El papel de la analgesia multimodal en la toracotomía, a propósito de un caso
Autor principal: Diego Loscos López
Vol. XVIII; nº 3; 126
The role of multimodal analgesia in thoracotomy, on the subject of a case
Fecha de recepción: 27/12/2022
Fecha de aceptación: 01/02/2023
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 3 Primera quincena de Febrero de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 3; 126
AUTORES:
-Diego Loscos López. Médico especialista en Anestesia y Reanimación. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud, Zaragoza, España.
-Patricia Morte Coscolín. Médico especialista en Pediatría. Hospital Universitario Miguel Servet. Servicio Aragonés de Salud, Zaragoza, España.
-Daniel Delfau Lafuente. Médico especialista en Cirugía General y Digestiva. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud, Zaragoza, España.
-María Durán Serrano. Médico especialista en Traumatología y Ortopedia. Hospital Universitario Miguel Servet. Servicio Aragonés de Salud, Zaragoza, España.
-Andrea María Patiño Abarca. Médico especialista en Anestesia y Reanimación. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud, Zaragoza, España.
-Myriam Royo Ruiz. Médico especialista en Anestesia y Reanimación. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud, Zaragoza, España.
-Claudia Gracia Criado. Médico especialista en Anestesia y Reanimación Hospital. Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud, Zaragoza, España.
RESUMEN:
La toracotomía es uno de los abordajes quirúrgicos más dolorosos que se pueden realizar en una intervención quirúrgica. Las causas del dolor pueden derivar de la lesión pleural, de los músculos intercostales, sección de los nervios intercostales o de las alteraciones de la articulación costovertebral.
Es primordial el control del dolor en el postoperatorio de la cirugía torácica, ya que no podemos inmovilizar esta zona y necesitamos que el paciente mantenga una buena mecánica ventilatoria en el postoperatorio, para que sea capaz de eliminar secreciones y mantener un adecuado intercambio gaseoso, con el objetivo de evitar las principales complicaciones, como son: atelectasias, sobreinfecciones o coágulos.
Para conseguirlo, el plan anestésico sería un abordaje multimodal basado principalmente en la anestesia locorregional, apoyada por analgésicos sistémicos opiáceos y no opiáceos.
El bloqueo paravertebral con colocación de catéter consigue un efecto analgésico mediante la administración de anestésicos locales a nivel del espacio paravertebral, espacio triangular en forma de cuña situado a ambos lados del raquis. Su contenido está formado por tejido graso laxo, vasos de pequeño calibre, las ramas ventrales y dorsales de los nervios espinales y los ramos comunicantes, que relacionan la rama ventral de los nervios espinales (también llamado nervios intercostales) con el sistema nervioso simpático. Es la única localización fuera del neuroeje que consigue una analgesia tanto somática como visceral mediante la administración anestésicos locales.1,2
PALABRAS CLAVE: Analgesia multimodal, toracotomía, ketamina, paravertebral
ABSTRACT:
Thoracotomy is one of the most painful surgical approaches that can be performed in a surgical procedure. The causes of pain can derive from pleural injury, intercostal muscles, section of the intercostal nerves, or alterations of the costovertebral joint.
Pain control in the postoperative period of thoracic surgery is essential, since we cannot immobilize this area and we need the patient to maintain good ventilatory mechanics in the postoperative period, so that he is able to eliminate secretions and maintain adequate gas exchange, with The objective is to avoid the main complications, such as: atelectasis, superinfections or clots.
To achieve this, the anesthetic plan would be a multimodal approach based mainly on locoregional anesthesia, supported by opioid and non-opioid systemic analgesics.
Paravertebral block with catheter placement achieves an analgesic effect by administering local anesthetics at the level of the paravertebral space, a wedge-shaped triangular space located on both sides of the spine. Its content is formed by loose fatty tissue, small vessels, the ventral and dorsal branches of the spinal nerves and the communicating branches, which relate the ventral branch of the spinal nerves (also called intercostal nerves) with the sympathetic nervous system. It is the only location outside the neuraxis that achieves both somatic and visceral analgesia through the administration of local anesthetics.
KEYWORDS: T Multimodal analgesia, thoracotomy, ketamine, paravertebral
DECLARACIÓN DE BUENAS PRÁCTICAS:
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
INTRODUCCIÓN:
El cáncer de pulmón es el segundo tipo de cáncer más frecuente en hombres y en mujeres, alrededor del 13% de todos los nuevos cánceres son de pulmón. La edad media al diagnóstico es de unos 70 años. Es la principal causa de muerte por cáncer en hombres y en mujeres, representando aproximadamente un 25%. 3
Los dos principales abordajes quirúrgicos para su exéresis son la técnica conocida como VATS (cirugía toracoscópica asistida por vídeo) y la toracotomía.
Caso clínico:
Paciente de 67 años sin alergias medicamentosas conocidas, diagnosticado de carcinoma no microcítico de pulmón en lóbulo inferior izquierdo y antecedentes personales de tabaquismo (Índice de paquetes de cigarrillos anuales de 50), Enfermedad pulmonar obstructiva crónica, diabetes mellitus tipo II e Hipertensión arterial.
Se decidió un abordaje quirúrgico mediante toracotomía para la exéresis del lóbulo inferior izquierdo (lobectomía inferior izquierda) debido al tamaño de la tumoración.
Para la inducción anestésica se empleó fentanilo 150 microgramos, propofol 120 miligramos, rocuronio 80 miligramos y lidocaína 70 miligramos. Se realizó intubación con tubo de doble luz izquierdo mediante laringoscopia directa, apreciando un Cormack-Lehane I. Tras dormir al paciente y colocarlo en decúbito lateral derecho se procedió a la colocación de un catéter paravertebral en posición T6-T7 con administración de bolos de ropivacaína 0.375% 20 mililitros. Además, se empleó una perfusión continua de ketamina a 7 miligramos/hora y lidocaína a 7 miligramos/ hora. No fue necesaria la administración de analgésicos opioides, exceptuando los de la inducción anestésica. Media hora antes de la extubación se administró paracetamol 1 gramo, dexketoprofeno 50 miligramos y ondansetrón 4miligramos.
Se realizó una extubación sin incidencias y el paciente pasó a la sala de Reanimación con una perfusión continua intravenosa de ketamina a 7 miligramos/hora durante las 6 horas postoperatorias y de ropivacaína 0.375% 7 mililitros a la hora y bolos de 7 mililitros cada 90 minutos por el catéter paravertebral. El paciente refirió un EVA (escala visual analógica del dolor) entre 1-3 durante toda su estancia en la sala de Reanimación.
DISCUSIÓN:
El tórax recibe dos tipos de inervaciones, una inervación somática metamérica de los dermatomas T2-T7, recogida por los nervios intercostales, que se dividen en 3 ramos: el posterior, recoge la inervación de la musculatura paravertebral, el ramo lateral, la región anterolateral de la pared y el ramo cutáneo anterior, la región medial de la pared torácica y una inervación visceral mediante el sistema nervioso simpático (ganglios de la cadena simpática torácica) y el parasimpático (nervio vago).2,4.
El principal objetivo en el manejo perioperatorio del dolor en cirugía torácica es conseguir una buena analgesia tanto en el intraoperatorio como en el postoperatorio, disminuyendo los efectos secundarios derivados de los fármacos administrados y consiguiendo que el paciente tenga una buena mecánica respiratoria en el postoperatorio, para que sea capaz de toser y eliminar secreciones y sangre, evitando con ello su acúmulo y las complicaciones derivadas, como las atelectasias pulmonares, la sobreinfección o el acúmulo de coágulos en el parénquima pulmonar. Para conseguir este objetivo, es necesario un abordaje analgésico multimodal con un papel muy importante de la anestesia locorregional.
Dentro de las posibilidades que encontramos en la anestesia locorregional para la pared torácica encontramos 2 técnicas principales, la analgesia epidural torácica y el bloqueo paravertebral.
El bloqueo paravertebral consigue una analgesia tanto somática, mediante el bloqueo de las ramas dorsales y ventrales de los nervios espinales, como una analgesia visceral, mediante el bloqueo de los ramos comunicantes, que comunican la cadena ganglionar simpática con los ramos ventrales de los nervios espinales. Es la única localización fuera del neuroeje que consigue este tipo de analgesia. Este tipo de bloqueo puede ser unilateral (si solo se realiza en un lado, que sería lo indicado en cirugía torácica), o bilateral (si se realiza en los dos lados simultáneamente, como por ejemplo en cirugía cardíaca).
Se compara principalmente con la analgesia epidural torácica, considerada por muchos el gold standard de la analgesia en cirugía torácica.
Existen unas ventajas del bloqueo paravertebral en cirugía torácica respecto a la técnica epidural torácica:
-Existe un menor número de contraindicaciones absolutas, dado que es considerado un bloqueo nervioso periférico, por lo tanto serían las propias de los bloqueos nerviosos periféricos, como negativa del paciente, infección en el sitio de punción, alergia a los anestésicos locales o los excipientes administrados, sepsis no tratadas… Las coagulopatías graves serían una contraindicación relativa, pudiéndose considerar una alternativa a la analgesia epidural torácica. 5
-El efecto puede ser unilateral o bilateral, mediante el bloqueo unilateral conseguimos un menor efecto sobre el sistema nervioso simpático, lo que disminuye el grado de hipotensión y bradicardia, consiguiendo una mayor estabilidad hemodinámica en comparación con la epidural torácica.
-Existen unos mejores resultados respiratorios en el postoperatorio, especialmente en pacientes con EPOC, demostrado con unos valores más adecuados en el FEV1 en pacientes tras las primeras 24h del postoperatorio de cirugía torácica.
-Hay un mejor control de la respuesta al estrés, medida mediante cifras de cortisol y glucemia en el postoperatorio de los pacientes de cirugía torácica.
-Menor riesgo de estreñimiento, retención urinaria y nauseas y vómitos, dada la menor necesidad de administración opiáceos sistémicos en el postoperatorio y la no administración de opiáceos como coadyuvantes de la analgesia locorregional.
-Menor riesgo de lesión espinal permanente, dado que es una técnica que se realiza fuera del neuroeje.
-Puede ser comprobada su correcta localización del catéter intraoperatoriamente mediante la administración de azul de metileno y puede ser realizada mediante visión directa por parte del equipo quirúrgico.6
Para poder comparar la eficacia analgésica entre el bloqueo paravertebral y el bloqueo epidural torácico en la literatura actual, la Cochrane Library realizó un metaanálisis en el que realizó una revisión de 14 estudios que compararon ampliamente la eficacia analgésica del Bloqueo paravertebral y el Bloqueo epidural torácico en participantes sometidos a una toracotomía abierta. Como principales conclusiones del metaanálisis, los autores concluyeron que el bloqueo paravertebral tiene una menor incidencia de complicaciones leves, una eficacia similar respecto al control analgésico postoperatorio y no se encontraron diferencias estadísticamente significativas respecto a la mortalidad a 30 días, las complicaciones graves, ni la duración de la estancia hospitalaria. No se pudieron sacar conclusiones respecto a la incidencia de dolor crónico postoperatorio ni a los costes asociados a cada una de las dos técnicas debido a que no fueron recogidos en estos estudios.7
Como parte del abordaje multimodal del dolor de este paciente se emplearon perfusiones continuas de ketamina y lidocaína por vía sistémica con el objetivo de sumar las propiedades de estos fármacos en el control del dolor.
La ketamina es un fármaco anestésico disociativo que actúa como antagonista competitivo de la Fenciclidina, por su sitio de unión en el receptor excitatorio del Glutamato N-metil D-aspartato (NMDA). Su efecto clínico se debe principalmente a la inhibición de este receptor excitatorio.
La ketamina actúa a nivel del sistema nervioso central sobre el sistema de proyección tálamoneocortical. Deprime selectivamente la función neuronal en partes del córtex (sobre todo en áreas de asociación) y tálamo; estimulando al mismo tiempo partes del sistema límbico, incluyendo el hipocampo, originando lo que se denomina como una “desorganización funcional de vías no específicas en el mesencéfalo y áreas talámicas”. También existe evidencia de que produce depresión de la transmisión de impulsos en la formación reticular medular media, encargada de la transmisión de los componentes afectivos-emocionales de la nocicepción desde la médula espinal hasta los centros cerebrales superiores. Por todo ello se habla de la “anestesia disociativa” de la ketamina, porque por un lado produce una disociación del paciente con el medio y por otro una disociación electrofisiológica entre el tálamo y el sistema límbico.
Se ha demostrado que el mecanismo de acción por el cual la ketamina produce su efecto anestésico no solo es debido al bloqueo de los canales dependientes de sodio en el sistema nervioso central, sino que también ocupa los receptores opioides en el cerebro y en la médula espinal, pudiendo explicar parte de su efecto analgésico.
La inhibición del receptor NMDA mediaría la acción anestésica general y algunas acciones analgésicas, mientras que el efecto analgésico a nivel espinal se deriva de la inhibición de la actividad neuronal del asta dorsal.8
También es un fármaco interesante en la prevención del dolor crónico postoperatorio dado que se cree que el receptor NMDA es el principal encargado del fenómeno de wind up (o fenómeno de sensibilización, es una forma de hiperactividad neuronal del asta dorsal, secundario a un aumento generalizado del promedio de aferencias de estímulos nociceptivos y a la salida de estos hacia la corteza cerebral)9, por ello resulta interesante su efecto de bloqueo sobre el receptor NMDA en la prevención del dolor crónico.8
Respecto a la lidocaína, es un fármaco inhibidor de los canales de sodio, empleada en infusión intravenosa ha demostrado tener propiedades analgésicas, antihiperalgésicas y antiinflamatorias. Aunque aún no se ha demostrado su sitio de acción específico, se sabe que provoca una inhibición de la liberación de neuropéptidos periféricos y un efecto antihiperalgésico central, especialmente en estados de dolor neuropático.10 Por ello se empleó la perfusión continua con lidocaína intravenosa a 0.1mg/kg/h durante el intraoperatorio, con el objetivo de disminuir los requerimientos analgésicos del paciente.
Por último se emplearon analgésicos sistémicos menores como paracetamol 1 gramo y dexketoprofeno 50 miligramos con el objetivo de cumplir con la escala analgésica de la OMS y conseguir así asociar más fármacos analgésicos a nuestro abordaje multimodal del dolor.
Posteriormente se realizó una evaluación del dolor postoperatorio del paciente en la sala de Reanimación a cargo del servicio de Anestesiología en el postoperatorio inmediato, tras 6 horas de la extubación del paciente, momento en el que se retiró la perfusión contínua de ketamina y al alta del paciente de la sala de Reanimación. Los resultados fueron un EVA de 2 en el postoperatorio inmediato y de 2-3 tras la retirada de la perfusión continua de ketamina y un EVA de 2 al alta de la sala de Reanimación.
CONCLUSIONES:
Debido que el abordaje por toracotomía es uno de los abordajes más dolorosos que existe dentro de las intervenciones quirúrgicas, es primordial un abordaje multimodal del dolor, basado principalmente en una técnica locorregional como es el bloqueo paravertebral torácico asociada a analgesia sistémica tanto opioide como no opioide.
Con el objetivo de disminuir la dosificación de opioides intravenosos, se empleó como fármacos coadyuvantes intravenosos la lidocaína y la ketamina, con buenos resultados analgésicos, dado que el paciente no requirió rescates con cloruro mórfico en el postoperatorio inmediato durante su estancia en la sala de Reanimación.
El bloqueo paravertebral de nuestro paciente demostró ser eficaz para el control analgésico del dolor en el postoperatorio de la toracotomía con mínimos efectos secundarios y sin necesidad de administración de rescates analgésicos.
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