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Ictus isquémico, tratamiento endovascular y fibrinólisis intravenosa. Principios generales

Ictus isquémico, tratamiento endovascular y fibrinólisis intravenosa. Principios generales

Autor principal: Alvaro Boria Alegre

Vol. XV; nº 13; 673

Ischemic stroke, endovascular therapy and intravenous fibrinolysis. General principles

Fecha de recepción: 02/06/2020

Fecha de aceptación: 30/06/2020

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 13 –  Primera quincena de Julio de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 13; 673

AUTORES

Alvaro Boria Alegre. FEA Radiodiagnóstico. Hospital San Jorge, Huesca, España. (Primer autor)

Luis Sopeña Sanz. FEA Oncología Radioterápica. Máster Internacional de Oncología Clínica. Máster en Radiocirugía y Radioterapia Estereotáxica. Máster en Oncología Intervencionista. Lugar de trabajo: HCU Lozano Blesa, Zaragoza, España.

Néstor Gran Ubeira. FEA Traumatología. Hospital Reina Sofía, Tudela, España.

Dª. Sandra Castillón Romeo. Graduada en Enfermería. Máster en estudio de las intervenciones en Emergencias, Catástrofes y Cooperación Internacional. Lugar de trabajo: Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza), España.

RESUMEN

El ictus isquémico es la segunda causa de mortalidad en la población española. A lo largo de los últimos años las distintas opciones terapéuticas han ido evolucionando consiguiendo mejores resultados. Dentro de los avances terapéuticos destaca la terapia endovascular, principalmente con la trombectomía mecánica. Estos procedimientos y la instauración del código ictus en los distintos hospitales han conseguido disminuir sustancialmente las graves secuelas isquémicas de los pacientes. En este artículo abordamos los principales usos de los tratamientos terapéuticos fibrinolíticos (intravenosoo e intraarterial) y endovasculares, así como su indicación en los distintos escenarios clínicos posibles.

PALABRAS CLAVE: Ictus, tratamiento endovascular, trombectomía

ASBTRACT

Ischemic stroke is the second cause of mortality in the Spanish population. Over the last few years, the different therapeutic options have evolved, achieving better results. Among the therapeutic advances, endovascular therapy stands out, mainly with mechanical thrombectomy. These procedures and the introduction of the stroke code in the different hospitals have managed to substantially reduce the serious ischemic sequelae of the patients. In this article we discuss the main uses of fibrinolytic (intravenous and intra-arterial) and endovascular therapeutic treatments, as well as their indication in the different possible clinical scenarios

KEYWORDS: Stroke, endovascular treatment, thrombectomy

INTRODUCCIÓN

El accidente vascular cerebral isquémico o ictus constituye la segunda causa de mortalidad en la población general española con una incidencia estimada entre 150/200 casos por 100000 habitantes/año. Definimos ictus como un déficit neurológico agudo secundario a una disminución del flujo sanguíneo en el tejido cerebral. En los últimos años se ha evolucionado de manera significativa con la puesta en marcha en los principales hospitales del código ictus y con la evolución de los métodos de imagen y neurointervencionistas endovasculares. Con la disponibilidad actual de los TC multicorte en los servicios de urgencias se ha acortado el tiempo necesario para su diagnóstico, pudiendo aumentar el número de pacientes candidatos a terapias endovasculares y por consiguiente logrando mejores resultados funcionales posteriores.

EVALUACIÓN NEUROLÓGICA Y ESCALA NISHH

La escala NISHH (término que proviene de las siglas National Institute of Health Stroke Scale) constituye el método de valoración más empleado para las funciones neurológicas básicas en fase aguda, así como la evolución del ictus isquémico. Para el adecuado funcionamiento cerebral se necesita un aporte adecuado de O2 y glucosa. Si este aporte se interrumpe, el tejido cerebral entra en riesgo conllevando una alteración funcional que si no se revierte a tiempo desembocara en muerte celular. Por tanto, es de vital importancia actuar en el menor tiempo posible para limitar en la mayor medida posible las secuelas posteriores.

Las manifestaciones clínicas de un infarto isquémico cerebral dependerán del volumen cerebral afectado, el cual va a estar condicionado por la arteria/territorio vascular implicado. Para ello usamos la escala NISSH la cual valora una serie de ítems dándonos una puntuación final acorde con la gravedad. En esta escala valoramos 11 ítems:

1a. Nivel de conciencia (alerta / somnolencia /obnubilación / coma)

1b. Nivel de conciencia. Preguntas verbales simples ¿en qué mes vivimos? ¿qué edad tiene? (Ambas respuestas correctas / una respuesta correcta / ninguna respuesta correcta)

1c. Nivel de conciencia. Órdenes motoras: Cierre los ojos, después ábralos (Ambas respuestas correctas / una respuesta correcta / ninguna respuesta correcta)

  1. Mirada conjugada (normal / paresia parcial de la mirada / paresia total o desviación forzada)
  2. Campos visuales por confrontación (normal / hemianopsia parcial / hemianopsia completa / ceguera bilateral)
  3. Paresia facial. (Normal / paresia leve / parálisis total de musculatura facial inferior / parálisis total de musculatura facial superior e inferior)
  4. Paresia de extremidades superiores (mantiene la posición 10 segundos / claudica en menos de 10 segundos sin llegar a tocar la cama / claudica en menos de 10 segundos tocando la cama / hay movimiento pero no vence gravedad / parálisis completa)
  5. Paresia de extremidades inferiores (mantiene la posición 5 segundos / claudica en menos de 5 segundos sin llegar a tocar la cama / claudica en menos de 5 segundos tocando la cama / hay movimiento pero no vence gravedad / parálisis completa)
  6. Ataxia de las extremidades. Dedo-nariz y talón-rodilla (normal / ataxia de una extremidad / ataxia de 2 extremidades)
  7. Sensibilidad (Normal / leve o moderada hipoestesia / anestesia)
  8. Lenguaje (normal / afasia leve o moderada /afasia grave / afasia global)
  9. Disartria (normal / leve / grave o ininteligible / afasia)
  10. Extinción/negligencia/inatención (Normal / inatención o extinción en una modalidad / inatención o extinción en más de una mortalidad)

De esta manera asignando un valor cada ítem obtenemos una puntuación final. Un valor final de 0 indica normalidad o ausencia de déficit. Valores entre 2 y 5 indican un déficit leve. Valores entre 6 y 15 indican un déficit moderado. Valores por encima de 20 conllevan un déficit grave.  Esta escala puede usarse tanto como valor pronóstico inicial como en la evolución posterior indicando empeoramiento o mejoría neurológica. También se tiene en cuenta para valorar el rango de administración del tratamiento trombolítico. Como desventaja esta escala tiene limitación en la valoración de ictus vertebrobasilares o de circulación posterior y en infartos del territorio de la ACM izquierda (infradiagnstica).

FIBRINOLISIS INTRAVENOSA

Los primeros fármacos para fibrinólisis intravenosa empezaron a usarse en la década de 1990. Su objetivo principal era la recanalización del vaso obstruido. Encontramos distintos fármacos como la estreptoquinasa, urocinasa, reteplasa, t-PA, TNK-PA de cadena única, entre muchos otros. Las principales limitaciones de estos fármacos son que el vaso no llegase a abrirse o se ocluyera posteriormente o que la oclusión se localice en una gran arteria cerebral proximal de territorio carotídeo (diminuye drásticamente la probalidad de que la fibrinólisis resulte efectiva).  También existen una serie de contraindicaciones como la anticoagulación completa (INR>7, TTPA <50), plaquetopenia (<100000), cirugía reciente en mes anterior / 2 semanas anteriores, antecedente de punción lumbar en la última semana o antecedente de revascularización carotídea o coronaria en la última semana.  Como criterio temporal excluyente se determinan 4,5 horas / 6 horas desde el inicio de los síntomas, aunque se puede ser más laxo según la evolución individual de cada paciente.

TRATAMIENTO ENDOVASCULAR

Posteriormente se desarrollaron terapias endovasculares consistentes en la extracción mecánica del trombo y la fibrinólisis intraarterial. En los últimos 15 años se han realizado diversos ensayos clínicos comparativos (PROACT I y II -1999, IMS I, IMS II, IMS III-2013, MR RESCUE, SYNTHESIS) en los que se constatan resultados significativos satisfactorios en trombos proximales atendidos en las primeras seis horas. La tendencia actual sigue una línea a favor de la terapia endovascular a modo de trombectomía mecánica, con mejor selección de técnicas y procedimientos. La fibrinólisis intraarterial resulta de utilidad para el abordaje de trombos distales no accesibles mecánicamente, como por ejemplo en segmentos distales M3 o M4.

BASE PRINCIPAL DE LA TERAPIA ENDOVASCULAR

La base de la trombectomía mecánica consiste en extraer o recanalizar un trombo en el sistema cerebral arterial condicionante de la clínica del paciente. Para ello necesitamos identificar el trombo mediante medios de imagen (principalmente con angio-TC en contexto urgente, también posible mediante ANGIO-RM) en un tiempo razonable desde el inicio de los síntomas (preferentemente 6 horas). El evento trombótico debe ocasionar una clínica relevante, con valores superiores NIHHS 8 (variable también en función de cada caso individual) y se ha de demostrar tejido viable reversible candidato a la recanalización. El parénquima cerebral reacciona de manera inicial ante la falta de aporte sanguíneo como parénquima oligohémico, posteriormente pasa a tejido de penumbra (todavía recuperable) y finalmente sino se ha conseguido un aporte vascular correcto el tejido se infarta, siendo este no recuperable ni reperfundible. Todo esto podemos valorarlo mediante estudios de TC-perfusión, valorando los distintos parámetros vasculares (TTM: Tiempo de tránsito medio, TTP: Tiempo al pico, VSC: Volumen sanguíneo cerebral, FSC: Flujo sanguíneo cerebral).  Los signos precoces de oligohemia constan de valores TTP y TTM aumentados, con valores VSC y FSC dentro de la normalidad. Posteriormente el tejido en riesgo o penumbra mostrará valores disminuidos de FSC con VSC mantenido. Si no se consigue una repermeabilización, el daño cerebral será irreversible y se constatarán valores severamente disminuidos de VSC y FSC y valores extremadamente aumentados o no medibles de TTP, TTM. En este punto la trombectomía mecánica no aporta valor a la recuperación del paciente ya que el tejido isquémico no es recuperable y por tanto el procedimiento no conllevaría beneficios.

CONTRAINDICACIONES Y SELECCIÓN DE PACIENTES PARA TERAPIA ENDOVASCULAR

Contraindicaciones principales para la fibrinólisis intraarterial: Infarto cerebral en la distribución de la arteria correspondiente las 6 semanas previas, historia de hemorragia intracerebral, traumatismo craneoencefálico importante en las cuatro semanas previas, plaquetas <100000/ml, TTPA >50 segundos, INR >1,7. Contraindicaciones para la trombectomía mecánica: plaquetas <50000, TTPA > 50 segundos, INR >3.

Establecemos una serie de puntos para la selección óptima de pacientes candidatos a trombectomía mecánica. Inicialmente se establecieron criterios de edad, con franjas comprendidas entre 18 y 80 años como punto de corte. Posteriormente estos criterios han sido cada más laxos, prevaleciendo el estado del paciente más que su propia edad. Se tiene en cuenta la situación funcional del paciente, considerándose candidatos aquellos pacientes autónomos o con valores en la escala Rankin menor o igual a 3.  La presencia de un amplio infarto isquémico establecido (no recuperable), con valores en la escala ASPECTS menor de 7 también contraindica la trombectomía.

Se debe demostrar adicionalmente, como se ha dicho antes, la presencia de un trombo proximal, la presencia de área cerebral oligohémica recuperable y la ausencia de hemorragia.

INDICACIÓN Y ESCENARIOS CLÍNICOS PRINCIPALES PARA TERAPIA ENDOVASCULAR

Existen cinco escenarios principales en los cuales está indicado la terapia endovascular con trombectomía mecánica, aunque esto puede diferir según los protocolos de los distintos hospitales y de su distinta dotación.

  1. Paciente candidato a terapia endovascular primaria o de inicio por contraindicación de tratamiento con fibrinólisis intravenosa.
  2. Terapia endovascular de rescate tras fibrinólisis intravenosa. Selección de pacientes con valores NIHSS altos (>8) tras 30 minutos de fluidoterapia RTPA IV.
  3. Terapia endovascular de inicio entre las 4,5 y 6 horas del inicio del ictus tras demostrar trombo proximal con medio de imagen.
  4. Terapia endovascular en ictus del despertar o de hora de inicio incierta tras pruebas de neuroimagen.
  5. Terapia endovascular en trombosis de arteria basilar tras menos de 6-12 horas en casos de instauración súbita o menos de 24 horas en cuadros progresivos de tronco.

EVALUACIÓN POST TROMBECTOMÍA Y ESCALA TICI

Tras la trombectomía mecánica podemos graduar los resultados en función de la repermeabilización del vaso tras el procedimiento. La principal escala utilizada es el TICI score (original TICI y modified TICI). Los resultados obtenidos varían entre 0 y 3. Un valor de 0 indica que no existe flujo anterógrado. Un valor de 1 indica que el flujo pasa la oclusión inicial pero no existe repercusión tisular. Un valor de 2 indica reperfusión parcial, subdividiéndose entre 2A (reperfusión parcial de menos del 50% del territorio arterial ocluido) y 2B (reperfusión parcial mayor del 50% del territorio arterial ocluido, pero no completa). Un valor 3 indica de perfusión tisular completa.

CONCLUSIONES

La terapia endovascular con trombectomía mecánica ha supuesto una revolución en el tratamiento del ictus isquémico agudo. Es por ello que necesitamos conocer tanto sus principales indicaciones y los distintos escenarios clínicos en los que la trombectomía mecánica puede resultar eficaz, como aquellos casos en los que no esté indicada y el paciente no puede beneficiarse.

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