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El papel de la embolización prequirúrgica en sarcomas primarios del aparato locomotor

El papel de la embolización prequirúrgica en sarcomas primarios del aparato locomotor

Autor principal: Miguel Ruiz Frontera

Vol. XV; nº 13; 674

The role of pre-surgical embolization in primary sarcomas of the locomotive system

Fecha de recepción: 04/06/2020

Fecha de aceptación: 30/06/2020

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 13 –  Primera quincena de Julio de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 13; 674

Autores:

Miguel Ruiz Frontera (1), Beatriz Redondo Trasobares (2), Jorge Calvo Tapiés (3), María Rasal Balleste (4), Marta Miñana Barrios(5), Berta Jiménez Salas(6), Néstor Gran Ubeira (7)

(1),(2) y (3) Facultativos especialistas de área Traumatología, Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza, España.

(4) Enfermera Bloque Quirúrgico Hospital Clínico Lozano Blesa, España.

(5) y (7) Facultativos especialistas de área Traumatología, Hospital Reina Sofía de Tudela, España.

(6) Facultativo especialista de área Traumatología, Hospital San Jorge de Huesca, España.

Resumen

El tratamiento de los tumores del aparato locomotor sigue siendo a día de hoy un reto para el cirujano ortopédico precisando siempre de un abordaje multidisciplinar.

Los sarcomas son tumores malignos y aunque su incidencia es relativamente baja pueden conllevar tratamientos agresivos con altos índices de complicaciones tanto a nivel local (necesidad de amputaciones, repercusión en la funcionalidad del miembro, recidivas locales, hemorragias…) o a nivel sistémico (metástasis) lo que hace que tanto su morbilidad como su mortalidad sean importantes.

Para reducir estas complicaciones y mejorar el pronóstico es muy importante realizar un diagnóstico precoz y un tratamiento efectivo.

En las últimas décadas, se han introducido nuevas técnicas en su abordaje terapéutico entre las cuales se encuentra la embolización prequirúrgica tumoral. Con la embolización se busca reducir el tamaño tumoral, facilitar su manejo quirúrgico, hacerlo macroscópicamente más distinguible del tejido sano permitiendo una resección completa del mismo y una menor pérdida sanguínea.

El objetivo de este estudio consiste en determinar los efectos conseguidos con la embolización prequirúrgica dentro del manejo de los sarcomas del aparato locomotor y comparar los resultados obtenidos en nuestro centro con los publicados en la literatura reciente.

Palabras clave: embolización, sarcomas, revisión, prequirúrgico, transfusión sanguínea

Abstract

The treatment of tumors of the musculoskeletal system remains a challenge for the orthopedic surgeon today, always requiring a multidisciplinary approach.

Sarcomas are malignant tumors and although their incidence is relatively low, they can provoke aggressive treatments with high rates of complications both locally (need for amputations, repercussion on limb functionality, local recurrences …) and systemically (metastasis). which makes both its morbidity and mortality important.

To reduce these complications and improve the prognosis, it is very important to make an early diagnosis and effective treatment.

In the last decades, new techniques have been found in its therapeutic approach, among which is preoperative tumor embolization. With embolization, the aim is to reduce tumor size, facilitate its surgical management, make it macroscopically more distinguishable from healthy tissue favoring complete resection and reducing blood loss.

The objective of this study is to determine the effects achieved with presurgical embolization in the management of locomotor system sarcomas and to compare the results obtained in our center with those published in the recent literature.

Keywords: embolization, sarcomas, revision, pre-surgical, blood transfusion

INTRODUCCIÓN

Los tumores del aparato locomotor tienen una incidencia relativamente baja representando el 0,2-0,5% de todos los cánceres (11,12). La forma de presentación puede ser muy diversa, desde los tumores benignos en muchos casos de descubrimiento casual y cuyo tratamiento puede ser la simple observación, hasta los tumores malignos, entre los que destacan en incidencia las metástasis (pulmón, mama, próstata…) con un pronóstico mucho peor que puede condicionar gravemente la esperanza de vida del paciente (14).

Los sarcomas pueden clasificarse en 2 grupos principales con diferentes abordajes terapéuticos, los sarcomas de tejidos blandos y los sarcomas óseos primarios entre los que destaca el osteosarcoma (14). Se considera que los tres factores pronósticos más importantes de los sarcomas son la localización, el tamaño y el grado histológico (13,16).

El tratamiento de los tumores del aparato locomotor sigue siendo a día de hoy un reto para el cirujano ortopédico precisando siempre de un abordaje multidisciplinar. Ante un tumor maligno como un sarcoma, se busca en primer lugar salvar la vida del paciente, en segundo lugar, salvar la extremidad y por último salvar su función en la medida de lo posible.

Es de vital importancia un diagnóstico de sospecha precoz ante signos de alarma como una masa dolorosa, de crecimiento rápido, consistencia dura y/o adherida a planos profundos. La invasión de los ganglios linfáticos por parte de los sarcomas de tejidos blandos es infrecuente y se asocia a un mal pronóstico (15).

La biopsia es un procedimiento diagnóstico que nos permite identificar definitivamente el tipo de tumor ante el que estamos, su naturaleza y la línea de tratamiento más adecuada (14). El liposarcoma es considerado el sarcoma de tejido blando más frecuente representando hasta el 20% (17). Dentro de los tratamientos clásicos, compartidos con tumores de otras localizaciones se encuentran la quimioterapia, la radioterapia, la cirugía e incluso la hormonoterapia. Además de estas terapias “clásicas” han surgido nuevas técnicas entre las que destaca la embolización tumoral (18,19).

Este procedimiento consiste en obstruir intencionadamente los vasos que nutren las células tumorales y por ello estará principalmente indicado en aquellas neoplasias con gran vascularización como es el caso de los sarcomas (20).

Esta se realiza previamente a la cirugía. Al reducir el aporte sanguíneo, parte de las células tumorales se necrosan lo que produce la disminución del tamaño del tumor. Además esto conlleva que durante la intervención sea más fácil la distinción macroscópica del tejido patológico frente al sano y de esta forma se pueda realizar con más seguridad una resección total de la neoplasia. Otro punto a favor de esta técnica es que dado que se tratan de lesiones con mucha vascularización, la resección directa conlleva un gran sangrado quirúrgico que se ve reducido con la embolización (20,21,22).

MATERIAL Y MÉTODOS

Presentamos un estudio observacional retrospectivo de 7 casos (5 hombres y 2 mujeres) de sarcomas primarios del aparato locomotor que fueron diagnosticados y tratados en el Hospital Clínico Lozano Blesa de Zaragoza entre los años 2016 y 2019.

Los datos utilizados para la realización de la estadística descriptiva e inferencial que presentamos han sido extraídos de la base de datos del comité de tumores del aparato locomotor del servicio de COT.

Los pacientes fueron tratados mediante un abordaje multidisciplinar conformado por intervencionistas, oncólogos, internistas, traumatólogos, radiólogos, anestesistas e intensivistas. Previa a la cirugía fueron sometidos a una embolización selectiva tumoral.

RESULTADOS

La edad media de los pacientes fue de 49 años (26-86). Sólo en un caso el tumor se localizaba en la extremidad superior, en el resto de los casos se localizaban en las extremidades inferiores.

El tiempo medio transcurrido entre la primera consulta y la cirugía fue de 47,2 días (13-79). Como parte del proceso de diagnóstico se realizó biopsia de todos los tumores (percutánea con trócar), que los clasificó de la siguiente manera: 3 osteosarcomas osteoblásticos, 1 sarcoma pleomórfico, 1 tumor de células gigantes, 1 pilomatrixoma gigante proliferativo y 1 tumor fibroso extrapleural. El estudio de extensión fue negativo en todos los casos, excepto en el caso del pilomatrixoma gigante proliferativo localizado en el brazo, en el que se encontró una adenopatía adyacente de 4 milímetros.

El tiempo medio transcurrido entre la embolización y la cirugía fue de 7,42 días (2-29). En todos los casos la cirugía fue realizada por el mismo cirujano principal.  La duración media de la intervención en la que se llevó a cabo la resección tumoral fue de 55 minutos (40-210). El índice medio de devascularización fue superior al 80%.

La reducción media del tamaño tumoral tras la embolización fue de 3 centímetros (0-23) en su diámetro mayor y se constató una mejor delimitación macroscópica entre el tejido normal y el patológico. En un solo caso (Osteosarcoma Osteoblástico), no se constató la reducción del tamaño tumoral pero sí una mejor diferenciación frente al tejido sano.

En todos los casos se constató la resección con márgenes libres de tumor. En el mismo análisis anatomopatológico se evidenció la necrosis tumoral a consecuencia de la embolización.

En cuanto a los parámetros analíticos pre y postquirúrgicos, se objetivó un descenso de hemoglobina de 1.03 mg/dl de media (rango 0.1-2.7) y un descenso del hematocrito de 3.7 % (rango 0.5-8.9).

Dentro de las complicaciones tras la cirugía, hubo un caso de infección de la herida quirúrgica y un caso de necrosis superficial de los bordes de la herida que se pudo solucionar con escarectomía.

Tras un seguimiento medio de 2,3 años (4-1) ninguno de los pacientes ha fallecido y todos los estudios tanto de recurrencia como de extensión tras la cirugía han resultado negativos durante el seguimiento.

DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES

La forma de presentación de un tumor del aparato musculoesquelético puede ser de varias maneras.  Una forma de presentación común es la destrucción ósea, la infiltración del periostio o su expansión provocando dolor como principal síntoma (14.  Cuando se produce la infiltración de partes blandas o tejido nervioso puede provocar alteración de la función de la extremidad. Si el tumor afecta a la estructura ósea puede desencadenar una fractura patológica como forma de presentación. Pero también hay tumores que no producen síntomas y que son descubiertos de forma incidental (9).

Dependiendo del tipo de tumor tanto el tratamiento como el pronóstico serán distintos. Los tratamientos clásicos incluyen la cirugía, radioterapia, quimioterapia o la combinación de ellos (18,19). Los sarcomas son un tipo de tumor maligno altamente vascularizado lo que dificulta su resección y conlleva gran pérdida sanguínea durante la cirugía. La emboloterapia o embolización se ha desarrollado rápidamente en los últimos años y ahora representa una parte integral de práctica de radiología intervencionista. Se define como la aplicación percutánea endovascular de uno o más agentes o materiales embolizantes para lograr la oclusión vascular (2).

La embolización permite disminuir la vascularización del tumor como procedimiento paliativo para aliviar los síntomas, como medida preoperatoria para reducir pérdida de sangre perioperatoria para permitir una cirugía definitiva, o en algunos casos como una opción curativa (20,21,22). En todos los casos se trata de ocluir la mayor parte posible del suministro del tumor. El resultado varía desde una necrosis completa tumoral a diferentes grados de isquemia e hipovascularidad. La planificación previa al procedimiento con RM, CT y ultrasonido generalmente es aconsejable permitiendo la identificación del suministro de sangre arterial, drenaje venoso, extensión a tejidos adyacentes, y proximidad de estructuras vitales que comparten potencial suministro de sangre. La angiografía por TC es particularmente útil en lesiones complejas con múltiples rutas posibles de suministro arterial (9).

Barton y colaboradores publicaron su serie con una pérdida de sangre de 2000 ± 18,500 ml (media 6800 ml) en 20 pacientes operados durante la era previa a la embolización, mientras que solo 500-1500 ml de pérdida de sangre ocurrida cuando la embolización preoperatoria se realizó en los 3 días previos a la cirugía (10).

 Por su parte Chatziioannou y colaboradores presentaron su serie en la que mediante esta técnica consiguieron la desvascularización completa en 10 de los 28 casos con una pérdida sanguínea media de 535 ml durante la cirugía. Precisaron de media la transfusión de 1,3 unidades de concentrados de hematíes. Por el contrario, las 18 embolizaciones en las que se consiguió una desvascularización incompleta experimentaron una pérdida de sangre mucho mayor (1247 ml de media) con un mayor requerimiento de transfusión de sangre (2,4 unidades de media). Encontraron estas diferencias estadísticamente significativas (p<0.05) (4).

Chu JP y colaboradores presentaron los resultados obtenidos en su serie de 32 osteosarcomas a los que se les realizó una embolización preoperatoria. Analizaron la respuesta histológica apreciando que el grado de necrosis tumoral fue extensa (90-99%) en 5 de los casos. El índice medio de necrosis fue del 85.5% en toda la serie. En cuanto a la cirugía, a todos los pacientes se les pudo preservar la extremidad y el tiempo entre la embolización y la cirugía fue de entre 10 y 14 días. Todos los márgenes de resección fueron amplios de entre 3-5 cms (1).

La serie publicada por Hosalkar y colaboradores recoge nueve pacientes consecutivos (8 mujeres y 1 hombre) sometidos a embolizaciones arteriales en serie  como tratamiento de tumores células gigantes en sacro entre1984 y 2006. La embolización arterial fue el tratamiento inicial en todos nuestros casos, y el único tratamiento utilizado en 7 de ellos. De los 9 pacientes que se sometieron a embolización arterial en serie, 7 experimentaron una respuesta radiográfica favorable, sin progresión notable en el tamaño del tumor (7).

Entre los  22 pacientes de la serie publicada por Kickuth y colaboradores sometidos a emboloterapia preoperatoria, se comprobó la desvascularización de grado 1 en 13 pacientes (59%), desvascularización de grado 2 en ocho pacientes (36%) y grado 3 desvascularización en un paciente (5%). La media de pérdida sanguínea estimada intraoperatoria fue de 600 ml (rango, 200–4,000 mL). La media de concentrados transfundidos en sus pacientes fue de cero (rango, 0–8) (8).

El intervalo transcurrido entre la embolización y la cirugía en el estudio presentado por Schirmer y colaboradores fue de 0 a 4 días. La pérdida de sangre estimada durante la cirugía osciló entre 300 y 800 ml (6).

La pérdida sanguínea estimada en la serie de Sun y colaboradores varió de 100-1,000 mL (media, 533 ml). Esta pérdida fue significativamente menor en lesiones con más del 70% de obliteración de los vasos tumorales (460 ml) que en aquellos con menos del 70% obliteración (750 ml; P <.01). No hubo diferencias significativas entre los pacientes que se sometieron a cirugía dentro de las 24 horas postembolización (575 ml) y aquellos que se sometieron a la cirugía más de 36 horas después de la embolización (402 mL) (3).

Wirbel y colaboradores publicaron los resultados de su estudio en el que se realizó embolización selectiva en 32 pacientes (19 hombres, 13 mujeres; edad media 63,4 años) antes  de la cirugía. Los parámetros de evaluación consistieron de la pérdida de sangre intraoperatoria, la necesidad de reemplazo de sangre, y el tiempo de quirúrgico. Hubo una diferencia significativa en la pérdida de sangre y la necesidad de transfusión sanguínea en comparación con un grupo control no embolizado(p<0.05). El tiempo de funcionamiento en el el grupo embolizado fue más corto, pero la diferencia no fue estadísticamente significativa (5).

Hay muchos factores que determinan la mejor elección de material embólico. De entre los cuales el más importante es la experiencia del operador. En las embolizaciones preoperatorias frecuentemente se opta por una combinación de partículas embolígenas (alcohol polivinílico partículas [PVA]) y espirales de acero inoxidable o platino (9).

Las contraindicaciones habituales para los procedimientos intravasculares son la presencia de coagulopatía, trombocitopenia o anemia (9).

Las indicaciones para la embolización son las siguientes: tumor óseo maligno antes de la cirugía de rescate de la extremidad; tumor óseo hipervascular, o tumor óseo no resecable debido a una complicada posición anatómica  o metástasis óseas en etapas avanzada. Se recomienda que más del 75% del suministro de tumor se reduzca para lograr la mayor eficacia del procedimiento (1).

Los objetivos de la técnica son: reducir la hemorragia intraoperatoria y postoperatoria simplificar la cirugía, paliación del dolor… La embolización también puede aumentar la sensibilidad del tumor a la quimioterapia o radioterapia (9).

Además, la formación de fibrosis y pseudocápsula inducida por la necrosis tumoral facilita la escisión quirúrgica con márgenes claros y  libres de tumor, lo que evita la infiltración de células tumorales malignas y logra disminuir la tasa local de recurrencia (1).

Esta técnica requiere estrecha cooperación entre el cirujano ortopédico, el oncólogo y el radiólogo intervencionista para realizar la embolización y la cirugía de una manera oportuna (4).

La embolización prequirúrgica debe considerarse en el algoritmo de tratamiento de tumores óseos primarios o secundarios. El beneficio específico está presente cuando hay un alto riesgo de sangrado en la cirugía, cuando hay invasión espinal o neuronal, cuando un sangrado activo está presente, o en aquellas cirugías que se prevén complicadas y prolongadas por el tamaño y localización del tumor (9).

Podemos concluir que los resultados obtenidos en nuestro estudio son comparables a los publicados en la literatura tanto en cuanto a la pérdida sanguínea estimada tras la cirugía como la necesidad de transfusiones de concentrados de hematíes. La embolización prequirúrgica es una herramienta terapéutica a tener en cuenta en el tratamiento en los tumores altamente vascularizados. Se necesitan de estudios con muestras más amplias para determinar el momento ideal de la cirugía tras la embolización, ya que se trata del parámetro menos consistente en los resultados publicados en la literatura.

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