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Estrategias terapéuticas para el manejo del meningioma intracraneal

Estrategias terapéuticas para el manejo del meningioma intracraneal

Autor principal: Dr. Joshua Rodríguez Trejos

Vol. XV; nº 13; 670

Therapeutic strategies in the management of intracranial meningioma

Fecha de recepción: 08/06/2020

Fecha de aceptación: 30/06/2020

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 13 –  Primera quincena de Julio de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 13; 670

Autores:

1Dr. Joshua Rodríguez Trejos, 2Dra. Rebeca Alpízar González, 3Dr. Luis Armando Solano, 4Dra. Daniela Taboada Mora

1 Médico general, Hospital Jerusalén, San José, Costa Rica.

2 Médica general, Life Support, Guanacaste, Costa Rica.

3 Médico general, Hospital Jerusalén, San José, Costa Rica.

4 Médica general, Life Support, Guanacaste, Costa Rica.

Resumen

El meningioma es el tumor más frecuente intracraneal, mayormente benigno pero que provoca gran morbilidad, y que se origina de las células meningoteliales, descrito desde 1774. Tiene una presentación clínica que depende de su localización (mayoritariamente en zona parasagital de la hoz, convexidad y esfenoidal), de inicio insidioso, sin tener una presentación patognomónica. Los pacientes pueden presentar cefalea, papiledema con alteraciones visuales, anosmia, alteraciones cognitivas y conductuales, hemiparesias y mareos. El diagnóstico se apoya en imágenes, y suele ser incidental. La tomografía computarizada es superior a la resonancia magnética para evidenciar compromiso de estructuras adyacentes, pero son necesarios ambos estudios.

Existe una clasificación histopatológica propuesta por la OMS que guía la terapéutica y se utiliza como factor pronóstico. El manejo depende de dicha clasificación, los síntomas, compromiso de otras estructuras y la localización del tumor.  Las estrategias terapéuticas consisten en cirugía, radiación y manejo expectante.

Palabras clave: meningioma intracraneal, neoplasias encefálicas, neurocirugía, terapéutica

Abstract

Meningioma is the most frequent intracranial tumor, most of the times it is benign but it has big morbidity, it develops from de meningotelial cells and it has been written since 1774. It has a clinical presentation that depends of its location (mostly in parasagital zone of the brain sickle, convexity and sphenoidal), it has an insidious beginning of the symptoms, without a pathogenic presentation. Patients can present headache, visual alterations with papilledema, anosmia, cognitive and behavioral alterations, hemiparesis and dizziness. The diagnosis is made by images and usually it is incidental. The computed tomography is superior than the magnetic resonance to look for compromised structures and location of the tumor. The therapeutic strategies consist in surgery, radiation and expectant management.

Keywords: intracranial meningioma, brain neoplasms, neurosurgery, therapeutics 

INTRODUCCIÓN.

El meningioma corresponde al más frecuente de los tumores intracraneales primarios, con una incidencia de 13-37%, con promedio de 36.1%. Se describe que aproximadamente un 85% es diagnosticado de manera incidental; es decir, que solo un 15% genera síntomas en los pacientes. Es dos veces más común que se presente en mujeres que en hombres y en raza afrodescendiente. Su incidencia máxima ocurre entre la sexta y sétima década de la vida y se localizan con mayor frecuencia a nivel parasagital. (1–3)

A pesar de su reputación de ser un tumor de comportamiento benigno, los meningiomas se asocian con gran frecuencia a morbilidad, generando déficits neurológicos focales, crisis convulsivas y disminución de la calidad de vida en general. Como es usual en el campo neurooncológico, se han realizado esfuerzos para incorporar nuevos métodos diagnósticos, para así lograr una mejor caracterización del tumor y por ende terapia individualizada según el caso que se presente. (2,4)

La Organización Mundial de la Salud clasifica los meningiomas en grados I, II y III según su anatomía patológica, cada uno con diferentes características, evolución y pronóstico. La neurocirugía y el grado de resección son el pilar fundamental del tratamiento y por ende los predictores de progresión del mismo. El manejo de la neoplasia depende del grado de la misma, sus características y la sintomatología que genere. (5)

El presente artículo busca resumir las principales estrategias terapéuticas que se pueden elegir durante el manejo del meningioma intracraneal, así como los factores que intervienen en el pronóstico de los pacientes que se ven afectados por esta entidad.

MÉTODO.

La presente revisión bibliográfica se realizó por medio de una búsqueda de varias publicaciones relacionadas con el tema a discutir en distintas bibliotecas virtuales. Los estudios que se tomaron en cuenta fueron los que tuvieran una antigüedad no menor a 5 años, en idiomas de español e inglés y que hablaran específicamente sobre meningiomas intracraneales. Se utilizaron las siguientes bases de datos: Google académico, PubMed, Scielo, Cochrane y Elsevier. Durante la selección de las fuentes bibliográficas se trató de enfatizar en aspectos relacionados con el tratamiento y manejo de la entidad descrita; además, es importante mencionar que se descartó todo artículo que hablara sobre meningiomas con localización diferente a la intracraneal.

GENERALIDADES.

Los meningiomas intracraneales son tumores extra axiales que se originan a partir de las células meningoteliales de la aracnoides, en la superficie externa de las meninges, las cuales son las capas que recubren el sistema nervioso central (SNC). Por lo general, los meningiomas se presentan como tumores redondos y solitarios, con contacto cercano a la duramadre y realce intenso cuando se administra un medio de contraste para estudios de imágenes. (1,6)

Fue descrito por primera vez como un tipo específico de tumor por el cirujano francés Antonie Louis en 1774, posteriormente, en 1922, Cushing se encarga de designar el término meningioma. Se describe que la etiología definitiva del meningioma ha permanecido incierta por dos razones principales: primero su tiempo de evolución, que usualmente varía de 20 a 30 años y segundo, que muy a menudo se descubren incidentalmente. Entre los factores de riesgo que se asocian a su aparición, los dos más importantes y estudiados son la terapia con irradiación y tratamiento hormonales, ambos dosis dependiente; es decir, entre más exposición a estos, se ha probado un aumento significativo en la incidencia del tumor. (3,6,7)

En cuanto a su fisiopatología, es importante mencionar que intervienen la activación de oncogenes y la desaparición de genes supresores de tumores, entre los cuales se encuentran el protooncogen c –cis y el gen NF2; lo cual explica el por qué los pacientes con neurofibromatosis tipo 2 tengan más riesgo de padecerlos. Además, se ha descrito que algunos antígenos víricos tienen un papel importante en la etiología de estos tumores, como el virus herpes simple tipo 1. Otros factores como la obesidad están aún en fase de investigación, y existe controversia en su relación con los mismos, al igual que ocurre con su asociación con traumatismos craneoencefálicos. Se ha descrito en varios estudios la relación entre la aparición de meningiomas y la exposición a radiación, siendo estas, neoplasias dosis dependientes y más agresivas. (8)

El envejecimiento poblacional asociado al uso generalizado de estudios de neuroimagen, han llevado a que se genere a un aumento en la frecuencia de abordaje de pacientes diagnosticados con meningioma intracraneal en la práctica de la neurocirugía. La toma de decisiones en estos pacientes debe basarse en el conocimiento de los riesgos y las expectativas de beneficio que la cirugía les pueda acarrear. La mayoría de meningiomas presentan un comportamiento de tipo benigno; a pesar de esto, se documenta que aproximadamente de un 8% al 20% de casos presentan tendencias a mayor agresividad o incluso malignidad. (9,10)

Las tres localizaciones más frecuentes son las adyacentes al seno sagital superior (meningiomas parasagitales de la hoz), la convexidad cerebral (meningiomas de la convexidad) y a lo largo del reborde esfenoidal (meningiomas esfenoidales). En general, estas tres comprenden alrededor de un 60% de todos los meningiomas intracraneales. La mayor parte de los restantes se encuentran a lo largo de la base del cráneo. (7)

Manifestaciones clínicas.

Como en el caso de cualquier otro tumor del SNC, la presentación clínica del meningioma depende de su localización. Este tipo de neoplasia se caracteriza por ser de crecimiento lento en la mayoría de casos y tienen un inicio de sintomatología de forma insidiosa; es por esto, que la mayoría son descubiertos de manera incidental en estudios de neuroimagen. No existe una presentación patognomónica de la entidad. (2)

Los síntomas que presentan en este tipo de tumores pueden ser causados por diversos mecanismos como compresión de las estructuras adyacentes, edema peritumoral, desestructuración cerebral e invasión de la corteza cerebral y periostosis. Algunos síntomas que se generan son cefalea, papiledema asociado a alteraciones visuales o anosmia por compresión de pares craneales, alteraciones cognitivas y de la conducta, hemiparesias y mareos. Pueden cursar con hipertensión intracraneal y crisis convulsivas de años de evolución. (8)

Los tres síntomas que se describen con mayor frecuencia son la cefalea debido al aumento progresivo de la presión intracraneana, focalizaciones neurológicas (incluida la afectación de pares craneales) y las crisis convulsivas de tipo parciales y generalizadas. Otras manifestaciones clínicas incluyen cambios de personalidad, confusión y alteración del estado de conciencia. Incluso, se ha demostrado que, en algunos pacientes los meningiomas ubicados en el lóbulo frontal podrían ocasionar una adicción progresiva al alcohol y otras sustancias. (2,11)

Diagnóstico.

En cuanto al diagnóstico, la mayoría de los meningiomas son diagnosticados primero con tomografía computarizada (TC) y posteriormente complementados con otras técnicas de neuroimagen. La TC es superior a la resonancia magnética (RM) para evidenciar los efectos sobre el hueso adyacente, especialmente la destrucción ósea que puede aparecer en los meningiomas atípicos y malignos, o la hiperostosis asociada a los meningiomas benignos. La TC sin contraste detecta aproximadamente el 85% de las lesiones, mientras que con la administración de contraste intravenoso alcanza unas cifras de detección cercanas al 95%. (7)

El meningioma típico muestra una masa que se caracteriza por ser hiperdensa, de morfología hemisférica, redondeada o lobulada, de contornos bien definidos, que alcanza la superficie de la duramadre, la cual suele presentar un engrosamiento en la porción que contacta con el tumor. Existen algunos subtipos que se convierten en un desafío su identificación por la imagen en TC, por lo que la indicación de RM es obligatoria. (7,9)

Desde el punto de vista anatómico la RM nos muestra la relación del tumor con el tronco encefálico, con los pares craneales y con los vasos sanguíneos. Estos hallazgos son importantes, debido a que logran dar explicación tanto a la clínica como al pronóstico del paciente, y pueden servir de gran ayuda en la toma de decisiones respecto a los pasos a seguir en el manejo de los pacientes. (8,12)

En el estudio de RM sin contraste, se encuentra que la mayoría de los meningiomas presentan un aspecto redondeado y homogéneo. En la secuencia T1 son isointensos en relación a la corteza cerebral adyacente en un 50% de los casos, o hipointensos en el 50% restante. En la secuencia T2 podemos observar una tumoración hiperintensa en el 50% de los casos respecto a la sustancia gris, mientras que el 50% restante son isointensos. Cuando se encuentra heterogenicidad en T1 y en T2 se correlaciona con cambios intratumorales como lo son la presencia de grasa, quistes, calcificaciones y neoformación de vasos prominentes. Todos los hallazgos anteriores presentan realce rápido, intenso y homogéneo tras la administración de contraste intravenoso, que nos permite detectarlos y localizarlos con mayor exactitud. (7,8)

CLASIFICACIÓN HISTOPATOLÓGICA.

La clasificación histopatológica se basa en el grado de atipia nuclear y la presencia de figuras mitóticas. Además, las características adicionales incluyen hipercelularidad, aumento del índice núcleo-citoplasma, nucléolo prominente, crecimiento en empalizada y necrosis. Existen varias clasificaciones según su histopatología, siendo la más importante la clasificación de la Organización Mundial de la Salud (OMS) del 2016, la cual se basa en la proliferación celular medida mediante la proteína Ki6725, mitosis, y hallazgos histológicos tales como necrosis y la presencia de invasión encefálica. Según estos parámetros se clasifican en meningiomas grado I: típicos (o benignos), grado II: atípicos y grado III: malignos. La importancia de esta clasificación, radica en que se toma como la base para las decisiones terapéuticas en el manejo y se utiliza como factor predictor del pronóstico de la patología.  (7,8)

El 75-90% corresponde a grado I, que incluye nueve subtipos histológicos (meningotelial, fibroso, transicional, psammomatoso, angiomatoso, microquístico, secretor, linfoplasmocítico y metaplásico); el 5-35% son grado II, con tres subtipos histológicos (atípico, células claras y cordoide), y el 1-3% son grado III, con tres subtipos histológicos (rabdoide, anaplásico y papilar). En la TABLA 1 se muestra un resumen de los diferentes grados. (1)

ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS.

Para muchos pacientes que no presentan síntomas, la actitud conservadora está indicada, con una rutina de vigilancia estricta por medio de neuroimágenes. Aquellos pacientes que presentan sintomatología marcada o que presenten tumores de crecimiento rápido, se recomienda resección quirúrgica de la neoplasia; esta técnica se mantiene como la más beneficiosa en estos casos y constituye el pilar fundamental en el manejo del meningioma. A pesar de esto, la resección completa del tumor, está limitada por diversos factores como lo son la localización, la afectación de senos durales venosos, arterias, nervios craneales y factores propios de los pacientes. En general, la resección quirúrgica es una opción que puede afectar la calidad de vida del paciente. (2,13)

A continuación, se resumirán algunas de las principales estrategias terapéuticas que pueden considerarse dentro del manejo del hemangioma intracraneal.

TABLA 1. Caracterización de los grados de meningiomas según la OMS

CARACTERÍSTICA GRADO I GRADO II  GRADO III
Subtipos histológicos Meningotelial, Fibroso, Transicional, Psammomatoso, Angiomatoso, Microquístico, Secretor, Linfoplasmático y Metaplásico Atípico, Células claras y Cordoide Rabdoide, Anaplásico y Papilar
Mitosis < 4 mitosis/10 campos a seco fuerte >4 y <20 mitosis/10 campos a seco fuerte >20 mitosis/10  campos a seco fuerte
Hallazgos histológicos Baja tasa de mitosis, no invasión cerebral, carece de criterios de meningioma atípico o anaplásico Al menos 3 de: Aumento de celularidad, células pequeñas, nucléolo prominente, pérdida de modularidad, necrosis, infiltración del parénquima cerebral. Focos de necrosis, anaplasia, metástasis, infiltración encefálica.
Proliferación celular (Ki-67) <4% 4-15% >15%

Fuente: Rodríguez-Trejos J, Alpízar González R, Solano Sandí L, Taboada Mora D, a partir de (1) Ocampo Navia MI et al.

Manejo conservador y tratamiento sintomático

Se puede considerar por medio de ciertos criterios tanto clínicos como de neuroimagen, entre ellos se encuentran: diámetros menores a 2,5 cm, ausencia de sintomatología neurológica, calcificaciones en la TC e hipointensidad en la RM. Por otro lado, la resección quirúrgica está indicada cuando se presentan tumores con tamaño mayor a 4 cm, crecimiento mayor a 20% por año en tumores menores de 2,5 cm y mayor a 1 cm3 por año en tumores mayores de 2,5 cm. (6)

En los meningiomas asintomáticos la viabilidad de la cirugía debe evaluarse cuidadosamente sobre la base del control clínico-neurológico y por neuroimágenes, es de suma importancia valorar la aparición de síntomas y el crecimiento tumoral; por esta razón se recomienda un control periódico por neuroimágenes. En los pacientes añosos, puede realizarse 2 o 3 meses luego del diagnóstico inicial, y si hay ausencia de malignidad, cada 6 o 12 meses. Se ha establecido que un adecuado control nos permite evaluar si el tumor es de fácil acceso para eventualmente introducir la resección quirúrgica en el manejo, dando una tasa de sobrevivencia libre de tumor del 95% a los cinco años y 60-80% a los diez años. (7,14)

En cuanto al tratamiento sintomático, se suele incluir la aplicación intravenosa de esteroides, los cuales podrían mejorar los síntomas causados por el efecto de masa reduciendo el edema periférico; incluso suelen utilizarse antes de la cirugía en el caso de que esté indicada. Pueden utilizarse antiepilépticos en el caos de pacientes de alto riesgo o cuya sintomatología principal sean las crisis convulsivas. (6)

Radiación.

La radioterapia estereotáxica y la radiocirugía estereotáctica son dos de los principales tratamientos de radiación que se utilizan para el manejo de los meningiomas. Se ha informado que las tasas de control tumoral de los meningiomas tratados con radiocirugía estereotáctica varían desde el 86% hasta el 96%. En lo que respecta a los meningiomas asintomáticos, estos métodos se utilizan cuando los pacientes presentan lesiones que tienen un mayor riesgo de crecimiento, se encuentran en lugares anatómicos con alta morbilidad quirúrgica, tienen comorbilidades que elevan el riesgo de cirugía o los pacientes son mayores de 65 años. (1,2)

Se han propuesto varias técnicas de abordaje, las cuales depende de factores como el grado, tamaño y localización del tumor. En el caso de tumores limitados se pueden utilizar tanto la radioterapia como la radiocirugía en una sola dosis o incluso múltiples si se llegara a necesitar. Para tumores con alta recurrencia, múltiples, lesiones extensas se puede utilizar radioterapia convencional externa, especialmente en el caso de meningiomas grados II y III. (1,6)

Al considerar la terapia con radiación en el manejo de los meningiomas intracraneales, es de vital importancia recalcar que este tratamiento no es tan exitoso como la resección quirúrgica de la lesión en cuanto al alivio de síntomas neurológicos; sin embargo, para pacientes que no son candidatos para intervención quirúrgica y con tumores que no pueden ser resecados por su localización la radiación corresponde a la medida más eficiente para un control del crecimiento del tumor. Se dice que en el caso de los tumores que recurren posterior al uso de esta terapia, es de suma dificultad volver a exponer al paciente a un segundo período de tratamiento, debido a la poca tolerancia a la radiación que tienen los tejidos circundantes. (2,14)

En cuanto al uso de radiación como terapia adyuvante, los lineamientos han establecido que en el caso de los meningiomas grado I, esta se utiliza solamente cuando existan remanentes que sigan creciendo posterior a la intervención quirúrgica. Los meningiomas grado II y III se caracterizan por ser tumores con una mayor tasa de recurrencia, respectivamente entre 30-40% y 50-80%, por lo que la teoría indica que en su manejo la radioterapia adyuvante si está indicada y podría traer grandes beneficios incluso si se logra resecar completamente el tumor mediante la cirugía. Estudios comparativos han demostrado que los meningiomas que se tratan con radioterapia posterior a resección quirúrgica, tienen una mayor tasa de supervivencia libre de tumor a los tres años, en comparación con los pacientes en los que solo se decide tomar conducta observacional después de la intervención quirúrgica. (6,15)

Cirugía

Como se mencionó anteriormente, la observación con imágenes de vigilancia de rutina es una estrategia aceptable en pacientes asintomáticos. En el caso de los tumores que sintomáticos o de crecimiento considerable, la resección quirúrgica sigue siendo la norma de atención para el tratamiento terapéutico (2). Las técnicas quirúrgicas han evolucionado progresivamente con el desarrollo de cirugías menos invasivas, como abordajes transfenoidales endoscópicos para los meningiomas de la base del cráneo. Sin embargo, se está dejando de utilizar por serias complicaciones locales y neurológicas, con fuga de líquido cefalorraquídeo (6).

Existe la calificación postoperatoria de Simpson basada en la opinión del cirujano, que evalúa la eliminación independientemente del grado histológico, y que se resume en la Tabla 2.

Tabla 2. Grados de Simpson

Grado Definición
I Resección macroscópica completa con resección ósea y de duramadre
II Resección macroscópica completa con resección de duramadre
III Resección macroscópica completa sin resección ósea y de duramadre
IV Resección subtotal de tumor
V Descompresión con o sin Biopsia

Fuente: Rodríguez-Trejos J, Alpízar González R, Solano Sandí L, Taboada Mora D, a partir de (16) Simpson

El riesgo de recurrencia es similar después de las resecciones de grado I y II, y tiende a aumentar después del grado III, pero es mayor después de las resecciones de grado IV (17). Sin embargo, también depende de la localización y grado del tumor (2,17) . El beneficio de la resección total (Simpson grado 1-3) es más pronunciado para los tumores de la convexidad que para los tumores parasagitales, en la base del cráneo y para los tumores con altos niveles de proliferación (2).

Los tumores de grado I, se recomienda la resección completa (Simpson grado I-III) seguido por una observación (18). En el caso de los tumores en lugares de difícil acceso quirúrgico o en pacientes que son malos candidatos quirúrgicos debido a la edad y otras comorbilidades, ya sea por la radiación de haz externo fraccionado o, por tumores más pequeños, se recomienda la radiocirugía estereotáctica (SRS) (19).

En los tumores de grado II, la radioterapia fraccionada adyuvante es la terapia de elección (nivel de recomendación C). Los tumores atípicos resecados Simpson grado I deben ser seguidos de observación. El intervalo de seguimiento debe ser cada 6 meses durante 5 años, y luego anualmente. Los tumores de grado III requieren cirugía radical y radioterapia adyuvante debido a su curso clínico agresivo. Independientemente de la extensión quirúrgica, se indica la radioterapia fraccionada (nivel de recomendación B). Los intervalos de seguimiento de los meningiomas anaplásicos deben ser de 3 a 6 meses (18).

La embolización preoperatoria se ha establecido para facilitar la resección quirúrgica, lo que puede reducir la pérdida de sangre intraoperatoria y el tiempo quirúrgico, y un metanálisis del 2019 apoya la hipótesis de que es un complemento útil en el tratamiento del meningioma (19).

Dependiendo de la ubicación del tumor y de la invasión de las estructuras circundantes y el parénquima cerebral, la extirpación total no siempre es posible  (6). La capacidad de lograr una resección completa puede verse limitada por diversos factores, entre ellos la ubicación del tumor; la afectación de los senos venosos durales, las arterias y los nervios craneales cercanos y la invasión cerebral en el tejido elocuente; y otros factores del paciente que afectan a la seguridad de la cirugía y la anestesia en general. Todos ellos influyen en última instancia en la decisión de ofrecer o no la cirugía, así como en el enfoque quirúrgico y el alcance de la resección prevista (2).

La ubicación neuroanatómica dicta el enfoque quirúrgico de los meningiomas. Los meningiomas convexos son relativamente sencillos de abordar y resecar, los tumores parasagitales, aunque todavía son superficiales, son más complejos de resecar porque a menudo involucran o invaden el seno sagital. Los tumores en la base del cráneo requieren técnicas y enfoques quirúrgicos más avanzados para evitar una retracción y lesión cerebral extensas(2). La SRS también se ha estudiado como alternativa a la radiación de haz externo para tumores residuales o recurrentes de < 35 mm de diámetro en pacientes que son malos candidatos para la cirugía debido a comorbilidades médicas o a la ubicación del tumor. Las tasas de control local a cinco años oscilan entre el 86 y el 99% para los meningiomas de grado I. Las tasas de recidiva después de la SRS en las lesiones de grado II y III de la OMS son significativamente más altas (20).

CONCLUSIÓN

El manejo terapéutico de los meningiomas intracraneales depende de los síntomas que genere, de la localización del mismo y de la clasificación de la lesión. La actitud conservadora con un seguimiento adecuado por medio de neuroimágenes está indicada para los pacientes que se caracterizan por ser asintomáticos y los que presentan tumores pequeños y con poco y lento crecimiento.

La radioterapia constituye una estrategia terapéutica que se prefiere en lesiones que sean de rápido crecimiento, que se ubiquen en lugares anatómicos de difícil acceso o para pacientes que presenten mucha comorbilidad y sintomatología intensa; esta también se utiliza como terapia coadyuvante a la cirugía.

La cirugía representa el tratamiento de elección en tumores que son de fácil acceso como lo son los parasagitales o los que se ubican en la base del cráneo, también se utiliza para los que presentan clasificación I de la OMS. El tratamiento sintomático consiste en medicamentos tipo esteroides, los cuales se encargan de reducir el efecto de masa y por ende los síntomas que genera y los antiepilépticos en caso de que existan crisis convulsivas dentro del cuadro clínico que presente el paciente.

En general, la elección del tratamiento adecuado se va a basar en características propias del tumor y la sintomatología que presente, un adecuado diagnóstico, que incluya exploración física e historia clínica son clave para el futuro manejo que se le brinde al paciente. Los meningiomas, aunque en su mayoría benignos, tienen alta tasa de morbilidad y es por esto que, el conocer sobre las estrategias terapéuticas por medio de las cuales se pude intervenir en su evolución es fundamental para el buen pronóstico del paciente.

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