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Elevación de transaminasas en el reconocimiento médico laboral. A proposito de un caso clínico

Elevación de transaminasas en el reconocimiento médico laboral. A proposito de un caso clínico

Autora principal: Lydia Clavero Ara

Vol. XVI; nº 11; 581

Elevation of transaminases in labor medical recognition. About a case

Fecha de recepción: 11/05/2021

Fecha de aceptación: 10/06/2021

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 11 –  Primera quincena de Junio de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 11; 581

AUTORES:

  1. Lydia Clavero Ara. Enfermera en Hospital de Barbastro (España).
  2. Aimar Gracia Mairal. Enfermera en Hospital de Barbastro (España).
  3. Noelia Lanau Soler. Enfermera en Hospital de Barbastro (España).

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/
El manuscrito es original y no contiene plagio
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.

RESUMEN:

Varón de 54 años, acude a Urgencias derivado por su médica de cabecera por presentar elevación de transaminasas en dos analíticas consecutivas y comenzar con ictericia, astenia, heces blanquecinas, ardor, hiporexia, orina colúrica y pérdida de peso. Tras ecografía abdominal es diagnosticado de metástasis hepáticas, quedando ingresado para realizar un estudio completo. El papel de enfermería es fundamental durante todo el proceso, para instruir al paciente y su familia, realizar un control de síntomas, administrar medicamentos pautados, ayudarles en la toma de decisiones y ofrecerles apoyo emocional; por todo ello es de vital importancia conocer toda la información relacionada con el caso.

PALABRAS CLAVE:

Transaminasas, transaminasas altas, metástasis hepáticas, cuidados enfermería, tratamiento.

ABSTRACT:

A 54-year-old man was referred to the emergency room by his GP for presenting elevated transaminases in two consecutive tests and beginning with jaundice, asthenia, whitish stools, burning, hyporexia, coluric urine and weight loss. After abdominal ultrasound, he was diagnosed with liver metastases, and he was admitted for a complete study. The nursing role is essential throughout the process, to instruct the patient and his family, to control symptoms, administer prescribed medications, help them in decision-making and offer them emotional support; Therefore, it is vitally important to know all the information related to the case.

KEYWORDS:

Transaminases, high transaminases, liver metastases, nursing care, treatment.

INTRODUCCIÓN:

El hígado es uno de los órganos de mayor tamaño del cuerpo humano, tiene forma aplanada y color rojo oscuro. Está situado en el hipocondrio derecho del abdomen. Entre sus principales funciones destacan: recopila nutrientes, digestiva, acumular energía, secreta la bilis y sintetiza proteínas, glucosa, enzimas y elementos implicados en la coagulación sanguínea y descarta sustancias tóxicas (1).

Entre las pruebas que avisan de lesión hepática encontramos las transaminasas o aminotransferasas (2, 5).

Las transaminasas son enzimas del grupo de las transferasas localizadas en el interior de las células de órganos, principalmente en el hígado, aunque también podemos encontrarlas en el corazón, riñón o en algunos músculos. Su función es metabólica (3,4).

Las principales transaminasas son: la alanina aminotransferasa o transaminasa glutámico-pirúvica (ALT o GPT) y la aspartato aminotransferasa o transaminasa glutámicooxalacética (AST o GOT) (2-4). La alanina aminotransferasa determina más concretamente el daño hepático que la aspartato aminotransferasa (2).

Para conocer las concentraciones de ambas transaminasas es necesario realizar pruebas analíticas bioquímicas. Los valores de normalidad varían según el laboratorio, aunque ambas transaminasas suelen estar presentes en concentraciones menores a 40U/I en los hombres (2,5).

DIAGNOSTICO:

El descubrimiento de unos valores altos, en numerosas ocasiones es casual, se revelan en reconocimientos médicos laborales, donaciones de sangre, preoperatorios, seguimientos de tratamientos farmacológicos (6).

Se recomienda que las elevaciones que son inferiores al doble del límite superior sean reafirmadas con otra determinación antes de solicitar otro estudio complementario (2). Posteriormente, si en el segundo control analítico siguen en los mismos límites se iniciará un estudio más completo, que consistirá en:

  • Anamnesis: ingesta de bebidas alcohólicas, tratamiento farmacológico, tratamiento con medicinas alternativas, hepatitis previa (drogas por vía parenteral, viajes, relaciones sexuales de riesgo…), antecedentes familiares de enfermedades hepáticas (1,6)
  • Exploración física: Existencia de hepato, esplenomegalia y presencia de estigmas relacionados con hepatopatía crónica, como podemos considerar la presencia de arañas vasculares, eritema palmar, ausencia de lúnulas, telangiectasias, etc.), obesidad, signos de rascado o presencia del anillo de Keyser-Flescher (6).
  • Analítica sanguínea y serologías: Hepatitis B y C, enfermedades autoinmunes (hepatitis autoinmune, cirrosis biliar primaria), enfermedades metabólicas (hemocromatosis, enf. de Wilson, déficit de alfa-1-antitripsina) u otros trastornos como la diabetes, dislipemia o enfermedad celiaca. (6)
  • Ecografía abdominal: Examen de imagen con el cual se puede visualizar el hígado y el resto de órganos abdominales (bazo, páncreas, vesícula biliar y riñones). (7)

PRESENTACIÓN DEL CASO PRÁCTICO:

Varón de 54 años que acude derivado por su médica de cabecera por presentar elevación de transaminasas (GGT: 418U/L) desde Octubre del 2020, detectada en analítica de empresa y posteriormente confirmada en atención primaria, serologías negativas salvo para citomegalovirus IGG. Asocia ictericia de una semana de evolución, ardor ocasional, astenia intensa, pérdida de peso no cuantificada e hiporexia, heces blanquecinas con episodios de diarrea desde hace dos semanas. No náuseas ni vómitos.

ANAMNESIS:

  • Antecedentes personales: Exfumador desde hace 19 años. Infección por COVID noviembre 2020. No consumidor de alcohol. Trabajador activo.
  • Medicación habitual: Ninguna.
  • Alergias: Sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha.

EXPLORACIÓN GENERAL:

  • Constantes: Tensión arterial: 116/99, Frecuencia cardíaca: 138 p.m., Temperatura: 37,3ºC (axilar), Saturación oxigeno: 98% (basal).
  • Estado general conservado, ictericia mucocutánea.
  • Auscultación pulmonar: Normoventilación en ambos hemitoráx.
  • Auscultación cardiaca: Rítmico.
  • Exploración abdominal: blando, depresible, hepatomegalia de tres traveses dedo, levemente doloroso a la palpación. No adenopatías.
  • Extremidades inferiores: no edemas.
  • Exploración neurológica: No focalidad neurológica.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

  • Analítica sanguínea:
    • Bioquímica: Glucosa: 139mg/dL, Urea: 34 mg/dL, Creatinina: 0,95 mg/dL, Sodio: 134,6 mEq/L, Calcio iónico: 4,7 mg/dL, GOT: hemolizada, Bilirrubina: 8,91 mg/dL, Amilasa: 56 UI/L, PCR: 39,46 mg/L.
    • Hemograma: Hematocrito: 41,4%, hemoglobina: 13,9 g/dL, VCM: 92,2 fl, Leucocitos: 11,4 x 10^9/L (9,59S/0,889M/0,76L), Plaquetas: 488 x 10^9/L.
    • Coagulación: A.P: 76%, T. Quick: 13,9 sg, APTT: 0,96 s.g.
    • Gasometría venosa: pH: 7,45.
    • Sedimento de orina: leucocitos: 3-5/c.
  • Electrocardiograma:
    • Taquicardia sinusal, eje a 60º, QRS estrecho sin alteraciones en la repolarización.
  • Radiografía de tórax:
    • No imagen de condensación.
  • Ecografía de abdomen completo (incluye renal):
    • Vesícula biliar no distendida (no refiere ayunas), no valorable.
    • Cabeza y cuerpo del páncreas parcialmente visualizado sin alteraciones.
    • Bazo de tamaño, morfología y ecogenicidad normal.
    • Riñones de tamaño normales, de contornos regulares y con buena diferenciación senocortical.
    • No se observa dilatación pielocalicial.
    • Vejiga a media repleción no valorable.
    • Múltiples nódulos en ambos lóbulos hepáticos el mayor aprox. de 45 mm en LHD, en relación con M1.
    • Dilatación de la vía biliar intra y extrahepática.
  • PCR Covid: Negativo.

TÉCNICAS DE ENFERMERÍA:

Se canaliza vía periférica en extremidad superior izquierda, en la zona de la mano, con aboccath nº20, simultáneamente se realiza analítica sanguínea (bioquímica, coagulación, hemograma y gasometría venosa). Preliminarmente a la actuación, se le explica la técnica al paciente. También se le explican los pasos a seguir para la recogida de orina.

TRATAMIENTO RECIBIDO EN EL SERVICIO:

  • Dieta absoluta
  • Puede levantarse
  • Suero Glucosalino 500 ml cada 6h + Cloruro Potasico 1M 10 mEq/10 ml.
  • Omeprazol 40 mg i.v. cada 24 horas.
  • Paracetamol 1 gr i.v. cada 8 horas.

EVOLUCIÓN CLÍNICA:

Paciente estable hemodinámicamente durante su estancia en el servicio de Urgencias. Tras resultados de pruebas, se ingresa a cargo del servicio de Medicina Interna de su hospital comarcal de referencia para completar estudio, ya que el servicio de radiología sugiere realizar TAC toracoabdominal (citado para pasado mañana) para ampliar estudio de los múltiples nódulos y realizar colagioRM para estudiar mejor la dilatación de la vía biliar.

DIAGNOSTICO:

Metástasis hepáticas (origen no filiado)

METASTASIS HEPÁTICAS

El hígado suele ser uno de los órganos que más frecuentemente se ven afectados por la propagación metastásica de los tumores. La metástasis hepática (MH) se muestra en aproximadamente el 40%-50% de los individuos adultos afectados de neoplasias primarias extrahepáticas. Los motivos de esta elevada incidencia son: la doble circulación y la presencia de fenestraciones en el endotelio sinusoidal (8).

Los tumores que se diseminan al hígado son el cáncer pulmonar, colorrectal, pancreático, esofágico, de mama, melanoma y gástrico (9).

El sistema de estadificación más utilizado, es el sistema TNM (10). El descubrimiento de las metástasis hepáticas se relaciona con el tipo tumoral primario, la localización, el grado de diferenciación y el estadio T (tamaño) y N (afectación ganglionar) (11). M se refiere a las metástasis. Los números que se asignan después de las letras (TNM), describen el tamaño o el grado de afectación, cuanto mayor sea el número, más invadido o mayor propagación tiene. Cada tipo de cáncer tiene su adaptación de este sistema de estadificación (10).

No es habitual que la sintomatología causada por las metástasis hepáticas sea el motivo del diagnóstico del cáncer, pero cuando esto sucede; se denomina metástasis reveladoras, por ello es importante conocer sus síntomas (11).

SINTOMATOLOGIA:

  • Dolor en hipocondrio derecho o epigastrio
  • Hepatomegalía en la exploración física.
  • Astenia
  • Pérdida de peso
  • Ascitis
  • Ictericia (color amarillento de la piel y mucosas) (12)
  • Confusión
  • Fiebre, sudoración
  • Prurito
  • Alteración del estado general (9,11)

DIÁGNOSTICO:

En el supuesto de conocer el cáncer, no debe realizarse una ecografía; es mejor solicitar un TAC abdominopélvico o una resonancia hepática.

  • El TAC abdominopélvico con contraste servirá para una adecuada evaluación hepática y el examen del tumor primario y lesiones secundarias.
  • La Resonancia magnética permite conocer las características de las lesiones hepáticas más específicamente que el TAC y tiene una mayor sensibilidad. Ayuda a conocer las características morfológicas del tumor para poder elegir el tratamiento más adecuado. Además con ella se pueden descubrir lesiones más pequeñas no vistas en el TAC.
  • El PET-TAC sirve para examinar la existencia de metástasis extrahepáticas (infradiafragmáticas) (11).

TRATAMIENTO:

Cada paciente es diferente, por lo que tendrá que ser valorado individualmente por el equipo multidisciplinar sanitario, teniendo en cuenta su estado general, el estado y localización de su tumor primario, el tamaño y número de las metástasis hepáticas. Dependiendo de todo ello, el tratamiento podrá consistir en:

  • Quimioterapia: es el uso de fármacos para destruir las células cancerosas.
    • Quimioterapia adyuvante: se administra tras la cirugía.
    • Quimioterapia neoadyuvante: se administra previa a la cirugía para reducir el tamaño de las lesiones cancerosas. (13)
  • Cirugía:
    • Metastasectomías: resección de una o varias lesiones.
    • Hepactectomía: extirpación de la lesión y parte del hígado.
    • Radiofrecuencia quirúrgica: destrucción de la lesión mediante calor eléctrico.
  • Radioterapia: destruir el tumor con radiofrecuencia o radioembolización.
  • Tratamientos de soporte o paliativos: administrar fármacos para aliviar el sufrimiento y adquirir una mejor calidad de vida. (14, 15)

CUIDADOS ENFERMEROS:

Las enfermeras juegan un papel importante en el manejo de los pacientes con metástasis hepáticas. Desde el diagnóstico de la enfermedad hasta el final del proceso, los cuidados enfermeros se llevan a cabo, en cooperación con el equipo multidisciplinar o de manera autónoma. Nuestra labor debe tener como objetivo, realizar un manejo integral de los síntomas (16).

Lo primero que debemos conocer para establecer unos cuidados, es conocer las necesidades de los pacientes.

En los pacientes oncológicos, los principales principios de actuación son:

  • Administrar un tratamiento de calidad.
  • El tratamiento siempre debe de tener en cuenta al paciente, debe centrarse en cada persona, basándose en sus deseos.
  • Administrar cuidados holísticos, por ello entendemos que vayan más allá del tratamiento y nos tenemos que centrar en las necesidades y calidad de vida de cada paciente. (17)

Nuestras acciones se basarán en ello y durante su ingreso los cuidados consistirán en:

  • Realizar una valoración, para posteriormente poder establecer un plan de cuidados de enfermería.
  • Darle información de su enfermedad, explicarle cómo le va a afectar en su día a día y como superarla.
  • Apoyo emocional.
  • Administración de fármacos prescritos.
  • Realizar una valoración diaria de su estado general: constantes vitales, si presenta síntomas como dolor abdominal, náuseas, vómitos, diarrea, ictericia, etc.
  • Control del dolor, en caso de su existencia.
  • Control de la ansiedad, en caso de su existencia.
  • Minimizar el tiempo en darle un diagnóstico especifico y comenzar el tratamiento lo antes posible.
  • Implicarlo en la elección del tratamiento que más se adecue a su estado.
  • Instruir al paciente y a la familia en los cuidados, mediante asesoramiento y educación.
  • Establecer una continuidad de cuidados, en coordinación con todo el equipo multidisciplinar.
  • Planificación todo el tratamiento tras el alta domiciliaria (17).

BIBLIOGRAFÍA:

  1. Clavero, N. Deyanova, S. Figueres, G. Garcia, P.M. Laguna, A. Mazón, B.A. Sallán. Conocer la hepatitis. A propósito de un caso. Revista Electrónica Portales Médicos.com. Volumen XV. Número 10 –  Segunda quincena de Mayo de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 10; 443
  2. Manuel García Martín, Amado Zurita Molina. Transaminasas: Valoración y significación clínica. Protocolos diagnósticos-terapéuticos de gastroenterología, hepatología y nutrición pediátrica SEGHNP-AEP. Disponible en: http://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/transaminasas.pdf
  3. Ana García. ¿Cuál es el valor normal de las transaminasas y porque pueden subir? El blog de salud escrito por médicos. Salud Mapfre. [Internet] [Consultado el 27 de Enero de 2021]. Disponible en: https://www.salud.mapfre.es/enfermedades/digestivas/cual-es-el-valor-normal-de-las-transaminasas-y-porque-pueden-subir/
  4. Eva Salabert. Transaminasas ¿Por qué suben?. Webconsultas Revista de salud y bienestar. Actualizado el 22 de Octubre de 2020. Disponible en: https://www.webconsultas.com/curiosidades/transaminasas-por-que-suben
  5. Monteros Pincay Pamela Jackeline, Sornoza Mero Hugo Daniel. Esteatosis hepática no alcohólica y la cuantifiación de las enzimas hepáticas. ¿Cuánto aportan al diagnóstico? Repositorio Universidad Estatal del Sur de Manabi (2020).
  6. Ampurdanès Mingall, M. Bruguera Cortada. Un paciente con hipertransaminasemia prolongada. Elsevier. Vol. 36, Num. 4, páginas 129-136. (Septiembre 2000)
  7. Ignacio Manuel Sánchez Barrancos , Tomás Vegas Jiménez, Rafael Alonso Roca, Daniel Domínguez Tristancho, Francisco José Guerrero García, María del Carmen Rico López, Vicente Fernández Rodríguez. Utilidad y fiabilidad de la ecografía clínica abdominal en medicina familiar (1): hígado, vías biliares y páncreas. Elsevier, Vol. 50, número 5, páginas 306-315 (Mayo 2018).
  8. Senra Armas, Luis Alfonso, Andara Ramírez, María Teresa, & Noa Pedroso, Guillermo. (2015). Metástasis hepática como forma de presentación de cáncer. Revista Cubana de Medicina, 54(1), 27-39. Recuperado en 29 de enero de 2021, de http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-75232015000100004&lng=es&tlng=es.
  9. Todd Gersten, MD. Metástasis hepática. MedlinePlus información de salud para usted; 2020. [Internet] [Consultado el 29 de Enero de 2021] Disponible en: https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/000277.htm
  10. The American Cancer Society medical and editorial content team. Estadificación del cáncer. American Cancer Society. 2015 [Internet] [Consultado el 29 de Enero de 2021] Disponible en: https://www.cancer.org/es/tratamiento/como-comprender-su-diagnostico/estadificaciondelcancer.html#written_by
  11. Fenioux, C. Tournigand, A. Luciani, A. Laurent, E. Kempf. Metástasis hepáticas, EMC – Tratado de Medicina, Volume 24, Issue 1, 2020, Pages 1-12, ISSN 1636-5410, https://doi.org/10.1016/S1636-5410(20)43331-8.
  12. Eugenia Jiménez Alvarez. Trasplante de hígado, causas y consecuencias. Fundahigado américa (Nov. 2020) [Internet] [Consultado el 29 de Enero de 2021] Disponible en: https://www.fundahigadoamerica.org/es/noticias/2020/11/trasplante-de-higado-causas-y-consecuencias/
  13. Junta editorial de cancer.net. Qué es la quimioterapia. Cancer.net. [Internet] [Consultado el 2 de Febrero de 2021] Disponible en: https://www.cancer.net/es/desplazarse-por-atencion-del-cancer/como-se-trata-el-cancer/quimioterapia/qu%C3%A9-es-la-quimioterapia
  14. Steven K. Herrine Metástasis tumorales hepáticas. Manual MSD Versión para profesionales. (mayo 2018) [Internet] [Consultado el 29 de Enero de 2021] Disponible en: https://www.msdmanuals.com/es-es/professional/trastornos-hep%C3%A1ticos-y-biliares/tumores-y-granulomas-hep%C3%A1ticos/met%C3%A1stasis-tumorales-hep%C3%A1ticas
  15. Personal del Hospital Clinic Barcelona. Tratamiento de las metástasis hepáticas. Portal Clínic. [Internet] [Consultado el 29 de Enero de 2021] Disponible en: https://www.clinicbarcelona.org/asistencia/enfermedades/metastasis-hepaticas/tratamiento
  16. Sun V CHY, Sarna L. Symptom management in hepatocelular carcinoma. Clin J Oncol Nurs. 2008 Oct;125(5):759-66.
  17. Isabel de la Torre Gálvez, Manuel Ángel Cobo Dols, Teresa Mateo Rodríguez, Luz Inmaculada Vicente Peralta. Cuidados enfermeros al paciente oncológico. Primera edición. España. Publicaciones Vértice S.L. 2008.