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Actualización en el manejo de las fractura de húmero proximal

Actualización en el manejo de las fractura de húmero proximal

Autor principal: Miguel Ruiz Frontera

Vol. XV; nº 13; 672

Update in the management of proximal humeral fractures

Fecha de recepción: 04/06/2020

Fecha de aceptación: 30/06/2020

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 13 –  Primera quincena de Julio de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 13; 672

Autores:

Miguel Ruiz Frontera (1), Beatriz Redondo Trasobares (2), Jorge Calvo Tapiés (3), María Rasal Balleste (4), Marta Miñana Barrios (5), Berta Jiménez Salas (6), Néstor Gran Ubeira (7)

(1),(2) y (3) Facultativos especialistas de área Traumatología, Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza, España.

(4) Enfermera Bloque Quirúrgico Hospital Clínico Lozano Blesa, España.

(5) y (7) Facultativos especialistas de área Traumatología, Hospital Reina Sofía de Tudela, España.

(6) Facultativo especialista de área Traumatología, Hospital San Jorge de Huesca, España.

RESUMEN:

El manejo de las fracturas de la extremidad superior, han sido y son cada vez más fuente de controversia principalmente en cuanto al mejor tratamiento para conseguir resultados óptimos con menor tasa de complicaciones.

Clásicamente se ha defendido por la mayoría de autores y expertos que un gran porcentaje (hasta el 80%) de las fracturas de húmero proximal eran susceptibles de un tratamiento conservador u ortopédico (sin cirugía).

Hoy en día hay cada vez más discrepancia en cuanto a este manejo. Son muchas las posibles causas de que con el paso de los años el porcentaje de fracturas de húmero proximal intervenidas quirúrgicamente hayan aumentado considerablemente.

Es muy importante prestar atención no solo a la afectación ósea sino también a la de las estructuras musculo-tendinosas como el manguito de los rotadores, que condicionará en gran medida el resultado funcional.

En caso de decidir un tratamiento quirúrgico tenemos diferentes opciones tanto para realizar una artroplastia como una osteosíntesis y pese a que el tipo de fractura y las características del paciente nos puedan orientar hacia una de ellas, es muy importante tener en cuenta la experiencia del cirujano.

Hay que realizar todas las pruebas diagnósticas necesarias antes de tomar una decisión ya que ha quedado patente que el mejor momento para realizar una cirugía es el inicial, con mejores resultados publicados que en las cirugías de secuelas o revisiones.

Palabras clave: Fracturas húmero proximal, Artroplastia, Conservador, Osteosíntesis, Revisión

ABSTRACT

The management of fractures of the upper extremity have been and are increasingly a source of controversy mainly regarding the best treatment to obtain optimal results with a lower complication rate.

Classically it has been defended by most authors and experts that a large percentage (up to 80%) of proximal number fractures were susceptible to conservative or orthopedic treatment (without surgery).

Nowadays there is more and more discrepancy regarding this handling. There are many possible causes that over the years the percentage of proximally number fractures that have been surgically intervened have increased significantly.

It is very important to pay attention not only to bone involvement but also to that of the muscle-tendon structures such as the rotator cuff, which will largely determine the functional result.

In case of deciding a surgical treatment, we have different options to perform an arthroplasty such as osteosynthesis and despite the fact that the type of fracture and the characteristics of the patient can guide us towards one of them, it is very important to take into account the experience of the surgeon.

All necessary diagnostic tests must be carried out before making a decision, since the best time to perform initial surgery has been patented, with the best results published than in sequelae or revision surgeries.

Keywords: Proximal Humerus Fractures, Arthroplasty, Conservative, Osteosynthesis, Revision

INTRODUCCIÓN

El manejo de las fracturas de la extremidad superior constituye una fuente de controversia entre los cirujanos ortopédicos. En especial las fracturas de húmero proximal son las que representan mayor divergencia de opiniones en cuanto al tratamiento ideal que precisan (12,37,41).

Esta discrepancia ha ido en aumento con el paso del tiempo. Hace años, prácticamente había unanimidad en la literatura en que el tratamiento indicado en la mayoría de fracturas de húmero proximal (hasta el 80%) era el conservador u ortopédico (no quirúrgico) con inmovilización hasta ceder el dolor y comienzo de movilización tan pronto como fuese posible (4,5,9,10,37).

Hoy en día sigue habiendo muchos cirujanos ortopédicos que defienden este manejo, sin embargo, han crecido los defensores de un mayor papel de la cirugía en el tratamiento de estas fracturas (4,10).

Este incremento puede ser debido a muchas causas entre las que destaca el desarrollo de las placas LCP (con tornillos bloqueados a la placa) que ha supuesto una revolución en los resultados de fracturas a las que se realiza una osteosíntesis. De esta forma han disminuido mucho las complicaciones derivadas de la movilización del material y colapsos secundarios de la fractura (4,9,10).

Pero esta nueva tendencia también puede deberse a factores como: la presión de las casas comerciales, pacientes cada vez más exigentes y demandantes de un resultado o tratamiento en particular y al incremento de la esperanza de vida y la calidad de la misma a edades avanzadas (9,13,37).

Cada vez más se le presta atención no solo a la afectación ósea que ocurre en una fractura sino también a la afectación de las estructuras musculo-tendinosas y en particular al manguito de los rotadores que es de vital importancia para un resultado funcional satisfactorio (47).

EPIDEMIOLOGÍA

Las fracturas de húmero proximal representan aproximadamente el 5% de todas las fracturas, entre el 2 y el 3% de las fracturas de extremidades superiores y más del 45 % de las fracturas de húmero (1,3,8,32).

El 75% de estas fracturas se presentan en pacientes mayores de 60 años y son hasta 3 veces más frecuentes en el sexo femenino. La incidencia de estas fracturas va aumentando con la edad con excepción de las fracturas aisladas del troquíter (1,3,8,9,12,32).

El mecanismo lesional más frecuente es debido a caídas desde la propia altura (mecanismos de baja energía) y con violencia indirecta (caída sobre la palma de la mano o codo que transmite la fuerza del traumatismo hasta el hombro) (2,8,12).

Es importante recordar que como reflejan varios estudios, los pacientes que sufren una fractura de húmero proximal, tendrán un riesgo cinco veces mayor de padecer una fractura de cadera en el primer año (46).

ANATOMÍA

Anatómica diferenciamos cuatro partes o componentes principales en el humero proximal: La cabeza, recubierta de cartílago y cuya función es articular con glenoides (escápula); El troquín (o tuberosidad menor) en el cual se inserta el tendón del subescapular, principal responsable de la rotación interna; el troquíter (o tuberosidad mayor) donde se insertan los otros tres componentes del manguito rotador (supraespinoso, infraespinoso y redondo menor) encargados principalmente de la abducción y rotación externa y por último la diáfisis que corresponde a la prolongación distal del húmero.

Además del manguito rotador es muy importante prestar atención a la funcionalidad del deltoides (abductor) y del pectoral (abductor) cuya integridad serán igualmente importante para una buena movilidad y determinante en algunos casos de la opción terapéutica más aconsejable.

Es importante destacar que, a diferencia del cuello quirúrgico, el cuello anatómico es intraarticular y una fractura a este nivel compromete en la mayor parte de los casos el riego de la cabeza humeral. La vascularización de la cabeza humeral proviene de la arteria axilar de la cual surgen la arteria circunfleja anterior y la arteria circunfleja posterior que presentan anastomosis entre sí. Esta vascularización puede peligrar tanto en luxaciones glenohumerales como en fracturas de húmero proximal (44).

Gracias a los conocimientos de anatomía, especialmente a la localización de las inserciones tendinosas, podremos predecir y entender el desplazamiento que sufren los distintos fragmentos y de esta manera saber qué deberemos realizar para una correcta reducción.

De esta manera veremos que la diáfisis humeral sufre un desplazamiento anterior y hacia medial por la acción del pectoral mayor. El troquíter tiende a un desplazamiento posterior y superior por la acción del infraespinoso y el supraespinoso respectivamente. El troquín es frecuente verlo desplazado en sentido medial por la inserción del subescapular. En los casos en que el troquín permanece unido a la cabeza humeral, ésta sufrirá rotación interna.

EVALUACIÓN

Es importante durante la exploración física de estos pacientes no olvidarnos de hacer una exploración neuro-vascular. El nervio que con más frecuencia se ve afectado es el axilar o circunflejo (48). Este nervio es mixto y se encarga tanto de la inervación motora del deltoides como de la sensitiva de la región anterolateral del hombro.

Otro nervio que también puede verse afectado es el musculocutáneo que al igual que el axilar es mixto con una inervación motora de los músculos flexores del codo (bíceps, braquial anterior y coracobraquial) y una sensitiva del borde radial de la extremidad superior (48).

Además de dolor, impotencia funcional, deformidad… podremos en ocasiones apreciar en estos pacientes de forma característica el llamado hematoma de Hennequin. Se trata de un hematoma en forma de herradura que se dispone entre la cara interna del brazo y cara externa del torax. Es importante prevenir al paciente de su posible aparición para evitar preocupación y reingresos evitables en el servicio de urgencias.

EXPLORACIÓN RADIOLÓGICA

La prueba más importante y utilizada en la valoración de las fracturas de húmero proximal es la radiografía simple. Deberemos solicitar proyecciones en mínimo dos ángulos distintos, siendo las más populares la anteroposterior (AP), la lateral de escápula (en Y), la axilar o la transtorácica. Independientemente del número y combinación de proyecciones solicitadas, el traumatólogo tiene que ser capaz de visualizar bien todos los fragmentos para valorar su desplazamiento y angulación y poder realizar mentalmente una imagen tridimensional del patrón de fractura.

Si una vez realizadas las radiografías persisten dudas, podremos recurrir a la realización de una tomografía computerizada (TC).

CLASIFICACIÓN

Se han propuesto numerosas clasificaciones de las fracturas de húmero proximal. La clasificación de Kocher (supratubercular/ pertubercular/ Infratubercular/ Subtubercular), la de Watson-Jones (según el mecanismo de producción), la clasificación de Mourgues y Gerard-Marchant (cérvico troquíterianas), la de Dehne (lateral, dorsal, central), de Anquin (3 áreas), De Palma y Cautilli, la de Codman, la clasificación de Jakob (AO), la de Neer…(43,44).

En traumatología una clasificación ideal debe de ser sencilla, reproducible y con orientación terapéutica. La presencia de esta gran cantidad de clasificaciones propuestas no es más que el reflejo de que ninguna de ellas ha conseguido cumplir estos requisitos (45).

La más extensamente utilizada es la clasificación de Neer (4,45). Enfatiza más en el grado de desplazamiento de los fragmentos que en el patrón de fractura en sí misma lo cual tiene repercusiones en la decisión terapéutica. Evalúa el desplazamiento de los 4 fragmentos principales (cabeza, troquín, troquíter y diáfisis). Según esta clasificación toda fractura que no tenga al menos un fragmento desplazado un centímetro o con una angulación de 45 % se considera mínimamente desplazada “fracturas en una parte” (4,11).

Que una clasificación sea la más utilizada, no implica necesariamente que sea perfecta. Majed y colaboradores presentaron un estudio que demostraba la moderada-baja reproducibilidad inter observador de las clasificaciones existentes. La clasificación de Codman-Hertel fue la que consiguió un índice kappa más elevado (k=0,44) seguido de la clasificación de Neer (k=0,33) y la clasificación AO (k=0,11) (7,45).

TRATAMIENTO

Dentro de las posibilidades terapéuticas, al igual que en el resto de fracturas podemos optar por un tratamiento conservador (ortopédico) o un tratamiento quirúrgico (37).

Esto genera mucha controversia ya que históricamente se ha defendido que en torno al 80-85% de estas fracturas pueden tratarse de forma ortopédica y aunque aparentemente la filosofía mayoritaria sigue en la misma dirección, son cada vez más los defensores de un mayor papel de la cirugía en el tratamiento de estas fracturas (4,9,10,37).

A esto se une que una misma fractura puede ser tratada de formas completamente opuestas y obtener un resultado funcional similar, aunque difieran en el resultado radiológico (13,34,36).

Pese a que en las últimas décadas han aumentado las indicaciones quirúrgicas, se han publicado diferentes metaanálisis que no muestran evidencia de superioridad de un tratamiento frente a otro (4,10).

Parece haber consenso en que el tratamiento debe de ser individualizado a cada paciente, teniendo en cuenta factores como: la lateralidad (brazo dominante), la edad funcional (más que la edad biológica), situación laboral o patologías concomitantes (baja funcionalidad del brazo contralateral, necesidad de apoyo en muletas o bastón…)(8,34,37).

El tratamiento ortopédico consiste en la inmovilización de la extremidad con un cabestrillo, analgesia y crioterapia hasta que disminuya el dolor inicial. En la medida de lo posible el cabestrillo será retirado lo antes posible para una movilización precoz y evitar rigideces (14,15).

En líneas generales optaremos por un tratamiento ortopédico en fracturas del troquíter con un desplazamiento menor de 5 mm superior o 10 mm posterior pudiendo duplicarse estos límites cuando se trata de un paciente añoso o con bajas demandas funcionales (11,37).

En las fracturas de cuello quirúrgico optaremos por un tratamiento conservador cuando el desplazamiento sea <50% y con <45 º de angulación en pacientes activos mientras que en pacientes con baja demanda funcional será suficiente que exista contacto inter-fragmentario (8,11,12).

Independientemente del tipo de fractura, hay condiciones inherentes al paciente que nos decantarán hacia un tratamiento no quirúrgico como es la baja demanda funcional, las patologías añadidas que presente o en los casos en que sea un mal candidato a rehabilitación (8,11,12).

En caso de decidir un tratamiento quirúrgico, las dos principales opciones son la osteosíntesis o la artroplastia.

La osteosíntesis consiste en la utilización de placas, tornillos, agujas… para una reducción y estabilización provisional de la fractura hasta que se produzca la consolidación ósea. La introducción de las placas LCP (placas con tornillos bloqueados) supuso un gran avance ya que disminuyeron notablemente los fracasos de las osteosíntesis con movilización del material que presentaban las placas no bloqueadas (6,9,10,13).

Para realizar una osteosíntesis con agujas, habitualmente se utilizan 2 o 3 de unos 2,5 cms y roscadas. Se suelen utilizar como método de fijación provisional en fracturas en las que se consiga buena reducción cerrada, con buena calidad ósea y escasa conminución (16,17). La ventaja que presentan respecto a otras técnicas de osteosíntesis es su uso percutáneo que hace de este método el menos agresivo dentro de las opciones quirúrgicas. Sin embargo, es muy importante la elección del paciente y el tipo de fractura ya que no son infrecuentes los casos de desplazamientos secundarios de la fractura con movilización de las agujas cuando la calidad ósea o el patrón de fractura no son los idóneos (16,17).

La utilización de clavos endomedulares tiene como indicación principal las fracturas en 2 fragmentos (habitualmente cuello quirúrgico) aunque se pueden utilizar en determinadas fracturas en 3 fragmentos. Se han descrito muchos tipos de clavos para esta técnica, suponiendo una evolución desde los clavos flexibles a los actuales PHN (18). Estos últimos supusieron una revolución al ser bloqueados (mediante tornillos) lo que proporcionó la gran ventaja respecto sus antecesores de un control rotacional de la fractura. Comparando esta opción frente al uso de placas, tiene la ventaja de una menor incisión. La desventaja principal es que para su introducción anterógrada debemos incidir el manguito de los rotadores (18,22,23).

Las placas LCP son el método de osteosíntesis más utilizado en la actualidad. Es el método que ofrece más estabilidad en las fracturas en 3 partes si los tornillos se encuentran centrados y en llegan a hueso subcondral. La vía de abordaje más utilizada es la deltopectoral y deberemos prestar atención para no dañar el nervio axilar (4,25). El uso de placas a menudo se acompaña de la utilización de injerto de hueso que ayuda a aportar una mayor estabilidad y evitar un colapso posterior (19,20,21,22,24).

La osteosíntesis con placa no está exenta de complicaciones, entre las que destacan: conflicto de la placa con el acromion durante la abducción, penetración de los tornillos en la articulación, necrosis avascular e infección (26,27).

En los casos en los que una osteosíntesis presente altas probabilidades de fracaso debido a la complejidad de la fractura podremos optar por la artroplastia (sustitución por una prótesis) (28). Dentro de esta opción, tendremos que elegir entre: realizar una hemiartroplastia (sustitución solo del componente humeral), una artroplastia total (sustitución tanto del componente humeral como de la glenoides) o una artroplastia inversa (en la que se modifica el centro de rotación de la articulación) que está especialmente indicada en fracturas acompañadas de insuficiencia del manguito rotador con un deltoides competente (28,29,30,31,40).

Dentro de las indicaciones de la artroplastia tendremos las fracturas de cuello anatómico, en las fracturas en 3 o 4 fragmentos con hueso muy osteoporótico, fracturas con afectación >45% de la superficie articular o fracturas luxaciones en 4 partes. El factor pronóstico más importante en su implantación es la consolidación de las tuberosidades para lo cual durante el acto quirúrgico es crucial realizar una sutura de éstas a la prótesis (29,30,38,39).

Un factor primordial ante una fractura de húmero proximal es la movilización temprana y por lo tanto una cirugía está justificada cuando permita una movilidad precoz que no podría conseguirse sin ella como es el caso de las fracturas con gran desplazamiento (42).

CONCLUSIONES

Las fracturas de húmero proximal siguen siendo fuente de gran controversia y discusión. Pese a una tendencia creciente hacia el tratamiento quirúrgico, no existe evidencia científica que demuestre mejores resultados funcionales con la cirugía en las fracturas mínimamente desplazadas. El tratamiento debe de ser siempre individualizado, teniendo en cuenta por una parte el tipo de fractura y por otra las características del paciente. Para ello será tan importante un buen estudio radiológico como una anamnesis sobre el nivel de actividad, comorbilidades, expectativas…

Si se decide un tratamiento ortopédico, el tiempo de inmovilización deberá ser durante el menor tiempo posible (<3 semanas) para comenzar una movilización progresiva lo antes posible. No siempre un buen resultado radiológico conlleva un buen resultado funcional y por ello el tratamiento elegido deberá permitir una rehabilitación precoz. El tratamiento quirúrgico está justificado cuando la inestabilidad de la fractura no permita realizar una movilización precoz.

Dentro de las opciones quirúrgicas se prefiere por lo general realizar una osteosíntesis siempre que sea posible, dejando las artroplastias como procedimientos de rescate. En la actualidad el material de osteosíntesis más utilizado son las placas LCP, sin embargo, hay disponibles muchos materiales distintos y la elección dependerá del tipo de fractura y de las preferencias del cirujano.

La principal indicación de la artroplastia inversa de hombro será en aquellas fracturas en las que una osteosíntesis tenga altas probabilidades de fallo y además presente insuficiencia del manguito rotador pero una correcta función deltoidea.

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