Sin embargo, los estudios de CVRS presentan resultados contradictorios pero a pesar de todo hay consenso en aspectos fundamentales como el alcanzar menor nivel académico y menor estatus laboral. (16) Considerando la CVRS general, exceptuando los afectados por tumores del sistema nervioso central, la mayoría de los estudios no muestran diferencias con el grupo normativo; así lo muestran los estudios de Castellano (17) y Kazak(18). Calaminus(19) encuentra una mejor calidad de vida en los niños diagnosticados de leucemia o linfoma frente a los diagnosticados de tumores sólidos, probablemente por tener los primeros una edad inferior en el momento del diagnóstico.
Por todo ello, la CVRS es útil para valoraciones globales y para estudios epidemiológicos amplios donde hay que valorar resultados de dos líneas de tratamiento, pero para su uso en el seguimiento de esta población debemos complementar su uso con variables más subjetivas como sería capacidad de afrontar el problema, incidencia de estrés post-traumático y modo de afrontar el problema por parte de los padres.
Hay secuelas psicosociales directamente relacionadas con tipo de enfermedad, su localización y tratamiento; así, Barrera (20) describe un nivel de educación menor en los supervivientes frente a la población control, destacando que los niños diagnosticados de leucemia, tumores del sistema nervioso central y neuroblastoma tienen unos resultados académicos peores que el resto de los supervivientes. Por otro lado Kazak (18) indica que los pacientes sometidos a mayores dosis de tratamiento presentan mayor ansiedad y peor percepción de su estado de salud.
La edad es otra variable fundamental en relación con este tipo de secuelas, ya que está íntimamente relacionada con el grado de desarrollo cognitivo, afectivo y psicológico del niño, por lo tanto, se afectarán de manera distinta según la etapa del desarrollo en que se realice el tratamiento. Así estudios actuales (21) indican que los casos diagnosticados en la adolescencia tienen mejores resultados en cuanto a relaciones sociales y amigos íntimos que aquellos diagnosticados en niños de menor edad, pero sin embargo, el primer grupo presenta mayor frecuencia de estrés post-traumático.
También el estudio de Barrera (20) encuentra que existe una relación entre el menor nivel educativo y la menor edad en el momento del diagnóstico. En el estudio de Zebrack (22) se llega a la conclusión de que el sexo y el nivel social juegan un papel fundamental ya que los peores resultados se encontraban en sexo femenino, bajo nivel educacional y bajos ingresos.
En cuanto al síndrome de estrés post-traumático, como la persona ha sido sometida a un hecho traumático que ha sido una amenaza para su vida, va a responder con temor, desesperación y miedo intensos, presentando sueños recurrentes, pensamientos y flashbacks relacionados con la enfermedad. Los estudios centrados en los supervivientes de cáncer infantil son contradictorios ya que en los publicados inicialmente (23) se encontró que un 35% de los supervivientes presentaba este cuadro mientras que en estudios posteriores (24) se indica que no hay diferencias significativas entre el paciente oncológico y el grupo control.
Una revisión publicada por Reiter-Purtill (25) indica que los tumores malignos del sistema nervioso central presentan una vulnerabilidad específica para efectos psicológicos tardíos más allá de los cambios cognitivos usualmente asociados con estos tumores y su tratamiento. Un amplio estudio danés (26) referido a niños supervivientes de tumores cerebrales indica que tienen significativamente más frecuencia de hospitalización psiquiátrica y presentan un alto riesgo de enfermedad psicótica después de la enfermedad física.
Es muy importante que en el seguimiento de estos pacientes se incluyan los aspectos psicosociales, siendo necesario desarrollar e incorporar protocolos específicos.
Los efectos neurotóxicos de la radioterapia craneal se asocian con anormalidades radiográficas e histográficas que se asocian con los hallazgos clínicos. Los cambios histológicos asociados a la radioterapia son leucoencefalopatía subaguda, microangiopatía y atrofia cortical que generalmente aparecen meses o años después. (27,28) Los campos neuropsicológicos afectados posteriormente a la radioterapia son especialmente la memoria, mayor capacidad de distracción, la coordinación motora fina y la habilidad visual especial (29).
Estos cambios cognitivos se asocian con un cociente intelectual significativamente disminuido y fracaso escolar (30). Además, los niños que han recibido radioterapia craneal como parte de su tratamiento son más frecuentemente remitidos a servicios de educación especial.
La quimioterapia intratecal también se asocia a consecuencias neuropsicológicas aunque suelen ser menores que las producidas por la radioterapia; la toxicidad aguda está especialmente relacionada con al tratamiento con methotrexate y la citarabinaintretecales e incluye aracnoiditis, alucinaciones, somnolencia y síntomas neurológicos.(31) Se ha visto que entre meses y años después de terminar el tratamiento con methotrexateintratecal hay evidencia radiográfica de atrofia cortical, leucoencefalopatía necrotizante, mieloencefalopatía subaguda, angiopatía y esclerosis cerebelosa.
El tratamiento con glucocorticoides también puede provocar toxicidad en el sistema nervioso central, ya que interrumpen el metabolismo energético de las neuronas del hipocampo, órgano fundamental en el procesamiento de la memoria, y estos niños habitualmente son tratados con corticoides con otros quimioterápicos. (32)
En una revisión de Mulhern y Palmer, (33) describen el término fenotipo neurocognitivo, que se caracteriza por limitaciones en las actividades propias para su edad, incluidas las escolares y diversos dominios de la calidad de vida.
Con la finalidad de prevenir efectos de estas terapias en los niños con tumores cerebrales se administra quimioterapia neoadyuvante para retrasar la radioterapia lo máximo posible; asimismo, se intenta la radioterapia estereotáxica, que reduce la toxicidad a largo plazo. Los defectos en la función neurocognitiva pueden presentarse varios años después del tratamiento por lo que es recomendable realizar un estudio neuropsicológico previo al tratamiento para valorar la función en ese momento, especialmente indicado que lo realice un neuropsicólogo que además valorará la coexistencia de otros procesos que pueden afectar el resultado de estos tests. Es fundamental que los resultados de estos tests sean comunicados directamente a los maestros para educar adecuadamente a estos chicos y se recomienda colocar al niño en las primeras filas de la clase para que haya una menor distracción y darle un mayor tiempo para realizar las tareas y los exámenes (35). Suelen ser necesarios servicios de logopedia y de terapia ocupacional.
El estudio de Chidambaram (34) apoya la necesidad de una continua evaluación del funcionamiento neurocognitivo en niños con LLA que están recibiendo tratamiento profiláctico del SNC para identificar posibles secuelas neurocognitivas de tratamiento.
Otras intervenciones incluyen la rehabilitación cognitiva y la farmacoterapia, como el metilfenidatohidrocloruro (MPH). (35) Thompson ha demostrado en un estudio doble ciego realizado en niños con cáncer tratados con MPH, mejoras en la atención. (36) La mejora se observa al terminar tres semanas de tratamiento y debe de continuarse durante 12 meses más.
CONCLUSIONES:
La mayoría de los estudios coinciden en la importancia como factores independientes de la edad al inicio del tratamiento, tipo de tratamiento y dosis del mismo. También parece importante el tipo de glucocorticoide usado.
Es muy importante sacar conclusiones sobre dónde han fallado las terapias en aquellos que no superaron el cáncer y saber que solo mediante un seguimiento continuo y sistemático de una larga cohorte de supervivientes conoceremos el espectro completo del daño causado por la terapia citotóxica y radioterápica, así como las posibles intervenciones que pueden mitigar estos efectos.
En el momento actual se sugiere que estos supervivientes, que han sido objeto de duras terapias citotóxicas, deberían ser alentados a protegerse de futuros daños utilizando las medidas preventivas conocidas como efectivas para la población general. Estas incluyen abstinencia del tabaco, exposición limitada al alcohol, protección solar, reducir la ingesta grasa y maximizar la ingesta de fruta y verdura. Por otro lado, las técnicas de screening aplicables a la población general deberían aplicarse regularmente (autoexploración mamaria, mamografía, examen testicular, análisis de sangre, colonoscopías).
Es necesario investigar con rigor la toxicidad tardía del tratamiento e investigar para mejorar la recuperación y rehabilitación de los niños que han sufrido toxicidad en el sistema nervioso central debido a las terapias administradas.
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