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Anestesia en el paciente anciano

Anestesia en el paciente anciano

Autora principal: Lucía Torralba Elía

Vol. XV; nº 13; 671

Anesthesia in the elderly patient

Fecha de recepción: 08/06/2020

Fecha de aceptación: 30/06/2020

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 13 –  Primera quincena de Julio de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 13; 671 

Autores:

Lucía Torralba Elía1

María Torralba Elía2

1Enfermera. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.

2Enfermera. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.

RESUMEN

Objetivo: Conocer las diferencias farmacocinéticas y farmacodinámicas de los principales fármacos anestésicos en los pacientes mayores de 65 años.

Material y métodos: Realizamos una revisión sistemática de las publicaciones científicas sobre el tema, consultando las bases de datos Scielo, Google Académico, y ScienceDirect. A través de ellas estudiamos los principales cambios fisiológicos que acompañan al envejecimiento y cómo influyen en la respuesta a los fármacos.

Resultados: Las personas mayores presentan mayor respuesta a los fármacos anestésicos. Su sistema nervioso central muestra mayor respuesta al propofol, mórficos, benzodiacepinas y anestésicos volátiles, ya que se reduce la concentración alveolar mínima.

Conclusiones: Es necesario tener en cuenta estas modificaciones desde la consulta preanestésica, para seleccionar la técnica anestésica más beneficiosa, acortar la estancia hospitalaria y disminuir las posibles complicaciones.

Palabras clave: paciente anciano, cambios fisiológicos, consecuencias anestésicas, fármacos anestésicos

ABSTRACT

Objective: To know the pharmacokinetic and pharmacodynamic differences of the main anesthetic drugs in patients over 65 years of age.

Material & methods: We carry out a systematic review of scientific publications on the subject, consulting different databases (Scielo, Google Scholar, ScienceDirect). Through them we study the main physiological changes that accompany aging and how they influence the response to drugs.

Results: Older people have a greater response to anesthetic drugs. His central nervous system shows a greater response to propofol, opioids, benzodiazepines and volatile anesthetics, because the minimum alveolar concentration is reduced.

Conclusions: It is necessary to take into account these modifications from the pre-anesthetic consultation, to select the most beneficial anesthetic technique, shorten the hospital stay and reduce possible complications.

Keywords: elderly patient, physiological changes, anesthetic consequences, anesthetic drugs  INTRODUCCIÓN 

La población de personas mayores de 65 años está aumentando a nivel global, lo que conlleva que nos encontremos cada vez más, con pacientes más mayores sometidos a cirugía y anestesia. Estos pacientes no responden de igual modo ante los fármacos que los pacientes jóvenes, debido a los cambios degenerativos de los órganos y los tejidos  relacionados con la edad (disminución de la reserva cardiorrespiratoria y renal). La edad cronológica puede no ser el principal factor responsable. Algunos autores consideran que sería de más ayuda estratificar a los pacientes de edad avanzada en función de la “fragilidad”.

La fragilidad es “un estado de vulnerabilidad a la mala resolución de la homeostasis después de un estrés y es una consecuencia de la disminución acumulativa en múltiples sistemas fisiológicos a lo largo de la vida.»  La prevalencia de la fragilidad aumenta con la edad, y se asocia a mayor riesgo de complicaciones postoperatorias, prolongación de la estancia hospitalaria, declinación funcional, discapacidad y aumento de la mortalidad.

Por todo esto, los anestesistas ,en el manejo anestésico de los pacientes de tercera edad deben considerar los cambios fisiológicos que se producen en el organismo y las comorbilidades debido a las enfermedades crónicas que van aumentando su incidencia con el paso de los años.

CAMBIOS FISIOLÓGICOS

Con el paso de los años, van deteriorándose las funciones de todos los órganos del cuerpo, si bien, la progresión del envejecimiento no es paralela a la edad cronológica.

Las principales modificaciones fisiológicas debidas al envejecimiento son:

  • SISTEMA NERVIOSO

-Disminuye el peso y el volumen del cerebro, disminuye el volumen y el número de neuronas y disminuye el número y la sensibilidad de los receptores de los neurotransmisores.

-Disminuye el flujo sanguíneo cerebral.

-Aumenta el umbral de la percepción dolorosa.

-Disminuye el sueño profundo, insomnio.

-Deterioro de la vista y el oído.

-Disminuye la eficacia de los efectores de la termorregulación.

  • SISTEMA CARDIOVASCULAR

-Disminuyen las células del nódulo sinusal. Aparece fibrosis en el tejido de conducción. Aparecen trastornos del ritmo cardíaco.

-Engrosamiento de las paredes arteriales, arterioesclerosis. Aumento del tono muscular.

-Aumento de la rigidez miocárdica, hipertrofia del miocardio. Aparecen valvulopatías.

-Disminuye el gasto cardíaco.

-Aumenta la rigidez venosa. Pierden acción amortiguadora.

-Aumenta la concentración plasmática de noradrenalina.

-Disminuye la respuesta β-adrenérgica.

-Disminuye el tono de los músculos faríngeos y los reflejos. Tos ineficaz. Problemas de deglución.

-Aumenta la fragilidad de las mucosas.

-Disminuye la distensibilidad de la caja torácica.

-Disminuye la elasticidad pulmonar y la superficie alveolocapilar.

-Aumenta el diámetro de la tráquea y los bronquios. Se aplana el diafragma.

-Disminuye el volumen sanguíneo intrapulmonar y la superfice capilar.

-Disminuye la respuesta a la hipoxemia e hipercapnia.

-Aparece el síndrome de apneas del sueño.

  • SISTEMA DIGESTIVO

-Deterioro de la dentadura y la deglución.

-Disminuye la motilidad esofágica.

-Disminuye la motilidad gástrica.

-Atrofia de la mucosa gástrica e intestinal.

-Aparecen trastornos de la motilidad y la absorción.

-Disminuye el peso del hígado y sus funciones metabólicas.

-Disminuye el riego sanguíneo hepático y esplénico.

  • SISTEMA URINARIO

-Disminuye el número de nefronas.

-Disminuye el flujo sanguíneo glomerular. Disminuye la filtración glomerular.

-Disminuyen la excreción y secreción.

-Disminuye el riego sanguíneo cortical. Aumenta la permeabilidad capilar.

-Disminuye la elasticidad vesical.

CONSECUENCIAS ANESTÉSICAS DE LAS MODIFICACIONES FISIOLÓGICAS

Debido a todas estas modificaciones fisiológicas, los ancianos son más sensibles a los efectos de los fármacos sobre su organismo. Respecto a los fármacos anestésicos, las personas mayores presentan una mayor respuesta, se observa una disminución de la CE50 (concentración plasmática en la que el efecto se reduce el 50%). Su sistema nervioso central muestra también una mayor respuesta al propofol, los mórficos, las benzodiacepinas y los anestésicos volátiles, ya que se reduce la concentración alveolar mínima (CAM).

  • SISTEMA NERVIOSO

-Mayor respuesta a los anestésicos.

-Mayor riesgo de hematoma subdural si aparece hipotensión del LCR.

-Disminuye la función cognitiva en el postoperatorio. Aumentan los episodios de confusión.

-Aumenta la tolerancia al dolor.

-Aumenta la hipotermia intra y postoperatoria.

  • SISTEMA CARDIOVASCULAR

-Bradicardia, debida al aumento de los trastornos del ritmo, favorecida por algunos anestésicos (opiáceos).

-Hipertensión arterial por el aumento de las resistencias vasculares, estenosis arteriales y arterioesclerosis.

-Disfunción sistólica y diastólica.

-Disminución de la tolerancia a las variaciones de volemia y a las pérdidas sanguíneas.

-Hipotensión arterial en caso de vasodilatación e hipovolemia.

-Retraso en el comienzo de acción de algunos fármacos por la disminución del gasto cardíaco. Mayor duración de la acción.

-Disminuye la respuesta a la atropina.

-Disminuye la respuesta cardiovascular al estrés.

  • SISTEMA RESPIRATORIO

-Acumulación de secreciones bronquiales.

-Riesgo de aspiración pulmonar.

-Riesgo de traumatismos mucosos durante la intubación o la colocación del Guedel.

-Dificultad en la desconexión de la ventilación.

-Riesgo de hipoxemia e hipercapnia.

-Mayor respuesta a los fármacos depresores de la ventilación (opiáceos, benzodiacepinas).

-Atelectasias postoperatorias.

  • SISTEMA DIGESTIVO

-Aumenta el riesgo de traumatismos dentales.

-Modificación cinética de algunos medicamentos por los trastornos de la motilidad.

-Modificaciones farmacológicas de los agentes anestésicos, debido a la pérdida de las funciones metabólicas del hígado.

-Aumenta el riesgo de estreñimiento, íleo paralítico y colitis isquémica en el postoperatorio.

  • SISTEMA URINARIO

-Mayor respuesta a los cambios de volemia. Mayor riesgo de insuficiencia renal aguda en caso de hipovolemia.

-Se retrasa la eliminación renal de algunos fármacos, lo que provoca mayor duración de su acción y mayores efectos secundarios.

-Aumenta el riesgo de nefrotoxicidad.

-Aumenta el riesgo de trastornos de la micción y retención urinaria en caso de anestesia raquídea.

PRINCIPALES FÁRMACOS ANESTÉSICOS

Modificaciones de los agentes anestésicos más comunes en los pacientes mayores:

  • MIDAZOLAM (BENZODIACEPINA): es necesario disminuir la dosis por:

-Mayor respuesta del SNC.

-Retraso en la eliminación.

-Acumulación en caso de insuficiencia renal.

  • PROPOFOL: es necesario disminuir la dosis, tanto en bolo como en perfusión por:

-Mayor respuesta del SNC.

-Retraso en la eliminación.

-Disminución del volumen de distribución central (concentración inicial elevada).

  • TIOPENTAL (BARBITÚRICO)

-Comienzo de acción más tardío

-Mayor respuesta del SNC.

-Retraso en la eliminación.

-Disminución del volumen de distribución central.

  • MORFINA (OPIOIDE)

-Aumenta la concentración plasmática (se prolonga el efecto).

-Disminución del volumen de distribución central).

-Retraso en la eliminación.

-Acumulación en caso de insuficiencia renal.

  • FENTANILO (OPIOIDE): es necesario disminuir la dosis, por:

-Mayor respuesta del SNC.

-Disminución del volumen de distribución central).

-Retraso en la eliminación.

  • ETOMIDATO: es necesario reducir la dosis de inducción, por:

-Disminución del volumen de distribución central.

-Retraso en la eliminación.

  • CURARES DESPOLARIZANTES (SUXAMETONIO)

-Retraso en la eliminación (aumenta la duración de la acción).

  • CURARES NO DESPOLARIZANTES (ROCURONIO)

-Comienzo de acción más tardío.

-Disminución del volumen de distribución central.

-Retraso en la eliminación (aumenta la duración de la acción).

  • ANESTÉSICOS LOCALES TIPO AMIDA: LIDOCAÍNA, BUPIVACAÍNA, MEPIVACAÍNA

-Aumenta la extensión del bloqueo en anestesia raquídea/epidural.

-Mayor respuesta del sistema nervioso periférico.

-Retraso en la eliminación.

-La absorción depende del punto de inyección.

COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS NEUROLÓGICAS

La incidencia de complicaciones postoperatorias aumenta con la edad. Entre ellas, son de gran importancia las complicaciones neurológicas (en cirugías mayores, como la artroplastia de cadera, la Sociedad Europea de Anestesiología en 2017 reportó una incidencia de entre un 4 y un 53%, dependiendo de los factores de riesgo). Las más destacables son:

  • DELIRIO: es una alteración aguda de la conciencia, transitoria, que se caracteriza por falta de atención, desorientación y alteraciones de la memoria, fluctuantes en el tiempo. Suele aparecer en los primeros días del postoperatorio (generalmente entre el primer y tercer día). Si bien no se ha podido establecer una causa determinante, se le relaciona con varios factores: uso de algunos medicamentos (benzodiacepinas, opioides, corticoides), profundidad anestésica, comorbilidades y nivel de escolaridad del paciente.
  • DISFUNCIÓN COGNITIVA POSTOPERATORIA: es un síndrome que aparece tras la cirugía, caracterizado por alteraciones de la conciencia, la atención, la percepción, el pensamiento, la memoria, el comportamiento y las emociones. De aparición más tardía que el delirio, puede aparecer en días o semanas tras el acto quirúrgico (entre siete días y tres meses). Sus causas tampoco están claras y se asocian también a la combinación de varios factores. Su incidencia es mayor tras cirugía cardíaca.

ANESTESIA REGIONAL O GENERAL

Teniendo en cuenta las posibles complicaciones postoperatorias neurológicas de los pacientes mayores, nos planteamos si la anestesia regional es más beneficiosa a la hora de evitar estas complicaciones que la anestesia general.

Existen diversos estudios comparando las complicaciones postoperatorias neurológicas de los pacientes ancianos sometidos a anestesia general frente a los que se sometieron a anestesia regional. Ninguno encuentra diferencias entre la incidencia de estas complicaciones y el tipo de anestesia utilizada.

En el estudio ISPOCD1, sobre disfunción cognitiva postoperatoria, se concluye que la anestesia y la cirugía causan un declive cognitivo postoperatorio a largo plazo en pacientes ancianos. No consiguieron determinar las causas, pero sí observaron un aumento del riesgo con la edad.

En otro estudio realizado entre los años 2012 y 2014 en un hospital de Guantánamo sobre las complicaciones postoperatorias del paciente anciano sometido a cirugía mayor de urgencia con anestesia general y regional, tampoco demostraron la relación de las complicaciones postoperatorias neurológicas y el tipo de anestesia utilizada. Las variables que utilizaron fueron: edad, sexo, comorbilidad, tipo de enfermedad, métodos anestésicos, estabilidad hemodinámica y recuperación postoperatoria. Se observó que los pacientes sometidos a anestesia regional tuvieron mayor estabilidad hemodinámica (64.29%) que los que recibieron anestesia general (17.87%)  Las principales complicaciones encontradas en el postoperatorio fueron: arritmia, hipotermia, insuficiencia renal, neumonía y tromboembolismo pulmonar. En opinión de los autores, el incremento de la edad no parece ser un factor determinante, sino que son las enfermedades crónicas que van apareciendo con los años, las que aumentan el riesgo anestésico. Concluyeron que la anestesia regional es más beneficiosa en los ancianos porque tiene menos riesgo de complicaciones y mayor estabilidad hemodinámica, pese a que no se ha demostrado un efecto beneficioso en la función cognitiva postoperatoria en comparación con la anestesia general.

ENFOQUE MULTIDISCIPLINAR

Debemos entender que la atención a un paciente anciano conlleva un enfoque distinto que la del adulto joven. Teniendo en cuenta las diferencias anatómicas, fisiológicas y sociales de estos pacientes, realizaremos, bajo un enfoque multidisciplinar, una exhaustiva evaluación preanestésica (estado físico, mental, apoyo social) para seleccionar la mejor técnica quirúrgica y anestésica, que acortará la estancia hospitalaria y disminuirá las posibles complicaciones. En la valoración del estado físico, daremos especial importancia a las enfermedades crónicas, que aumentan con la edad, y son determinantes en el perioperatorio, para conseguir disminuir las complicaciones, que aumentan el coste sanitario y social.

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