El embarazo en pacientes con Esclerosis Múltiple
Autora principal: Irene Torán Bellido
Vol. XX; nº 17; 914
Pregnancy in patients with Multiple Sclerosis
Fecha de recepción: 27 de julio de 2025
Fecha de aceptación: 2 de septiembre de 2025
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com, Volumen XX. Número 17 – Primera quincena de Septiembre de 2025 – Página inicial: Vol. XX; nº 17; 914
Autores:
Irene Torán Bellido, Enfermera Especialidades HOP Teruel
Andrea Ibáñez Romero, Enfermera Especialidades HOP Teruel
Patricia Cortés Egeda, Enfermera HOP Teruel
Ana María Luca Simón, Enfermera HOP Teruel
Irene Sanz Gómez, Enfermera HOP Teruel
Resumen
La esclerosis múltiple (EM) es una enfermedad autoinmune, crónica y desmielinizante del sistema nervioso central que afecta principalmente a mujeres jóvenes en edad reproductiva. Aunque su causa no está completamente clara, se sabe que existen factores genéticos y ambientales implicados. Sus síntomas son variados, incluyendo alteraciones motoras, sensoriales y cognitivas, lo que ha llevado a que se la denomine la «enfermedad de las mil caras».
Esta patología afecta predominantemente a mujeres, representando cerca del 70% de los casos, y su diagnóstico suele ocurrir durante los años fértiles.
La planificación del embarazo en mujeres con EM es un proceso complejo que abarca desde el deseo de ser madre hasta el puerperio. Aunque la fertilidad no parece alterarse directamente, factores como disfunción sexual, tratamientos y alteraciones hormonales pueden dificultarla. El embarazo tiene un efecto inmunomodulador que reduce la tasa de brotes, especialmente en el tercer trimestre, aunque el riesgo aumenta durante los tres primeros meses postparto.
En cuanto al tratamiento, los modificadores de la enfermedad (TME) son eficaces para controlar la EM, pero su uso durante el embarazo es limitado por riesgos potenciales para el feto. Existen recomendaciones específicas según el tipo de TME, y la decisión de continuar, suspender o reiniciar el tratamiento debe individualizarse. El uso de anticoncepción también se aconseja mientras se planifica la gestación bajo tratamiento.
Durante el posparto y la lactancia, el riesgo de recaídas se incrementa, por lo que es esencial un manejo cuidadoso. A pesar de estos retos, no se han encontrado diferencias significativas en los resultados obstétricos entre mujeres con y sin EM. Se destaca la necesidad de más investigación y protocolos claros para asegurar un abordaje integral y seguro durante la maternidad en mujeres con esta enfermedad.
Palabras clave
Embarazo, TME, esclerosis, riesgo, brote.
Abstract
Multiple sclerosis (MS) is a chronic, autoimmune, and demyelinating disease of the central nervous system that primarily affects young women of reproductive age. Although its exact cause is not fully understood, both genetic and environmental factors are known to play a role. The symptoms vary widely, including motor, sensory, and cognitive impairments, which is why it is often referred to as the «disease of a thousand faces.»
This condition predominantly affects women, accounting for approximately 70% of cases, with diagnosis typically occurring during the fertile years. Pregnancy planning in women with MS is a complex process that spans from the desire to become a mother through the postpartum period. While fertility does not seem to be directly impaired, factors such as sexual dysfunction, treatments, and hormonal imbalances can make conception more difficult. Pregnancy itself has an immunomodulatory effect that reduces the relapse rate, particularly in the third trimester, although the risk increases during the first three months postpartum.
Regarding treatment, disease-modifying therapies (DMTs) are effective in managing MS, but their use during pregnancy is limited due to potential risks to the fetus. Specific recommendations vary depending on the type of DMT, and decisions about whether to continue, stop, or restart treatment must be individualized. The use of contraception is also advised while planning pregnancy under treatment.
In the postpartum and breastfeeding stages, the risk of relapse increases, making careful management essential. Despite these challenges, no significant differences have been found in obstetric outcomes between women with and without MS. There is a clear need for further research and well-defined protocols to ensure a comprehensive and safe approach to motherhood in women living with this disease.
Keywords
Pregnancy, DMT, sclerosis, risk, relapse.
Introducción
La esclerosis múltiple (EM) es una enfermedad desmielinizante, autoinmune, crónica y degenerativa del sistema nervioso central, que se asocia a una clínica compleja, pudiendo aparecer problemas de visión, de equilibrio, urinarios, alteraciones en la sensibilidad y movilidad, fatiga, deterioro cognitivo, entre muchos otros.1
Esta patología supone la segunda causa de discapacidad neurológica para adultos jóvenes en países desarrollados. Es también conocida como la enfermedad de las mil caras, debido justamente a la amplia gama de síntomas que la caracteriza, que varían desde problemas en el sistema sensitivo y motor, como en el área cognitiva. Actualmente la causa no es conocida, pero sí se ha demostrado que existe una susceptibilidad ante factores genéticos predisponentes y exposición a determinados factores ambientales.1,4
Afecta principalmente a adultos jóvenes, en concreto mujeres con edad de inicio entre los 20 – 40 años, es decir, en edad reproductiva, por lo que creación de dudas al respecto y la obligación de toma de decisiones en contexto de embarazo comprende una situación muy frecuente. Tras el diagnóstico, el 20-30% de mujeres optarán por quedarse embarazadas. La planificación del embarazo y los aspectos vinculados a ella representan un proceso complejo, que abarca no solo el propio embarazo, sino también las etapas previas a la concepción y el periodo posterior al parto.2
En la enfermedad de la EM, los brotes cobran vital importancia. Se definen como episodios en los que los síntomas neurológicos empeoran de manera repentina debido a una inflamación aguda en el sistema nervioso central. La detección precoz y una adecuada actuación son fundamentales para minimizar el daño neuronal y mejorar el pronóstico a largo plazo. El equipo de enfermería, por su proximidad al paciente y su rol en la monitorización continua de su estado de salud, juega un papel clave en la identificación de estos episodios agudos. La planificación del embarazo y un adecuado control de la EM son de gran importancia para este grupo de pacientes.3,4
La tasa anual de brotes TAB se disminuye en una mujer embarazada. La incidencia de dichos brotes resulta ser menor en el tercer trimestre, aunque posteriormente, tras el parto, se produce un aumento durante 3 meses aproximadamente. Sin embargo, a largo plazo, ni la TAB ni la discapacidad global parece estar afectada por el estado de concepción.4
En la actualidad, no se ha llegado a consensuar una guía común de procedimiento clínico que sirva para acompañar y recomendar de manera unificada a una paciente con EM que está pensando en quedarse embarazada. Es más, se encuentran diferencias entre los estudios realizados en distintos países. No obstante, estos últimos años se ha producido un aumento de la investigación en este ámbito, por lo que sí se sugieren mejoras en el asesoramiento y el tratamiento médico de la EM en contexto de planificación familiar.4,5
Los tratamientos modificadores de la enfermedad (TME), suponen la primera línea de tratamiento a seguir. Son un gran avance científico ya que reducen la tasa de brotes y retrasa la progresión de la enfermedad, así como la aparición de nuevas lesiones. Sin embargo, no existen fármacos suficientemente seguros para tomar durante la gestación, por lo que se debe tener en cuenta las ventajas y desventajas, evaluando los riesgos y beneficios para tomar la mejor decisión de forma personalizada.2
Planificación de embarazo
Aparentemente, padecer EM no implica una alteración en la capacidad de fertilidad, aunque se presentan determinados factores intrínsecos como la disfunción sexual, posibles alteraciones endocrinológicas y extrínsecos como el efecto de los diversos tratamientos, por los que podemos concluir que la procreación puede verse dificultada en parejas con dicha patología. Sin embargo, la enfermedad y la infertilidad pueden coexistir. Es por ello por lo que en ocasiones se tiene que recurrir al uso de algún método de reproducción asistida.4,6
En contexto de fertilidad, el embarazo natural tiene efecto inmunomodulador sobre la esclerosis múltiple. Es decir, los cambios que ocurren en el sistema inmunológico de la mujer durante este periodo pueden influir en la actividad de la enfermedad de manera positiva. Se ha demostrado un descenso de la tasa de brotes durante el periodo de gestación, destacando el último trimestre.2,6
Inmunológicamente hablando, el feto contiene material genético heredados del padre, más concretamente, los antígenos. Para evitar la incompatibilidad con la madre y consecuente rechazo al feto, se desencadena una respuesta inmune materna, que consiste en la disminución de la inmunidad celular (TH1), la cual resulta ser proinflamatoria, y en el aumento de la inmunidad humoral (TH2).4
Añadido a dichos procesos inmunológicos, durante el embarazo se da lugar a un aumento de hormonas: estrógenos, progesterona y glucocorticoides, las cuales favorecen un estado de inmunotolerancia que protege al feto al reducir la respuesta inflamatoria. Esta adaptación incluye una menor actividad de células inmunes proinflamatorias y un aumento de mecanismos antiinflamatorios, lo que contribuye a un curso más benigno de, en general, enfermedades autoinmunes y más concretamente de la esclerosis múltiple.2
Se advierte que, a largo plazo, el haber pasado por un embarazo no implica menor tasa de recaídas o reactivación de la enfermedad, ni tampoco conlleva una mayor o menor discapacidad. Por otra parte, a toda mujer con esclerosis múltiple que tenga el deseo de ser madre se le debe recomendar la toma de vitaminas prenatales y ácido fólico, así como evitar el consumo de alcohol y tabaco. También es fundamental promover hábitos saludables como una buena higiene del sueño y una alimentación equilibrada.2,4
Tratamiento TME y el embarazo
Por lo general, se aconseja comenzar el tratamiento modificador de la enfermedad (TME) en el momento del diagnóstico de la esclerosis múltiple, y alcanzar una estabilidad clínica sostenida de al menos un año antes de planificar un embarazo. El inicio temprano del tratamiento puede ayudar a prevenir la progresión de la discapacidad neurológica a largo plazo, especialmente cuando se emplea una terapia de alta eficacia (HET).6
Algunos expertos sugieren el uso de tratamientos modificadores de la enfermedad (DMT) antes de la concepción, especialmente aquellos con efectos farmacodinámicos prolongados en comparación con su duración farmacocinética, como las terapias de inducción o las que producen agotamiento de células B. Concluyen que, de esta manera, se podría disminuir la frecuencia de recaídas en el periodo previo al embarazo y, a su vez, brindar protección frente a recaídas durante el periparto y el posparto.6
En la actualidad, los datos publicados sobre la seguridad de TME durante el embarazo han ido creciendo, pero aún sigue siendo limitados los que se consideran seguros en este periodo. Están desaconsejados dado el gran desconocimiento de los efectos que puedan involucrar al feto directa o indirectamente. Esto se debe principalmente a que voluntariamente jamás se expondrá al feto a determinados tratamientos que puedan suponerle un riesgo. Sin embargo, en ocasiones ocurren exposiciones involuntarias a TME, como por ejemplo en el caso de embarazos no planificados, por lo que poco a poco se conoce mayor evidencia al respecto.1,4
Según la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos de América (FDA por sus siglas en inglés) los TME se categorizan dependiendo del grado de seguridad que tienen para el feto:
Categoría B: Acetato de glatirámero. Es decir, no existe riesgo para el feto animal, pero no se tiene información de estudios realizados en seres humanos.
Categoría C: Interferón beta, natalizumab y fingolimod. Se han observado efectos adversos en fetos animales, sin disposición de estudios en humanos.
Categoría D: Mitoxantrona. Se ha notificado posible riesgo fetal en humanos.4
Se ha demostrado un mayor riesgo de aparición de brotes por un lado debido a la interrupción temporal de TME, y por otro lado a causa de los cambios inmunológicos que se producen derivado del uso de los tratamientos utilizados. Estos tratamientos están basados en el uso de hormonas sexuales, las cuales pueden producir un aumento de células proinflamatorias y la migración de inmunomoduladores que sí atraviesan la barrera hematoencefálica.4,5
Las guías de la EMA, la FDA de EE. UU. y el Ministerio de Salud de Canadá, indican que las mujeres deben evitar concebir durante al menos 12 meses después de la última infusión de rituximab. En el caso de ocrelizumab, la EMA también recomienda un período de espera de 12 meses, mientras que la FDA y Health Canada sugieren un intervalo más corto, de 6 meses. Para otro anticuerpo similar, el ofatumumab, las tres agencias coinciden en recomendar que no se intente la concepción hasta pasados 6 meses desde la última dosis. En cuanto al ublituximab, se aconseja la anticoncepción durante el tratamiento y durante los 6 meses posteriores a la última dosis según la FDA, o durante 4 meses según la EMA.6
Se ha estudiado que la posibilidad de recaída asciende de forma significativa al retirar ciertas terapias como natalizumab y fingolimod, que resultan altamente eficaces en condiciones normales ya que intervienen en la circulación de las células inmunes. En el caso de otros fármacos como rituximab o ocrelizumab, provocan agotamiento de las células B (anti CD-20).2
En casos de recaída durante la gestación, los fármacos más utilizados se corresponden con natalizumab y fingolimod. En el caso de natalizumab, puede mantenerse durante el embarazo una administración de dosis de intervalos prolongados hasta las 34 semanas de gestación, momento en que aumenta la transferencia placentaria de anticuerpos lo que puede conllevar a un desajuste inmunológico. Aunque se ha comprobado que continuar con natalizumab durante el embarazo reduce el riesgo de recaídas tanto en la gestación como en el periodo posparto, más del 50% de los recién nacidos expuestos a este fármaco después del primer trimestre presentan alteraciones hematológicas transitorias, como anemia y trombocitopenia.4,6
Generalmente, si la paciente que tiene deseo de concepción no está recibiendo TME y ha tenido algún brote en los últimos doce meses, se iniciará el tratamiento y se retrasará el embarazo hasta alcanzar un año sin aparición de brote. Si tomando TME, durante el último año no consigue estabilidad clínica y radiológica, se llevará a cabo una optimización del tratamiento para conseguir regularizar la enfermedad y con ello iniciar la planificación del embarazo.1
Tanto en el contexto de espera hasta cumplir determinado requisito y el deseo de gestación, como durante el tratamiento con TME, se recomienda el uso de anticonceptivos orales (ACO). Es relevante mencionar que la toma de ACO o la existencia de un embarazo previo no tienen un efecto protector en el desarrollo de EM.4
Para tomar una decisión respecto al uso de estos fármacos en un embarazo, se deberá de evaluar el riesgo-beneficio en el uso de estos fármacos. Esta elección variará mucho dependiendo de distintos factores como, por ejemplo: la gravedad de la enfermedad, las características y seguridad del tratamiento en cuestión, la estabilidad del paciente… Para optimizar el alcance de la mejor decisión, deberá de realizarse un análisis personalizado e individualizado y llegar a un consenso entre profesionales y paciente.1
La recomendación general consiste en suspender el tratamiento en cuestión antes de la concepción, con el fin de evitar un posible daño fetal. Por otro lado, se ha de tener en cuenta las consecuencias que acarrea la interrupción de TME para la paciente que lo padece, ya que pueden ser negativas, afectando al progreso de la enfermedad y por tanto salud de la paciente.4
Puerperio y lactancia materna
En la etapa del parto, las probabilidades de sufrir un brote crecen, sobre todo en los primeros meses, más concretamente en el primer trimestre postparto. Esta probabilidad se ve relacionada de forma directamente proporcional a una alta tasa anual de brotes (TAB) previa al embarazo.4
Dado el aumento de brotes que se ha estudiado en el periodo postparto, e pueden utilizar de forma preventiva inmunoglobulinas o glucocorticoides intravenosos, ya que ambos parecen reducir la tasa de brotes de la EM. Aunque cabe destacar que el uso de estos últimos, presentan a su vez ciertas controversias por estar asociados a mayor riesgo de infección y alteración en el proceso de cicatrización de heridas.4
Las mujeres con esclerosis múltiple han mostrado una mayor incidencia de partos prematuros en comparación con la población sin esta enfermedad. Sin embargo, la esclerosis múltiple no parece influir negativamente en otros desenlaces obstétricos como la preeclampsia, la corioamnionitis o la hemorragia posparto. Por ello, no se considera que la presencia de EM implique, por sí sola, que el embarazo deba clasificarse como de riesgo.6
Tras el parto, se toma una nueva decisión en base a la lactancia materna. Llegados a este punto, las recomendaciones se basan en evitar la lactancia materna, ya que la incidencia de brotes es mayor en el postparto y aparece de manera precoz en ese primer trimestre.4
Si el TME había sido interrumpido en el embarazo y ahora no quisiera amamantar al bebé, se recomienda reiniciar el tratamiento de inmediato, en base a la valoración del estado de la paciente. En caso de sí querer dar el pecho, no podrá retomar TME ya que a través de la leche materna se desechan productos resultantes del fármaco que resultan perjudiciales para la salud del recién nacido.1
Conclusión
Como profesionales de la salud, debemos alertar a aquellos pacientes que estén interesados en la planificación de un embarazo sobre los riesgos que conlleva para la madre y el feto. Además, es de gran importancia establecer una comunicación efectiva entre profesional y paciente para resolver las dudas que se planteen y consensuar una línea de tratamiento más adecuada para cada persona, colaborando estrechamente con otros profesionales de salud para, a través de un equipo multidisciplinar, poder proporcionar una atención basada en un enfoque integral.1
Se ha observado que no existen diferencias relevantes entre mujeres sanas y aquellas con esclerosis múltiple durante el embarazo en cuanto a la incidencia de abortos, nacimientos de bebés con déficit de peso u otras complicaciones referidas al ámbito obstétrico.5
A largo plazo, el embarazo no parece tener impacto en la evolución en la esclerosis múltiple (EM). Durante la gestación puede incluso ejercer un efecto positivo: disminución significativa en la tasa de brote, especialmente durante el tercer trimestre. La EM tampoco ejerce ningún impacto negativo en la fertilidad, en el desarrollo del feto o la capacidad de parto a término. Sin embargo, el período posparto conlleva un riesgo elevado de reactivación de la enfermedad, lo cual exige un manejo clínico más cauteloso.2,6
La falta de información completa ha dificultado el desarrollo de guías claras para el manejo adecuado de pacientes con esclerosis múltiple en edad fértil. Es fundamental considerar el tipo específico de terapia utilizada, ya que cada una implica distintos riesgos de recaída al suspenderse. Además, se destaca la importancia de aplicar tratamientos personalizados según el perfil del paciente y mantener un seguimiento constante en la esclerosis múltiple.3,6
A pesar del avance en investigación en el ámbito de la EM en contexto de gestación, continúa existiendo una necesidad destacable de evidencia científica. Los principales objetivos más relevantes por alcanzar serían: optimizar el asesoramiento de las mujeres con EM que están considerando planificar un embarazo, estudiar nuevas líneas de tratamiento hacia una medicación más segura y eficaz, y conseguir un adecuado control durante esta etapa, así como la reducción de brotes en el puerperio.4,5
Bibliografía
1. Meca-Lallana JE, Martínez Yélamos S, Eichau S, Llaneza MA, Martín Martínez J, Peña Martínez J, et al. Documento de consenso de la Sociedad Española de Neurología sobre el tratamiento de la esclerosis múltiple y manejo holístico del paciente 2023. Neurología. 2024 Mar;39(2):196–208. doi:10.1016/j.nrl.2023.06.001.
2. Berenguer Ruiz L. Esclerosis múltiple y embarazo [tesis doctoral]. Elche: Universidad Miguel Hernández de Elche; 2020.
3. Pagni B. Esclerosis múltiple, ¿abandonar o no el tratamiento? Univadis. 2024 abr 11.
4. Cuello JP, Martínez Ginés ML, Martín Barriga ML, de Andrés C. Esclerosis múltiple y embarazo: estudio unicéntrico prospectivo y comparativo. Neurología. 2017;32(2):92-98. doi:10.1016/j.nrl.2014.12.015.
5. Kelly EE, Engel C, Pearsall R, Brenton JN, Bove R, Oh U, Goldman MD. Multiple sclerosis and family planning: a survey study of the patient experience. Neurol Clin Pract. 2024 Feb;14(1):e200222. doi: 10.1212/CPJ.0000000000200222.
6. Graham EL, Bove R, Costello K, Crayton H, Jacobs DA, Shah S, et al. Practical considerations for managing pregnancy in patients with multiple sclerosis: Dispelling the myths. Neurol Clin Pract. 2024;14:e200253. doi:10.1212/CPJ.0000000000200253.
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