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Elevación de margen profundo previo a un tratamiento de conductos: Reporte de un caso clínico

Elevación de margen profundo previo a un tratamiento de conductos: Reporte de un caso clínico

Autora principal: C.D. Brenda Cristina Perea Sevilla

Vol. XX; nº 09; 463

Deep margin elevation prior to root canaltreatment: Report of a clinical case

Fecha de recepción: 9 de abril  de 2025
Fecha de aceptación: 9 de mayo de 2025

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XX. Número 09 Primera quincena de mayo de 2025 – Página inicial: Vol. XX; nº 09; 463

Nombre y dos apellidos de los autores: C.D. Brenda Cristina Perea Sevilla*, M.C.C.O. Claudia Lisette Saavedra Martínez**, M.E. Nahir Alejandro Naranjo Cintora, C.D.E.E. Ramón Huemac Márquez Lizárraga.

* Residente del posgrado de Endodoncia Integral de la Facultad de Odontología Mexicali UABC.

**Profesores del posgrado de Endodoncia Integral de la Facultad de Odontología Mexicali UABC.

 

Centro de Trabajo actual: Universidad Autónoma de Baja California, Facultad de Odontología Mexicali, Mexicali, México.

Palabras clave en español: elevación de margen profundo, endodoncia, margen subgingival, caries dental, tratamiento de conductos

Palabras clave en inglés: deep margin elevation, endodontics, subgingival margin, dental caries, root canal treatment

Resumen en español:

Introducción: El tratamiento de conductos consiste en un conjunto de pasos mecánicos y químicos con la finalidad de limpiar y conformar los conductos radiculares para permitir una obturación adecuada del sistema de conductos. La elevación de margen profundo (EMP) es una técnica restauradora que se utiliza en casos donde se ven afectadas las paredes interproximales en su mayoría por la presencia de caries extensas clase II.En endodoncia puede ser necesario en algunos casos realizar una elevación de margen previo a la conformación y desinfección del sistema de conductos. Caso clínico: Paciente masculino de 36 años con diagnostico pulpar de pulpitis irreversible y diagnostico periapical de periodontitis apical sintomática en diente 1.6 recibe como tratamiento una elevación de margen profundo en pared distal y tratamiento de conductos. Conclusión:La EMP en este caso nos permitió tener un mejor aislamiento, una buena visibilidad, además de irrigar adecuadamente para la desinfección química de los conductos radiculares. La EMP ha demostrado tener alta tasas de supervivencia, pudiendo ser una alternativa más conservadora en comparación con el alargamiento de corona en dientes que recibieron algún tratamiento de endodoncia por la presencia de caries extensas.

Resumen en inglés:

Introduction: Root canal treatment consists of a set of mechanical and chemical steps with the purpose of cleaning and shaping the root canals to allow adequate obturation of the canal system. Deep margin elevation (DME) is a restorative technique that is used in cases where the interproximal walls are mostly affected by the presence of extensive class II caries. In endodontics, it may be necessary in some cases to perform a margin elevation prior to shaping and disinfecting the canal system. Clinical case: A 36-year-old male patient with a pulpal diagnosis of irreversible pulpitis and a periapical diagnosis of symptomatic apical periodontitis in tooth 1.6 receives a deep margin elevation in the distal wall and root canal treatment. Conclusion: The DME in this case allowed us to have better isolation, good visibility, in addition to adequately irrigating for the chemical disinfection of the root canals. EMP has been shown to have high survival rates, and may be a more conservative alternative compared to crown lengthening in teeth that received endodontic treatment due to the presence of extensive cavities.

 

Los autores de este manuscrito declaran que:

 

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio.El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.

 

ELEVACION DE MARGEN PROFUNDO PREVIO A UN TRATAMIENTO DE CONDUCTOS: REPORTE DE UN CASO CLINICO.

INTRODUCCION

El tratamiento de endodoncia consiste en un conjunto de pasos mecánicos y químicos con la finalidad de limpiar y conformar los conductos radiculares para permitir una obturación adecuada del sistema de conductos; tratando así las patologías pulpares y perirradiculares de los dientes.1

Cuando una afección pulpar no es tratada y evoluciona, el estado inflamatorio puede ocasionar una pulpitis irreversible siendo necesario realizar un tratamiento de conductos para eliminar el tejido patológico. Una pulpitis irreversible puede ser sintomática o asintomática.  La pulpitis irreversible sintomática se caracteriza por dolor intermitente, espontaneo o a una reacción drástica a cambios de temperatura, sobre todo a estímulos fríos.2

El tratamiento de biopulpectomía se realiza en los casos en que el tejido se encuentra vital, pero en un estado inflamatorio irreversible; este proceso inflamatorio puede ser inducido por bacterias, agentes físicos o químicos.1

La elevación de margen profundo (EMP) es una técnica restauradora que se utiliza en casos donde se ven afectadas las paredes interproximales en su mayoría por la presencia de caries extensas clase II. La EMP se utiliza para elevar estos márgenes utilizando distintos materiales restauradores con el objetivo de incrementar la integridad marginal. En endodoncia puede ser necesario en algunos casos realizar una elevación de margen previo a la conformación y desinfección del sistema de conductos, ya que si la encía o tejido periodontal se ve expuesto puede ocasionar problemas en el procedimiento, como por ejemplo en realizar un buen aislado del campo operatorio, la infiltración de líquido crevicular, saliva, sangre, entre otros, ocasionado contaminación además de afectar en la visibilidad y en el proceso de irrigación durante un tratamiento de endodocia.3-4.

 

CASO CLINICO

Paciente masculino de 36 años de edad se presenta a consulta a la especialidad de Endodoncia Integral en la Facultad de Odontología de Mexicali de la Universidad Autónoma de Baja California. Refiere como motivo de consulta: Tengo dolor en un diente de arriba y me duele sobre todo con alimentos fríos.

Clínicamente se observa caries en diente 1.6. A las pruebas de sensibilidad refiere dolor persistente y localizado a estímulos fríos con prueba positiva a la percusión. Radiográficamente se observa lesión radiolucida en cámara pulpar de diente 1.6 afectando la pared distal y radiográficamente no se observan lesiones a nivel periapical.

Como diagnostico pulpar se presenta una pulpitis irreversible sintomática y como diagnostico periapical una periodontitis apical sintomática.

1ra cita:

En la primera cita se infiltra anestésico mepivicaína con epinefrina (2%, 1:100 000) aplicando la técnica alveolar superior posterior, se coloca aislamiento absolutocon dique de goma y grapa no. 7 del kit de grapas fiesta de Hygienic®; posteriormente se procede a realizar el acceso y retirar caries con fresa de carburo de bola no. 4. Al remover la caries se perdió parte de la pared distal lo que exponía la encía e impedía continuar con el tratamiento de conductos debido a que ocasionaba un inadecuado aislamiento del área a trabajar, así como poca visibilidad por el sangrado presente.Fig.1.

Se efectuó hemostasia haciendo presión con una torunda pequeña de algodón y posteriormente se realizó la elevación de margen profundo con los respectivos protocolos de adhesión (colocación de ácido grabador y adhesivo),se utilizó resina fluida fotopolimerizable(3M™ Filtek™ Supreme Flowable), se retiraron excedentes con fresa de diamante de punta de lápiz y se pulió y dió acabado con lija interproximal, finalmente se pasó hilo dental para verificar áreas de contacto; se terminó de realizar el acceso y pulpotomía, finalmente se colocó algodón y cavit como restauración temporal. Fig.2

2da cita:

En la segunda cita se toma la conductometría de los cuatro conductos con ayuda de localizador de ápices y se comprueba con la toma de radiografías periapicales obteniendo conductometrias de 24 mm en el conducto palatino y 21mm en los conductos distal, mesiovestibular 1 (MV1) y mesiovestibular 2 (MV2) con limas tipo K de calibre #8, #10 y #15 Fig.3; posteriormente se procede a instrumentar con el sistema rotatorio Ni-Ti AF Rotary de Fanta®, el conducto distal y MV1 hasta un calibre #30 y el conducto MV2 hasta un calibre #25.Debido a la longitud del conducto palatino, este se instrumentó de manera manual con limas Tipo K de acero inoxidablede 31mm hasta un calibre #40. Durante todo el proceso de instrumentación se utilizó hipoclorito de sodio al 2.5% y solución fisiológica como soluciones irrigadoras. Se colocó hidróxido de calcio con suero fisiológico como medicación intraconducto para evitar la contaminación de los conductos entre citas.

3ra cita:

En la tercera cita se retiró la medicación intraconducto y se realizó una irrigación final de los conductos con hipoclorito de sodio 2.5% y solución fisiológica, posteriormente se hizo el secado de los conductos con puntas de papel, se realiza prueba de cono y se desinfectan los conos principales de gutapercha por un minuto con hipoclorito de sodio para posteriormente obturarlos conductos con la técnica de compactación lateral en frio utilizando cemento sellador a base de resina epóxica (AH Plus).Fig. 6-8.

 

DISCUSION

La técnica de elevación de margen profundo es una técnica introducida en 1998 por Dietschi y Spreafico, esta técnica es utilizada en casos para restaurar dientes con caries subgigivales de manera indirecta, siendo una alternativa a procedimientos quirúrgicos como el alargamiento de corona o la extrusión, algunos otros nombres que recibe son: reubicación del margen cervical, elevación de la caja proximal, reubicación del margen coronal y técnica de sándwich abierto.5-6

La elevación de margen puede ser realizada con distintos tipos de materiales restauradores como por ejemplo los composites o resinas sólidas, resinas fluidas, ionomeros de vidrio o ionomeros de vidrio modificados con resina. Dietschi y Spreafico mencionan que el utilizar materiales con un módulo elástico intermedio como las resinas fluidas tendrían una mejor adaptación marginal que los materiales rígidos, en este caso se decidió utilizar resina fluida también por su fácil manejo a comparación de otro tipo de resinas.7

La EMP se realiza colocando directamente la resina, adaptando antes una matriz de curva modificada de Tofflemire, para ello debe existir suficiente estructura dental en paredes bucales, linguales o palatinas para soportar la matriz. La EMP también se utiliza para establecer un aislamiento adecuado antes de realizar el tratamiento de conductos y después de realizarla lo ideal sería tomar una radiografía para asegurar que hay una buena adaptación del material restaurador a la estructura dental.8-9

La EMP ayuda a un mayor control por parte del clínico de todas las etapas del proceso restaurativo y como lo es en este caso del proceso endodontico. Para que esta técnica sea exitosa debe existir 3 mm de estructura dental por arriba de la cresta alveolar.10 Morales recomienda realizar la EMP antes del tratamiento de endodoncia para permitir que el especialista trabaje de manera más eficaz.4

En una revisión sistémica donde se evaluaba el alargamiento de corona y la EMP realizada por Mugri y colaboradores en el año 2021 concluyeron que esta última tenía una mayor tasa de supervivencia en casos de caries extensas clase II, aun así, la EMP es una técnica que no siempre podrá sustituir al alargamiento de corona.11

En otro estudio realizado por Bresser y cols. se evaluaron 197 dientes posteriores (premolares y molares) durante 12 años en los que se había aplicado la técnica de EMP, donde se obtuvo una tasa de éxito del 95.9%, siendo únicamente 8 casos con fracaso de los 197 dientes evaluados.12

Farouk realizó un estudio evaluando los aspectos biológicos al realizar una comparación de la técnica de EMP y el alargamiento de corona en dientes posteriores que requirieron de un tratamiento de conductos; en este estudio se evaluó el nivel de inserción clínica, profundidad de sondaje, sangrado de sondaje y el nivel de hueso crestal en donde no se encontraron diferencias significativas entre ambas técnicas.13

Un diente con caries subgingival profunda o un diente tratado endodonticamente son más propensos a la fractura debido a la perdida de la estructura dental o por la deshidratación causada después de realizar un tratamiento de conductos.6En un estudio realizado en el año 2020 por Grubbs se comparó la resistencia la fractura en molares que recibieron la técnica de EMP con distintos tipos de materiales como ionomero de vidrio, ionomero de vidrio modificado con resina, composite a base de resina y composite a base de resina bulk-fill donde no hubo diferencias significativas para la resistencia a la fractura independientemente del tipo de material que se utilice.14

 

CONCLUSION

La elevación de margen profundo es un paso restaurativo que en ocasiones puede ser necesario para permitirnos realizar de manera adecuada un tratamiento de conductos, por ello la importancia que el especialista en endodoncia tenga conocimiento sobre el tema para poder realizarlo cuando sea necesario.La EMPen este caso nos permitió tener un mejor aislamiento, una buena visibilidad, además de irrigar adecuadamente para la desinfección química de los conductos radiculares y la cámara pulpar sin que las soluciones irrigadoras utilizadas en el proceso pasen a espacios biológicos periodontales y causen daño a estos mismos.Existe diversa literatura sobre la EMP, mas sin embargo es necesario realizar más estudios para seguir evaluando su efectividad;con los estudios consultados actualmente este tipo de técnica ha demostrado tener alta tasas de supervivencia, pudiendo ser una alternativa más conservadora en comparación con el alargamiento de corona, ambas técnicas siendo procedimientos utilizados en muchas ocasiones para lograr una correctarehabilitación en dientes que recibieron algún tratamiento de endodoncia por la presencia de caries extensas.

Ver anexo

BIBLIOGRAFIA

  1. Natalia M, Alves B, Patricia L, Gorman A, Galiana L, Lugo M, et al. CASO CLÍNICO. 2013 [cited 2024 May 20];1:1–2016. Disponible en: https://repositorio.unne.edu.ar/bitstream/handle/123456789/48805/RIUNNE_FODO_AR_Montiel-Alves-Arias_Gorman.pdf?sequence=1&isAllowed=y
  2. Vías de la pulpa. 11 Edición. 2016.
  3. Aldakheel M, Aldosary K, Alnafissah S, Alaamer R, Alqahtani A, Almuhtab N. Deep Margin Elevation: Current Concepts and Clinical Considerations: A Review. Medicina. 2022 Oct 18;58(10):1482.
  4. Memorias VII Congreso Internacional de Especialidades Odontológicas e Investigación: Vinculación con la Sociedad Unidad Académica de Salud y Bienestar, Carrera de Odontología [Internet]. Primera edición. Cuenca, Ecuador; 2021. Disponible en: https://publicaciones.edunica.com.ec/index.php/edunica/catalog/download/63/5/111?inline=1#page=278
  5. Samartzi TK, Papalexopoulos D, Ntovas P, Rahiotis C, Blatz MB. Deep Margin Elevation: A Literature Review. Dentistry Journal. 2022 Mar 14;10(3):48.
  6. Geo TD, Gupta S, Gupta SG, Rana K singh. Is Deep margin elevation a reliable tool for cervical margin relocation? – A comparative review. Journal of Oral Biology and Craniofacial Research [Internet]. 2024 Jan 1 [cited 2024 Jan 28];14(1):33–8. Available from: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2212426823001409
  7. Abad Cordero, D. S., Reinoso Ortiz, S. A., Cedeño Zambrano, D. A., & León Velastegui, M. (2023). Elevación de margen profundo, Revisión sistemática. Anatomía Digital, 6(4.3), 401-424. https://doi.org/10.33262/anatomiadigital.v6i4.3.2813
  8. Magne, Spreafico. Deep Margin Elevation A Paradigm Shift. [Internet]. 2012. [cited 2024 Jun 16]. Disponible en: https://pdfcoffee.com/magne-spreafico-2012-deep-margin-elevation-a-paradigm-shift-desbloqueado-3-pdf-free.html
  9. Villalba LDP, Briones FMA, Lascano MMP. Acciones para la evaluación de odontólogos y estudiantes de los procederes en el tratamiento de elevación del margen en la restauración a nivel de la encía o supragingival. Revista Conrado [Internet]. 2022 Jun 21;18(S2):60–7. Disponible en: https://conrado.ucf.edu.cu/index.php/conrado/article/view/2442/2366
  10. Langoni AC, Almeida GCTA, Mota IB de O, Dietrich L, Nascimento F, Viana HC. Elevação da margem profunda: uma possibilidade restauradora a ser considerada. Research, Society and Development [Internet]. 2020 Nov 18 [cited 2022 Sep 15];9(11): e3799119863–3. Disponible en: https://rsdjournal.org/index.php/rsd/article/view/9863
  11. Mugri MH, Sayed ME, Nedumgottil BM, Bhandi S, Raj AT, Testarelli L, et al. Treatment Prognosis of Restored Teeth with Crown Lengthening vs. Deep Margin Elevation: A Systematic Review. Materials. 2021 Nov 8;14(21):6733.
  12. Bresser RA, Gerdolle D, van den Heijkant IA, Sluiter-Pouwels LMA, Cune MS, Gresnigt MMM. Up to 12 years clinical evaluation of 197 partial indirect restorations with deep margin elevation in the posterior region. Journal of Dentistry. 2019 Dec; 91:103227.
  13. Ahmed Tarek Farouk, El O, Ola Ibrahim Fahmy, Elkady AM, Hani ElNahass. Biological evaluation of indirect restorations in endodontically treated posterior teeth with deeply located proximal margins following deep margin elevation versus surgical crown lengthening: a randomized controlled trial. Clinical oral investigations. 2023 Dec 26;28(1).
  14. Grubbs T, Vargas M, Kolker J, Teixeira E. Efficacy of Direct Restorative Materials in Proximal Box Elevation on the Margin Quality and Fracture Resistance of Molars Restored With CAD/CAM Onlays. Operative Dentistry. 2020 Jan 1;45(1):52–61.