El cut-out como complicación mecánica en las fracturas extracapsulares de cadera

El cut-out como complicación mecánica en las fracturas extracapsulares de cadera

Autora principal: María Macho Mier

Vol. XVIII; nº 4; 181

The cut-out as a mechanical complication in extracapsular hip fractures

Fecha de recepción: 15/01/2023

Fecha de aceptación: 16/02/2023

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 4 Segunda quincena de Febrero de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 4; 181

Autores:

María Macho Mier, Carlos Espada Blasco, María Durán Serrano, Carlos Pindado García, Sandra Abando Ruiz, Pablo Navarro López, Germán Puyuelo Martínez.

Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España

Resumen: el tratamiento más utilizado actualmente en las fracturas extracapsulares de cadera es el enclavado centromedular. Los problemas que pueden derivar de este método de fijación son fundamentalmente de índole mecánico, entre los que se encuentra el cut-out. Se proponen diferentes factores que aumentan el riesgo de que se produzca, entre los que está la reducción insuficiente de la fractura y la distancia tip-ápex. Presentamos una serie de casos, en los que además de determinadas características demográficas, se recoge la distancia tip-ápex. Analizando los factores que intervienen en el desarrollo de esta complicación podríamos minimizar la incidencia de la misma, evitando una segunda cirugía para los pacientes, con el aumento de complicaciones que ello supone.

Palabras clave: cut-out, extracapsular, factores de riesgo, distancia tip-ápex

Abstract: The most widely used treatment currently in extracapsular hip fractures is centromedullary nailing. The problems that can derive from this fixing method are fundamentally of a mechanical nature, among which is the cut-out. Different factors are proposed that increase the risk of its occurrence, including insufficient reduction of the fracture and the tip-apex distance. We present a series of cases, in which, in addition to certain demographic characteristics, the tip-apex distance is collected. Analyzing the factors involved in the development of this complication, we could minimize its incidence, avoiding a second surgery for patients, with the increase in complications that this entails.

Keywords: cut-out, extracapsular, risk factors, tip-apex distance

INTRODUCCIÓN

La fractura extracapsular del fémur proximal acontece principalmente en la población anciana osteoporótica, con una mortalidad entre el 12-23% a los 6 meses, incrementándose al 30% durante el primer año de seguimiento (1)

El incremento en la expectativa de vida y la población anciana convierte a estas fracturas en problema mayor de salud pública (2,3)

El tratamiento de elección consiste en la mayoría de los casos en la reducción cerrada y fijación interna. Desde 1960, el tornillo-placa deslizante se convirtió en el implante estándar para el tratamiento quirúrgico de este tipo de fracturas, permitiendo la compresión controlada de la misma. No obstante, en aquellas fracturas más inestables no se conseguía una cirugía satisfactoria (4,5)

Posteriormente se desarrollaron los sistemas de estabilización intramedulares, como los clavos cafalo-medulares, que hoy día son los más utilizados por los cirujanos ortopédicos.

Sin embargo, una de las principales complicaciones mecánicas consiste en el colapso en varo y migración del tornillo cefálico a través de la cabeza femoral, conocido como cut-out. La incidencia de esta complicación está entre el 0-16% dependiendo de la serie consultada (6).

Las causas descritas para esta complicación son multifactoriales y controvertidas, sin existir consenso en la actualidad. Entre ellas, se han descrito la edad, osteoporosis, tipo de fractura, calidad de la reducción y posición del tornillo cefálico. El cut-out podría prevenirse si prestamos especial atención a la colocación del tornillo cefálico durante la cirugía. La mayoría de los autores recomiendan que esté colocado en una posición centro-inferior en la proyección anteroposterior, y centro-posterior en la proyección lateral (7)

La calidad de la reducción se puede evaluar midiendo el ángulo cervicodiafisario. Un mínimo desplazamiento en varo durante las primeras 6 semanas postoperatorias es un hallazgo bastante común. Esta afirmación nos puede indicar que un mínimo valgo durante la reducción es un procedimiento adecuado (8)

La distancia tip-ápex (TAD) fue descrita por Baumgaertner (9). Es el resultado de la suma de las distancias (en mm) desde la punta del tornillo cefálico hasta el límite de la cabeza femoral en las proyecciones anteroposterior y lateral. Cuando su medición está por encima de 25mm incrementa significativamente el riesgo de cut-out. Se trata del único factor conocido para el fallo mecánico.

OBJETIVOS

• Medir la distancia tip-ápex (TAD) en una pequeña muestra de pacientes diagnosticados de cut-out en nuestro centro hospitalario.
• Recoger determinadas características demográficas que en análisis ulteriores podrían definirse como factores de riesgo del cut-out.
• Describir, según los sistemas de clasificación más utilizados, la fractura previa que presentaban estos pacientes.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se trata de una serie de casos, analizados de forma descriptiva y retrospectiva, diagnosticados y tratados de cut-out en nuestro centro hospitalario durante los meses de Abril y Mayo de 2020.

Estudiamos una muestra de 10 pacientes, recogidos de forma retrospectiva, diagnosticados de cut-out tras el tratamiento de su fractura extracapsular de cadera. Todos los casos fueron intervenidos por el mismo equipo quirúrgico, durante los meses de Abril y Mayo de 2020 y en todos los pacientes se realizó reducción cerrada y enclavado centromedular anterógrado como método de tratamiento.

Se excluyen del proceso de revisión aquellas fracturas patológicas en las que se realizó un enclavado centromedular profiláctico y/o terapéutico.

La técnica quirúrgica fue en todos los casos la misma. Se coloca al paciente en mesa de tracción para la reducción cerrada de la fractura. Se realiza un abordaje proximal al trocánter mayor para la introducción de una aguja guía intramedular. Se realiza una fresado proximal bajo escopia para la introducción posterior del clavo. Se elige la posición del tornillo cefálico según lo descrito anteriormente. Finalmente, se realiza un bloqueo distal dinámico del clavo. En todos los pacientes se comienza la sedestación a las 24 horas postoperatorias. El régimen de carga tras la cirugía lo determina el cirujano.

Se detallan a continuación las variables recogidas:

• Edad y sexo del paciente
• Índice de masa corporal (IMC) y Peso (Kg)
• Tratamiento antitrombótico previo
• Tratamiento osteoporótico previo
• Fecha de ingreso y de cirugía
• Régimen de deambulación previa del paciente: parcial (con ayuda de muleta/andador) y completa (deambulación autónoma, sin ayudas)
• Cifra de hemoglobina al ingreso y el primer día postoperatorio
• Tipo de fractura (según la clasificación de la AO)
• Régimen de deambulación permitida tras la fractura extracapsular: carga/descarga
• Tiempo (días) hasta el diagnóstico radiológico del cut-out
• Fecha de la segunda cirugía
• Tipo de cirugía tras el cut-out: prótesis total de cadera (PTC) vs. Prótesis parcial de cadera (PPC)
• Infección del lecho quirúrgico que requirió cirugía ulterior para limpieza y desbridamiento: Sí/No
• Longitud del tornillo cefálico (mm)
• Tip-ápex distance (TAD)

El análisis estadístico de los datos se llevará a cabo con el programa informático SPSS.

RESULTADOS

Se describen a continuación las características demográficas de la muestra.

De los 10 pacientes incluidos en nuestra serie de casos, 9 son mujeres. La edad media al diagnóstico fue de 84.11 años (77-96). El índice de masa corporal medio fue de 33.61 (25.71-42.96). Cuatro pacientes tomaban algún tipo de fármaco anticoagulante (tres nuevos anticoagulantes y uno acenocumarol). Seis pacientes no tomaban ningún tipo de fármaco anticoagulante.

De los diez pacientes recogidos, cinco no tomaban ningún fármaco para el tratamiento de la osteoporosis; tres estaban en tratamiento con un antirresortivo, uno con un fármaco osteoformador, y otro únicamente tomaba una combinación farmacológica de calcio y vitamina D.

Cuatro pacientes tenían un régimen de deambulación completa, sin ningún tipo de ayuda; seis pacientes caminaban con ayuda de bastones ingleses y/o andador.

La cifra media de hemoglobina preoperatoria fue de 12,28 g/dL (8,4-15,8 g/dL). La cifra media de hemoglobina postoperatoria fue de 9,63 g/dL (7,7-10,5 g/dL)

El 70% de los pacientes presentaban una fractura extracapsular de cadera 31.A2 según la clasificación de la AO. El 30% restante presentaba una fractura 31-A1 según la clasificación de la AO. Cuando se realiza el enclavado centromedular por su fractura extracapsular de fémur proximal, ocho pacientes tenían permitido realizar carga completa. Únicamente en dos pacientes se estableció un régimen de vida cama-sillón, con apoyo únicamente para mínimas transferencias, debido a los criterios de inestabilidad de la fractura.

El tiempo medio hasta el diagnóstico de cut-out fue de 62,11 días (28-240 días). En seis pacientes la segunda cirugía realizada consistió en la extracción del clavo intramedular e implantación de prótesis total de cadera. Además, en uno de ellos se colocó una placa trocantérica adicional. En cuatro pacientes la cirugía realizada consistió en extracción del clavo e implantación de prótesis parcial de cadera.

Durante el postoperatorio inmediato, tres pacientes desarrollaron una infección superficial de la herida quirúrgica, que se manejó con tratamiento antibiótico intravenoso y no requirió de ninguna intervención quirúrgica adicional.

La longitud media del tornillo cefálico fue de 101.11 mm y el TAD medio fue de 25.2

DISCUSIÓN

Las causas relacionadas con la aparición del cut-out son multifactoriales. Entre ellas encontramos: la calidad de la reducción, la distancia tip-ápex y la posición del tornillo cefálico. Únicamente la distancia tip-ápex se ha asociado con un aumento significativo del riesgo de cut-out (10).

Este parámetro puede ser fácilmente controlado intraoperatoriamente mediante el aparato de fluoroscopia.

A lo largo de la evolución en el estudio de las fracturas extracapsulares de cadera, existen autores que afirmaban que la posición posterior del tornillo cefálico incrementaba el riesgo de cut-out (11), mientras que otros afirmaban que era la posición anterior la que incrementaba el riesgo (10).

Actualmente la posición más aceptada entre los expertos es que el riesgo es mayor con la posición superior del tornillo cefálico en la proyección anteroposterior, y con la posición periférica (anterior o posterior) en la proyección lateral. Se recomienda, por tanto, una posición centro-inferior en la proyección antero-posterior, y una posición central en la proyección lateral.

La reducción no anatómica de la fractura también incrementa el riesgo de cut-out (12). No obstante, este parámetro debe ser interpretado con cautela. Para calificar el estado de la reducción nos basamos en varios criterios, entre ellos: desplazamiento interfragmentario mayor de 4mm y ángulo cérvico-diafisario en varo. La relación entre este ultimo supuesto y la aparición del cut-out continúa siendo controvertida (13).

El tipo de fractura representa un factor importante para el fracaso mecánico de la fijación. Parece que las fracturas 31-A1 de la clasificación de la AO presentan menores tasas de complicación. Por en contrario, Haidukiewych reporta un 12.7% de cut-out en las fracturas 31-A3.1 y 31-A3.3 de la clasificación de la AO. La calidad del tejido óseo es otro factor ampliamente debatido en su relación con el riesgo de cut-out. Parece que el riesgo aumenta cuando nos encontramos con una osteoporosis severa y además los implantes toleran menos los defectos de posición (14). Existe la opción de utilizar métodos adyuvantes, como el cemento y las técnicas de aumentación, cuando nos encontremos en determinadas situaciones con pobre calidad ósea.

Cuando aparece esta complicación los pacientes suelen requerir una segunda cirugía, que aumenta considerablemente las complicaciones basado en la incidencia considerable de comorbilidades previas (15).

Las principales limitaciones de nuestro estudio es que se trata de una serie casos recogidos de forma retrospectiva. La calidad postoperatoria de las radiografías constituye otra limitación, puesto que se hacen en decúbito prono y con variaciones interpaciente de la rotación de la extremidad.

CONCLUSIONES

• La distancia tip-ápex es un fuerte predictor de cut-out tras la fijación intramedular tanto en fracturas extracapsulares estables como inestables.
• La posición excesivamente anterior del tornillo cefálico debe evitarse.
• Se debe medir intraoperatoriamente la distancia tip-apex, que no debe exceder de 25mm, independientemente del implante utilizado.
• Otros factores que podrían influir en la aparición del cut-out son el sexo femenino y la reducción inadecuada de la fractura.

BIBLIOGRAFÍA

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9. Baumgaertner MR, Curtin SL, Lindskog DM, Keggi JM. The value of the tip-apex distance in predicting failure of fixation of peritrochanteric fractures of the hip.J Bone Joint Surg Am 1995;77:1058–64
10. Baumgaertner MR, Solberg BD. Awareness of tip-apex distance reduces fail-ure of fixation of trochanteric fractures of the hip. J Bone Joint Surg Br 1997;79:969–71.
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15. Geller JA, Saifi C, Morrison TA, Macaulay W (2010) Tip-apex distance of intramedullary devices as a predictor of cut-out failure in the treatment of peritrochanteric elderly hip fractures. Int Orthop 34(5):719–722.