Scielo, Google Scholar.
Se realizó una selección de 18 artículos y se excluyeron todos aquellos que se encontraran con más de 5 años de antigüedad, con excepción en la ultimas guías internacionales publicadas hasta la actualidad.
Los idiomas de la literatura seleccionada corresponden a ingles predominantemente y español.
Discusión
El dolor torácico se define como la percepción dolorosa localizada en el tórax, descrita como opresiva, punzante, que pude irradiar a brazos, cuello, mandíbula, espalda, epigastrio, que además se puede asociar a fatiga, náuseas, mareos o escalofríos. (2)
Dentro de las causas de dolor torácico de origen sistémico se encuentran procesos infecciosos de piel, costocondritis, fracturas costales, neumonías, exacerbación de enfermedad pulmonar obstructiva crónica, neumotórax, derrames pleurales, tromboembolismo pulmonar, trauma penetrante o cerrado del tórax, trastorno de ansiedad en crisis, entre otras. Dentro de las causas cardiacas se encuentran las miocarditis, pericarditis, derrame pericárdico con taponamiento, disritmias, síndrome de tako-tsubo, contusión cardiaca, insuficiencia cardiaca, secundario a procedimientos cardiacos, síndromes coronarios crónicos y los síndromes coronarios agudos.(4, 5, 6, 7, 8)
Cuando un paciente consulta a un servicio de emergencias se debe tener claro que durante los primeros 10min ya debe tener realizado e interpretado un electrocardiograma de 12 derivaciones, esta es una herramienta de bajo costo y fácil acceso, la misma brinda un panorama general del manejo inicial. (4)
Seguido de la realización de un electrocardiograma, se debe obtener una historia clínica detallada y examen físico, con el objetivo de determinar si existen criterios que cumplan con la definición de infarto de miocardio. (8)
Dentro de estos se describen criterios clínicos, electrocardiográficos, bioquímicos e imágenes. Es decir, historia de síntomas que sugiere isquemia miocárdica, elevación o descenso de troponina, cambios isquémicos agudos en el electrocardiograma de 12 derivaciones y evidencia ultrasonográfica de trastornos de la contractibilidad regionales compatibles con un territorio arterial. (8)
A partir de dicho punto, es posible establecer con alto grado de certeza la presencia de un síndrome coronario agudo. De forma sindrómica se pueden separar en infartos con elevación del segmento st e infartos sin elevación del segmento st. (4)
Hallazgos electrocardiográficos sugestivos de isquemia aguda
Existen cambios en el electrocardiograma que en el contexto clínico correcto son altamente sugestivos de isquemia miocárdica aguda, dentro de los cuales podemos encontrar:
Inversión de ondas t en asociación con ondas Q patológicas.
Horizontalización de la porción proximal del segmento st.
Desviación del punto j en derivadas contiguas precordiales o de extremidades.
Bloqueo de rama izquierda del haz de his nuevo.
Ondas de hiperagudas.
Ondas t De Winter (1, 8, 9)
También existen algunos hallazgos en el electrocardiograma que sugieren isquemia miocárdica subaguda en el contexto clínico correcto, dentro de estos se encuentran:
Síndrome de Wellens.
Elevación del segmento st en aVr
Inversión de ondas t en 2 o más derivadas contiguas
Depresión del segmento st en 2 o más derivadas contiguas. (4)
Ultrasonido en el punto de atención
El ultrasonido en el punto de atención (POCUS) se define como el ultrasonido al pie de la cama del paciente en tiempo real, de tal manera representa una herramienta de gran importancia en el abordaje de pacientes con dolor torácico ya que permite valorar los síntomas y signos una vez se presentan y no así cuando la condición clínica cambia. No solo permite realizar un diagnóstico diferencial con alta precisión, también es de bajo costo, fácil acceso, nula exposición a radiación y no invasivo para el paciente. (9, 10)
Diversos estudios han demostrado que el uso de POCUS incrementa el porcentaje de diagnósticos acertados, disminuye el tiempo para obtener un diagnóstico, el número de intervenciones, uso de ventilación mecánica, retrasos en el tratamiento incluso se ha demostrado de reduce los ingreso a cuidados intensivos. Además, cuando es utilizado de forma correcta, se ha demostrado que reduce la carga mental de trabajo y niveles de estrés en los profesionales entrenados para su uso. (10)
Desde el punto de vista cardiaco en el abordaje el dolor torácico es posible determinar gracias al POCUS si hay presencia de anomalías de contractilidad regionales correspondientes a un territorio arterial, efusiones pericárdicas, trombos dentro de las cavidades cardiacas, contractilidad global, ruptura de pared ventricular, asimetría de cámaras cardiacas, dilatación de anillo aórtico. (9)
A pesar de todos los aspectos positivos relacionados al uso del POCUS en diversas patologías y en especial en las relacionadas al sistema cardiovascular, se debe tener en claro que el POCUS es una herramienta que no sustituye la ecocardiografía transtorácica ni transesofágica para el diagnóstico definitivo de patología cardiovascular. (10)
Troponinas de alta sensibilidad
El uso de las troponinas de alta sensibilidad en el abordaje diagnóstico de los síndromes coronarios es un pilar fundamental. Siendo así que en la actualidad se utilizan para descartar o confirmar la presencia de daño miocárdico inclusive en pacientes de bajo riesgo. (11, 12)
Existen varios protocolos descritos en la literatura, estos tienen en común que todos utilizan troponinas de alta sensibilidad. (11)
El percentil 99 del límite superior de referencia determina la presencia de isquemia miocárdica. (11)
En la actualidad existen varios protocolos de manejo para realizar un descarte de los síndromes coronarios. Con un nivel de evidencia IB existe un protocolo de 0/1 hora siendo así que exista una única troponina elevada o su control en 1 hora lo esté. Para los casos en los cuales por factores adicionales los resultados obtenidos de estás muestras no sean concluyentes y exista sospecha clínica de infarto, se puede aplicar un esquema de troponina control 3 horas después, el nivel evidencia de esta recomendación es IB. (4, 11, 12)
Adicionalmente se ha demostrado que en la actualidad existen troponinas específicas para cada sexo, esto debido a que se ha demostrado que en mujeres el percentil 99 es menor que en hombres, esto sumado al subdiagnóstico en el género femenino que en muchos casos culmina en infartos no diagnosticados en mujeres. Es por este motivo que en países desarrollados existen troponinas específicas para cada sexo. (11)
Tratamiento
El tratamiento del dolor torácico en los servicios de emergencias se centra en inicialmente determinar su causalidad y a partir de dicho punto se derivan las diversas estrategias. Estas pueden ir desde el manejo sintomático con analgésicos hasta la intervención coronaria percutánea. (1, 3)
Posterior a la toma de un electrocardiograma en los primeros 10min de su ingreso al servicio de emergencias, se debe administrar una dosis de ácido acetilsalicílico de 300mg vía oral. (13)
Una vez establecido el diagnostico de síndrome coronario agudo y clasificado por un infarto sin elevación o con elevación del segmento st, se puede definir la prontitud de una estrategia invasiva de reperfusión como la intervención coronario percutánea. (3)
Literatura reciente demostró que pacientes con diagnóstico de síndrome coronario agudo que requieren de una intervención coronaria percutánea deben recibir doble antiagregación plaquetaria, de ser posible con ticagrelor o plasugrel en lugar de clopidogrel. (14, 15)
Los pacientes que son diagnosticados con un síndrome coronario agudo sin elevación del segmento st y que su riesgo de eventos cardiovasculares mayores se clasifica como intermedio o alto, requieren de un cateterismo cardiaco durante dicho internamiento. Por su parte, los pacientes que son clasificados como riesgo bajo si bien es cierto requieren de un cateterismo cardiaco, este puede realizarse de forma programada. (14)
Por su parte, los pacientes con diagnóstico de síndrome coronario agudo con elevación del segmento st y se encuentran en un centro de salud que cuenta con el recurso para realizar un cateterismo cardiaco, este es la estrategia preferida de tratamiento, en caso de no contar con este recurso el paciente debe ser transferido en <120min a un centro que si posea el recurso. En caso de esto no ser posible la trombólisis sería la opción. (14)
Conclusiones
El manejo del dolor torácico en los servicios de emergencias representa todo un reto para los profesionales de la salud dado la amplia variedad de diagnósticos diferenciales, sin embargo, reconocer los pacientes con patologías potencialmente mortales y en especial énfasis los síndromes coronarios agudos es de vital importancia y tiene un impacto tanto en el pronóstico como en la mortalidad.
En la actualidad es vital tener conocimiento y entrenamiento en el uso del ultrasonido en el punto de atención (POCUS) dado que es una herramienta que ha demostrado brindar aportes enormes reducir el tiempo para tener un diagnóstico, mejorar la precisión al momento de realizar procedimientos y mejorar la confianza en los profesionales entrenados en dicha herramienta.
Además, tener claro que el uso de los biomarcadores cardiacos en el contexto clínico adecuado no requiere de muestreos repetitivos innecesarios para realizar el diagnostico de un infarto de miocardio.
Por su parte, las estrategias de tratamiento actuales tienen pautas claras respecto a cuando se requiere de una intervención coronaria percutánea de emergencia, por tal motivo, no se debe retrasar más de lo debido el manejo, dado que esto impacta significativamente en la salud de los pacientes.
Referencias Bibliográficas
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