Hematoma cervical post-hemitiroidectomía
Autora principal: Claudia Gracia Criado
Vol. XVIII; nº 4; 182
Cervical haematoma after hemithyroidectomy surgery
Fecha de recepción: 10/01/2023
Fecha de aceptación: 16/02/2023
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 4 Segunda quincena de Febrero de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 4; 182
AUTORA PRINCIPAL: Claudia Gracia Criado. Médico Interno Residente en Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.
AUTORES :
Diego Loscos López. Médico Interno Residente en Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.
Patricia Morte Coscolín. Médico Interno Residente en Pediatría. Hospital Universitario Miguel Servet. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.
Daniel Delfau Lafuente. Médico Interno Residente en Cirugía General. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.
Andrea Patiño Abarca. Médico Interno Residente en Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.
Marta Larraga Lagunas. Médico Interno Residente en Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.
Inés María Castillo Lamata. Médico Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.
RESUMEN:
La tiroidectomía total o hemitiroidectomía se realizan de rutina en enfermedades tiroideas benignas, pero también en casos de patología tiroidea maligna. Como en todo procedimiento invasivo existen posibles complicaciones post-operatorias. Entre ellas, el hematoma cervical tras la cirugía de tiroides puede derivar en una obstrucción de las vías respiratorias y el compromiso vital del paciente en pocos minutos. Por ello, se comenta a propósito de un caso, el manejo de esta improbable pero existente complicación según la evidencia científica encontrada. Es importante contar con un equipo multidisciplinar que sea capaz de detectar precozmente los signos y sepa actuar según los protocolos establecidos.
Aunque estos protocolos y directrices se establecieron para la cirugía tiroidea, los principios pueden aplicarse a otras cirugías de cuello (paratiroides, vasculares, neurocirugías…).
PALABRAS CLAVE: hemitiroidectomía, hematoma cervical, postquirúrgico, protocolo anestesia.
ABSTRACT
Total thyroidectomy and hemithyroidectomy are commonly performed for benign thyroid disease but are also relevant in malignant thyroid pathology. As with any invasive procedure, there are possible post-operative complications. Among them, cervical haematoma after thyroid surgery can lead to airway obstruction and life-threatening complications within a few minutes. Therefore, the management of this unlikely but real complication according to scientific evidence is discussed in a case report. It is important to have a multidisciplinary team that is capable of early detection of signs and knows how to act according to established protocols.
Although these protocols and guidelines were established for thyroid surgery, the principles can be applied to other neck surgeries (parathyroid, vascular, neurosurgery…).
KEYWORDS: hemithyroidectomy, cervical haematoma, post-surgery, anaesthesia protocol.
INTRODUCCIÓN
El postoperatorio inmediato de las intervenciones quirúrgicas en el “cuello”, como la tiroidectomía, es un momento de gran importancia, ya que existen complicaciones como el hematoma cervical que pueden comprometer la vida del paciente. Por ello, es fundamental mantener una vigilancia estrecha de estos pacientes en las unidades de reanimación postanestésica (URPA)1. Las guías clínicas apoyan un enfoque de tratamiento multidisciplinar para estas complicaciones4,6.
La hemorragia postoperatoria es una complicación de la cirugía tiroidea con una incidencia de entre el 0,45% y el 4,2%. La rápida formación de hematomas, incluso con pequeños volúmenes, puede resultar en una obstrucción significativa de la vía respiratoria que requiere una intervención de emergencia4.
DESCRIPCIÓN DEL CASO
Se presenta el caso de una mujer de 49 años, IMC 24,4 kg/m2, ASA II, sin alergias conocidas y con antecedentes de HTA, fumadora 4 cig/día. y enfermedad celiaca. Se encuentra en tratamiento habitual con enalapril-hidroclorotiazida, omeprazol y paracetamol. Intervenida previamente de una hernia umbilical. La paciente es diagnosticada por ecografía de “un nódulo tiroideo de 19 milímetros con alguna calcificación puntiforme”. Tras la PAAF se establece una sospecha de neoplasia folicular (Categoría Bethesda IV), por lo que se programa para intervención quirúrgica (hemitiroidectomía). La neoplasia folicular de tiroides y el adenoma folicular de tiroides son dos patologías difíciles de diferenciar en una punción. Por ello, ante la sospecha de cualquiera de ellas es necesario contar con la imagen histológica, ya que el manejo es diferente.
Una vez en quirófano, la paciente es sometida a una cervicotomía transversa (Kocher) bajo anestesia general, en la cual se reseca el lóbulo tiroideo izquierdo y un pequeño ganglio infraístmico. Se finaliza la cirugía sin colocación de drenajes. La paciente es extubada sin incidencias y pasa a la URPA donde a las dos horas comienza a presentar cambios en la voz y sensación de presión y dolor en la zona cervical.
A la exploración se observa un incremento del diámetro cervical de minutos de evolución, indurado y caliente. Inmediatamente se procede a abrir la herida quirúrgica y aliviar la presión con el resultado de liberación del hematoma a tensión y salida de sangre (en URPA).
En ese mismo momento se avisa a cirugía de guardia y se procede a revisar la herida quirúrgica en quirófano. Finalmente, la paciente es sometida a una revisión de la cervicotomía con colocación de drenajes. Se realiza anestesia general con intubación de secuencia rápida con C-MAC y extubación sin incidencias. Balance sangrado aproximadamente 150-200 ml.
Una vez terminada la revisión quirúrgica la paciente es trasladada a la URPA donde transcurre el postoperatorio, esta vez, sin incidencias.
Dentro de las pruebas complementarias realizadas a lo largo del caso clínico:
– PAAF: para la filiación del nódulo tiroideo.
– Fibrolaringoscopia previa a la IQ: cuerdas vocales con motilidad conservada. Edema de ambas cuerdas vocales (Edema de Reinke). Resto normal.
-Analítica sanguínea preoperatoria: bioquímica + hemograma + coagulación dentro de la normalidad.
– ECG: Ritmo sinusal a 80 lpm. Sin alteraciones en la repolarización.
-Radiografía de tórax : no muestra alteraciones pleuroparenquimatosas ni esqueléticas reseñables de evolución aguda.
DISCUSIÓN
Una de las principales complicaciones inmediatas de la cirugía de tiroides es el desarrollo de un hematoma cervical post-cirugía5. El tiroides es un órgano muy vascularizado. Su flujo sanguíneo supera en varias veces el de otros órganos muy perfundidos6.
Sin embargo, no es la única complicación asociada a estos procedimientos: las infecciones también pueden ser una complicación grave si no se tratan pero suelen desarrollarse durante un periodo de tiempo en el que el paciente puede ponerse en contacto con el centro y realizar un tratamiento adecuado. Otras complicaciones importantes son las lesiones de los nervios recurrentes. En el caso de hemitiroidectomías el daño nervioso sólo afectaría a un lado, así que si el otro nervio recurrente tiene una funcionalidad normal no habrá riesgo de insuficiencia respiratoria (si se producen cambios de voz y si el daño persiste, será necesario ayuda de un logopeda y tratamiento para la cuerda vocal paralizada). Los estudios revelan que la exposición del nervio recurrente y el uso de monitorización nerviosa redujeron la tasa de lesión nerviosa 5.
Existen varios factores que se han asociado a un mayor riesgo de hematoma tras cirugía de tiroides (entre ellos el sexo masculino, la edad, la histología maligna y la extensión de la cirugía) pero los patrones y los factores de riesgo son impredecibles4,5. Otros estudios establecieron como factores independientes asociados a un mayor riesgo de hematoma cervical post-cirugía la existencia de una cirugía tiroidea previa y un nódulo tiroideo de tamaño grande. Se estableció que la enfermedad de Graves es la única situación en la que existe un mayor riesgo de hematoma cervical pos-tiroidectomía5,6. Además la cirugía tiroidea bilateral duplicó el riesgo en comparación con una intervención unilateral 6.
Es de vital importancia el reconocimiento precoz de las posibles complicaciones en la vía aérea secundarias a un hematoma tras la cirugía tiroidea. El acrónimo DESATS se ha creado para ayudar en la identificación de esta situación e incluye 4:
– Dificultad para tragar o molestias (Difficulty swallowing/discomfort)
– Aumento de la puntuación de alerta precoz (EWS/NEWS).
– Hinchazón (Swelling).
– Ansiedad (Anxiety).
– Taquipnea/ Dificultad respiratoria (Tachypnoea/difficulty breathing).
– Estridor (Stridor).
Es importante conocer que el orden de presentación de los signos dentro del acrónimo DESATS no sigue exactamente ese esquema concreto, sino que cualquiera de los signos puede anunciar la complicación.
Ante sospecha se debe administrar oxigenación a 15 litros/min, incorporar 45º al paciente, saber actuar según las guías clínicas y avisar a cirugía y anestesia. En caso de presentar signos de compromiso de la vía aérea evacuar el hematoma y pedir ayuda inmediatamente4. Considerar el uso de dexametasona o ácido tranexámico. También tener en cuenta la situación del paciente: alteración del nivel de conciencia, capacidad para mantener abierta la vía aérea, tener un equipo disponible para intubación emergente4.
No existe evidencia que respalde el uso de drenajes para prevención de hematomas en cirugía tiroidea rutinaria4. Cuando se utilizan, es importante que el personal sea consciente de que la formación de coágulos puede impedir el drenaje libre y proporcionar una falsa tranquilidad, formándose un hematoma aun con la presencia de drenajes4,5.
- Manejo de hematoma cervical tras cirugía tiroidea4:
-Todo paciente intervenido de cirugía de tiroides debe disponer en su cabecero de un “kit” de emergencia postcirugía tiroidea para abrir la herida del cuello en caso de hematoma.
– Ante uno de estos casos el tratamiento debe empezar, como se ha comentado ya, con oxigenación y evaluación clínica progresando a evacuación del hematoma e intubación endotraqueal en el caso de compromiso de la vía aérea.
– La presencia de cualquier signo del acrónimo DESATS se debe identificar para pedir ayuda lo antes posible e iniciar el protocolo.
– Si existe compromiso de vía aérea se debe evacuar el hematoma (no se requiere infiltración de anestésico local al abrir la herida) e intubar al paciente si no se soluciona el cuadro (“SCOOP”). Si no se identifica este compromiso aéreo una vez liberado el hematoma se debe organizar una revisión quirúrgica inmediata.
– Administrar dexametasona intravenosa y ácido tranexámico (grado de evidencia C). La dexametasona puede mejorar la obstrucción de las vías respiratorias superiores y edema, y el ácido tranexámico puede reducir la hemorragia, aunque ninguno de los dos será inmediato.
– La intubación endotraqueal debe realizarse tras la apertura y evacuación del hematoma. Lo que ayudará a optimizar las condiciones para al intubación (aumentando las probabilidades de éxito en el primer intento, ya que un número excesivo de intentos puede exacerbar el edema laríngeo con el consiguiente compromiso de las vías respiratorias).
– En situaciones de no poder intubar ni poder ventilar la cricotiroidotomía con bisturí o la traqueotomía de urgencia son necesarias y deben contemplarse 4.
Existen algunos centros en los que se ofrece cirugía tiroidea ambulatoria. Se ha discutido en gran medida sobre la idoneidad de la tiroidectomía como procedimiento ambulatorio. En el caso de que se trate de una cirugía ambulatoria, los pacientes deben permanecer en el hospital durante mínimo 6 horas postoperatorias. Además en caso de alta tras este tiempo se debe explicar los signos de alarma y precauciones ante posibles complicaciones4,5. En uno de los metanálisis realizado se concluyó que no había mayor riesgo de hematoma cervical en los procedimientos ambulatorios con respecto a las intervenciones seguidas de ingreso hospitalario . El riesgo de esta complicación es bajo, aunque hay que tener en cuenta factores sociales (incluida distancia/tiempo para llegar al hospital más cercano y personales como el uso de anticoagulantes) 5,6 . No obstante siguiendo las recomendaciones y escogiendo los pacientes adecuados la hemitiroidectomía ambulatoria puede considerarse clínicamente segura5.
CONCLUSIÓN
Las recomendaciones establecidas por diversas guías y asociaciones (“Difficult Airway Society, the British Association of Endocrine and Thyroid Surgeons and the British Association of Otorhinolaryngology, Head and Neck Surgery”) establecen4:
– Todo el personal que pueda interactuar con pacientes sometidos a cirugía tiroidea debe recibir formación para reconocer un hematoma cervical tras una operación de tiroides.
– El seguimiento mínimo incluye la inspección de heridas y la puntuación del dolor, así como la detección de signos más sutiles (agitación, ansiedad, dificultad para respirar, malestar).
– Existencia de un “botiquín de urgencias postcirugía de tiroides” en la cabecera del paciente operado de cuello.
– Equipos de emergencia para la vía aérea anterior (bisturí y tubo endotraqueal).
– En caso de sospecha o preocupación por un posible hematoma tras cirugía de tiroides debe realizarse una revisión quirúrgica inmediata.
– Si el paciente muestra signos de compromiso de las vías respiratorias debido al hematoma debe adoptarse un enfoque sistemático para abrir la herida en ese mismo momento. Para ello se recomienda utilizar el método “SCOOP” : exposición de la piel, cortar suturas-para liberar tensión-, abrir la piel, abrir capas musculares y taponar herida (“skin exposure, cut sutures, open skin, open muscles, pack wound”).
– En todos los centros donde se realicen intervenciones de tiroides debe existir un equipo multidisciplinar que sea capaz de responder ante cualquier complicación que pueda aparecer en el postoperatorio4.
Como se ha comentado, la hemorragia postiroidectomía puede ocasionar compresión de la tráquea, obstrucción aguda de la vía respiratoria y asfixia, siendo en el postoperatorio temprano (primeras 12 horas) cuando la mayoría de los hematomas con compromiso vital se vuelven clínicamente aparentes 1,3,6. Concretamente la mitad de los casos aparecen en las primeras 6 horas. Por lo tanto, la observación rutinaria de estos pacientes cada hora durante las primeras 6 horas del postoperatorio es importante4,5.
En este caso no se observó compromiso de la vía aérea. Fue detectado e intervenido precozmente. Como se ha relatado, la actuación inmediata requiere apertura de la herida con vaciado del hematoma, y medidas urgentes para el mantenimiento de la vía aérea. En este caso no se visualizó punto sangrante, pero si se detectara se debe comprimir la zona. Es importante realizar una revisión quirúrgica inmediata2.
Por último, me parece importante destacar la importancia de un seguimiento adecuado en el postoperatorio (en URPA) ya que, aunque el hematoma cervical “sofocante” sea una complicación muy poco frecuente puede tener consecuencias fatales4.
BIBLIOGRAFÍA
- Hernández Martínez A. Situaciones clínicas en anestesia y en cuidados críticos. Madrid: Médica Panamericana; 2021; p. 205-206.
- Toro-Núñez M, Martínez-Nuez S, Peña-de-Buen N, et al. Management of airway after post-thyroidectomy cervical hematoma. Rev Mex Anest. 2017;40(1):54-57.
- Yunga Calle C. Drenaje aspirativo en la Tiroidectomía. ¿Disminuye las complicaciones en el postoperatorio inmediato? Hospital Carlos Andrade Marín. Año 2016 – 2018 [Internet]. Repositorio.puce.edu.ec. 2022 http://repositorio.puce.edu.ec/handle/22000/16841
- Iliff HA, El‐Boghdadly K, Ahmad I, Davis J, Harris A, Khan S, et al. Management of haematoma after thyroid surgery: Systematic Review and multidisciplinary consensus guidelines from the difficult airway society, the British Association of Endocrine and Thyroid Surgeons and the British Association of Otorhinolaryngology, head and Neck Surgery. Anaesthesia. 2021;77(1):82–95.
- Jeppesen K, Moos C, Holm T, Pedersen AK, Skjøt-Arkil H. Risk of hematoma after hemithyroidectomy in an outpatient setting: A systematic review and meta-analysis. European Archives of Oto-Rhino-Laryngology. 2022;279(8):3755–67.
- Promberger R, Ott J, Kober F, Koppitsch C, Seemann R, Freissmuth M, et al. Risk factors for postoperative bleeding after thyroid surgery. British Journal of Surgery. 2012;99(3):373–9.