Enfermedad celiaca como descencadente de la dermatitis herpetiforme
Autora principal: Samanta Albán Icaza
Vol. XX; nº 12; 693
Celiac disease as a trigger for dermatitis herpetiformis
Fecha de recepción: 9 de mayo de 2025
Fecha de aceptación: 18 de junio de 2025
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com, Volumen XX. Número 12 – Segunda quincena de Junio de 2025 – Página inicial: Vol. XX; nº 12; 693
Autores:
Samanta Albán Icaza, Caja Costarrocense del Seguro Social, San José, Costa Rica
Jean Frett González Araya, Caja Costarricense del Seguro Social, San José, Costa Rica
Fernanda Cespedes Alvarado, Caja Costarricense del Seguro Social, San José, Costa Rica
Franciny Olsen Ortega, Caja Costarricense del Seguro Social, San José, Costa Rica
Shaudy Taileth Mayorga Zamora, Caja Costarricense del Seguro Social, San José
Asdrubal Ulloa González, Caja Costarricense del Seguro Social, San José
Maria Guadalupe Bonilla Quesada, Caja Costarricense del Seguro Social, San José
Resumen
La enfermedad celiaca es una enfermedad autoinmune y multisistemica descencadenada por la ingesta al gluten. Se manifiesta con síntomas gastrointestinales y extraintestinales. La dermatitis herpetiforme es una enfermedad ampollar autoinmune y crónica para ser diagnosticada como tal el paciente debe tener de base la enfermedad celiaca, sin embargo, no es requisito que el paciente tenga manifestaciones gastrointestinales para presentar la clínica cutánea. Ambas tienen el factor común que se desencadenan con la ingesta gluten y todos los alimentos que incluyen estos derivados. El diagnostico gold standard de la enfermedad celiaca es la biopsia únicamente, se puede complementar con marcadores genéticos como HLA-DQ2 Y HLA-DQ8 dramas de transglutaminasa tisular 2(tTG2) y la transglutaminasa epidermica (tTG3). El diagnostico de la dermatitis herpetiforme es la inmunoflorecencia directa complementada con cambios hispotologicos en la biopsia y la tTG3 es mas especifica la DH. Ambas enfermedades comparten componentes histologicos y genéticos entre si. El tratamiento mas efectivo para ambas enfermedades la la dieta libre de gluten de forma estricta, sin embargo, existe tratamiento farmacológico como la dapsona, sulfalazina, la sulfametropiridazina que tienen evidencia de mejoría en DH. Ninguna de las dos enfermedades tiene tratamiento curativo.
Palabras clave
Dermatitis herpetiforme, enfermedad celiaca, dieta libre de gluten
Abstract
Celiac disease is an autoimmune, multisystemic disease triggered by gluten ingestion. It manifests with gastrointestinal and extraintestinal symptoms. Dermatitis herpetiformis is a chronic autoimmune blistering disease. To be diagnosed as such, the patient must have underlying celiac disease; however, gastrointestinal manifestations are not required to present with cutaneous symptoms. Both have the common factor that they are triggered by the ingestion of gluten and all foods that contain these derivatives.
The gold standard diagnosis of celiac disease is biopsy alone; this can be complemented with genetic markers such as HLA-DQ2 and HLA-DQ8, tissue transglutaminase 2 (tTG2) and epidermal transglutaminase (tTG3) assays. The diagnosis of dermatitis herpetiformis is direct immunofluorescence complemented by histological changes in the biopsy, with tTG3 being more specific for DH. Both diseases share histological and genetic components.
The most effective treatment for both diseases is a strict gluten-free diet. However, pharmacological treatments such as dapsone, sulfalazine, and sulfamethoxazole have shown evidence of improvement in DH. Neither disease has a curative treatment.
Keywords
Dermatitis herpetiformis, Celiac disease, gluten-free diet
Metodología
Para la realización de esta revisión bibliográfica se utilizaron diversas fuertes de información bibliográfica en base a publicaciones de datos académicos reconocidos como Pub Med, Guías Médicas internacionales como The American Journal of Gastroenterology, Elsevier, National Institute of Healt.Federacion de asociación de Celiacos de España. Se utilizaron artículos publicados entre 2019 y 2025 como criterio de inclusión.
La búsqueda se llevo a cabo realizando palabras clave como: ´´dermatitis herpetiforme y enfermedad celiaca «manifestaciones de enfermedad celiaca» «DH y etilogia» se seleccionaron todas las fuentes para para estructurar la información relevante en este articulo.
Introducción
El gluten es una proteína sin forma alguna, formada por estructuras llamadas prolaminas, que se encuentra en gran variedad de alimentos, principalmente en la semilla de muchos cereales como son la cebada, el trigo, centeno, algunas variedades de avena, así como en todos los derivados de los antes mencionados. Este componente esta directamente relacionado con algunas enfermedades, en este caso es un factor común y descencadenante, tanto en la dermatitis herpetiforme como en la enfermedad celiaca.
La dermatitis herpetiforme (DH) fue descrita por Louis Dühring en 1884. Es una enfermedad cutanea de predominio ampollar,inflamatoria, autoinmune con base genética y es una manifestación extraintestinal de la enfermedad celiaca (EC).
La enfermedad celiaca también es una enfermedad multisistemica autoinmune que afecta el intestino delgado siendo esta una enteropatia, debido a la exposición al gluten en personas que presentan anticuerpos propios de la enfermedad con una genética predisponente. La EC la han reconocido desde hace más de 100 años; a pesar de esto, fue en la década de 1950 cuando el holandés Willem Karel Dicke medico pediatra estableció la relación entre el componente proteico de la exposición al gluten y la enfermedad celíaca. Sin embargo,la primera descripción moderna de la enfermedad celíaca, con conceptos más avanzados, fue realizada por el patólogo inglés Samuel Gee en 1888. (1)
Ambas enfermedades comparten aspectos etiopatogenicos, genéticos, afectan tanto a hombres como mujeres y puede desarrollarse a cualquier edad.
Definición
La enfermedad celiaca (EC) es una enfermedad multisistémica conbase autoinmune que se desencadena tras la ingesta de gluten y otras proteínas relacionadas. Esta patología solo se desarrolla en personas que presentan cierta predisposición genética (HLA-DQ2/HLA-DQ8). Se caracteriza por la presencia de una combinación variable de manifestaciones clínicas dependientes del consumo de gluten, así como la presencia de anticuerpos específicos y la aparición de daño intestinal. Esta definición fue actualizada por la Sociedad Europea de Gastroenterolo- gía Pediátrica, Hepatología y Nutrición (ESPGHAN) en 2012 y revisada nuevamente en 2020.Es importante recordar que la EC es una enfermedad inmunomediada, esdecir, en su desarrollo participa el sistema inmunitario con un componentede autoinmunidad. Por este motivo no podemos hablar de alergia, yaque son procesos diferentes. Tampoco utilizar el término «intoleranciaal gluten», ya que no tiene un origen metabólico. (2)
Epidemiologia
La prevalencia depende principalmente de la frecuencia de la genética asociada a la EC en la población. Un estudio realizado por el Dr. Catassi en 2010 muestra que la prevalencia de la EC en 1975 era únicamente del 0,2 %, y se ha multiplicado por cinco en los 25 años siguientes. Según los datos actuales del Ministerio de Sanidad de España la prevalencia estimada oscila entre 1/71 en la población infantil y 1/357 en la población adulta. (2)
La DH es poco frecuente, su prevalencia varía según la raza y país estudiado (75,3/100.000en Finlandia4, 30/100.000 en Reino Unido5). En afroamericanos hay reportes puntuales y es infrecuente en poblaciones asiáticas11. En Japón se ha planteado que la asociación entre DH y EC sería más débil que en países occidentales, ya que los pacientes con DH japoneses carecen de haplotipos HLA DQ2/DQ8, de compromiso intestinal y de los marcadores serológicos típicos de EC. (1)
Antes se consideraba una enfermedad rara que afectaba principalmente a los niños, y actualmente se reconoce como uno de los trastornos autoinmunitarios más comunes, estimándose que afecta cerca del 1 % de la población mundial (3); en Latinoamérica, específicamente en nuestro medio, se reporta una prevalencia del 0,46 % a0,64 %. (4)
Etiopatogenia
El papel específico de los genes HLA-DQA1 y HLA-DQB1 en la presentación de péptidos de gluten como antígenos hace que el locus MHC-HLA sea el factor genético más importante en el desarrollo de la EC (5).
En la dermatitis herpetiforme el principal autoantígeno es la transglutaminasa epidérmica(eTG), enzima que se expresa fisiológicamente en la capa espinosa de la epidermis y contribuyea la diferenciación epidérmica terminal (9); sin embargo, la especificidad de los anticuerposcontra la eTG, para el diagnóstico de dermatitis herpetiforme aún no se ha confirmado por loque esta prueba de anticuerpos no se utiliza en la práctica clínica.
Aún persistencontroversias sobre los mecanismos por los cuales se desarrollan los autoanticuerpos anti-eTG.Se cree que ocurre en el intestino, probablemente como resultado de un fenómeno depropagación del epítopo, debido a la alta homología de secuencia entre transglutaminasastisulares (4)
En DH, la tTG3 es el autoantígeno principal10. Entre tTG2 y tTG3 la conservación aminoacídica es 38%, con hasta 64% de homología en ciertas regiones17. Después de una exposición prolongada a gliadina, se desarrollan anticuerpos circulantes contra epítopes comunes a ambas transglutaminasas, incluidos anticuerpos IgA que tienen avidez baja por tTG2 y muy alta por tTG31. (1)
Manifestaciones clínicas
Enfermedad celiaca
Dentro de los síntomas gastrointestinales se encuentran los siguientes: Pérdida de peso, diarrea, distencion, nauseas, vómitos, estreñimiento, esteatorrea, perdida de peso, dolor abdominal.
Dentro de los síntomas extraintestinales se encuentras los siguientes:
En el sistema neurologico el paciente puede presentar dolor óseo, osteoporosis con mayor predisposición a fracturas, artralgias, mialgias ataxia cerebelosa, ansiedad, depresión déficit de atencion, hiperactividad y fatiga crónica.
En el sistema sanguíneo: anemia megaloblastica y ferropenica por falta de absorción a nivel intestinal del hierro y vitaminas como la vitamina
En cuanto a la reproducción y crecimiento las mujeres pueden presentar infertilidad ya que el cuerpo se encuentra en una inflación crónica. Así ciño retrasos en el crecimiento, desarrollo de la pubertad, a menores, nuevamente debido a los problemas de mala absorción de vitaminas.
Dermatológicas: dermatitis herpetiforme, alopecia areata, dermatitisatípica, psoriasis, vasculitis de pequeños vasos, pustulosos palmoplantar y urticaria idiopatica.
Cardiopulmonar: míocardiopatía, miocardio, derrame pericardico y hemosiderosis pulmonar. (2)
Dermatitis herpetiforme
La dermatitis herpetiforme (DH) es una enfermedad ampollar crónica autoinmune de base genética, considerada una manifestación cutánea de la enfermedad celíaca (EC). Ambas condiciones comparten aspectos genéticos y etiopatogénicos, que conducen a alteraciones cutáneas e intestinales que mejorancon una dieta libre de gluten (DLG). (1)
Al igual que la CD, se ha encontrado que la DH está asociada con varios trastornos autoinmunes, incluyendo diabetes mellitus tipo I, enfermedades autoinmunes de la tiroides y enfermedades del tejido conectivo, como el síndrome de Sjögren (24). También es interesante la asociación reportada entre DH y el pemfigoide bulloso (BP), una enfermedad ampollosa autoinmune subepidérmica caracterizada por autoinmunidad contra los antígenos hemidesmosómicos BP180 y BP230. En consecuencia, en un estudio retrospectivo de casos y controles, se encontró que el diagnóstico de DH aumentaba 22 veces el riesgo de PA, en comparación con solo un riesgo 2 veces mayor de desarrollar PA entre los pacientes celíacos. El tiempo medio entre el diagnóstico de DH y el desarrollo de BP fue de unos 3 años (10)
Manifestaciones clínicas
La distribución y morfología de DH tiene características características: DH sigue una distribución simétrica e involucra las superficies extensoras, como los codos, los antebrazos dorsales, las rodillas y las nalgas. Otras regiones que a menudo se ven afectadas incluyen el cuero cabelludo, el cuello, la parte superior de la espalda y la región sacra. La cara y la ingle; sin embargo, también pueden verse afectadas. La erupción suele ser polimórfica, que consiste en grupos de pápulas eritematosas, placas urticariales y vesículas. Debido al prurito severo y el posterior rascado, muchos pacientes se presentan con erosiones, pápulas con costras y excoriaciones que generalmente se curan sin cicatrices. Debido a que el prurito es una característica tan destacada, su ausencia favorece fuertemente otro diagnóstico [9]. Aunque las lesiones se han descrito como vesículas, máculas y erosiones en la mucosa oral, la afectación de la mucosa es rara en la DH. Poco comúnmente, las petequias y purpura, particularmente en las palmas y las plantas de las plantas, pueden presentarse junto a las manifestaciones clásicas o como la única característica presentante de DH.
Otras presentaciones poco comunes de DH incluyen queratosis palmoplantar, placas urticariales y lesiones similares al prurigo pigmentosa También se han reportado anomalías dentales, incluidos defectos en el esmalte (fojas de esmalte, ranuras horizontales, defectos en el color del esmalte) y erupción tardía de los dientes en pacientes tanto en CD como en DH (6)
Rara vez se han observado signos clínicos en la mucosa oral en pacientes con DH. Incluía parches eritematosos, petequias, nódulos o erosiones ubicadas principalmente en la lengua, la mucosa bucal, labial y alveolar, y el paladar blando. Hasta la fecha, se han publicado pocos estudios evaluando anticuerpos específicos en las muestras de la mucosa oral en individuos de DH. (10)
Diagnóstico
La biopsia intestinal ha sido una prueba central para confirmar el diagnóstico de EC desde finales de la década de 1950 Tradicionalmente, el diagnóstico de CD requería 3 biopsias intestinales: una biopsia en una dieta que contiene gluten (diagnóstico), una biopsia después de un período de GFD (para demostrar mejoría) y una biopsia después de un desafío de gluten (para demostrar un empeoramiento) Estudios posteriores demostraron que una biopsia en el momento del diagnóstico en niños sin biopsias intestinales adicionales fue capaz de diagnosticar correctamente el 95 % de los casos Por lo tanto, la biopsia intestinal para confirmar el diagnóstico se convirtió en el estándar de atención. Más recientemente, en vista de la excelente especificidad de los anticuerpos TTG en tips altos, se ha propuesto un diagnóstico no biopsia para niños seleccionados con sospecha de CD (3)
1A. Recomendamos EGD con múltiples biopsias duodenales para confirmar el diagnóstico tanto en niños como en adultos con sospecha de CD (fuerte recomendación, calidad moderada de evidencia; desacuerdo 0(1).
1B Sugerimos una combinación de TTG IgA de alto nivel (>10× límite superior de lo normal) con un anticuerpo endomisial positivo (EMA) en una segunda muestra de sangre como pruebas confiables para el diagnóstico de EC en niños. En adultos sintomáticos que no están dispuestos o no pueden someterse a una endoscopia gastrointestinal superior, se pueden considerar los mismos criterios después del hecho, como un diagnóstico de probable CD (recomendación condicional, calidad moderada de evidencia; desacuerdo 0). (3)
Sin embargo, aunque las pruebas sanguíneas son confiables y especificas no llegan a cumplir el 100% para confirmar el diagnostico. Debido a que la sensibilidad varia según el tipo de prueba, así como los laboratorios. (8)
Por ende, se confirma unicamemnte con cambios a nivel de la histología, específicamente en las vellosidades del duodeno, utilizando la clasificación de Marsh o de Corazza que es un poco mas simple, que clasifica el daño intestinal en atrofiado y no atrofiado. El tipo A (no atrofico) se denomina así porque las vellosidades del intestino no tienen atrofia, pero si un aumento de los linfocitos a nivel del epitelio intestinal. El tipo B (atrofico) como sin mismo nombre lo dice en este caso si se documenta a nivel histologico atrofia de las vellosidades, ademas de las criptas y la linfocitosis. (8)
Una vez confirmado el diagnostico de EC se procede al diagnóstico de la dermatitis herpetiforme, que es muy similar, porque requiere la toma de una biopsia que en ocasiones no es tan especifica como lo es en enfermedad celiaca, o se puede confundir con otras enfermedades vesícula ampollosas. En la mayoría de las ocasiones se observan en las papilas dérmicas (9)
Sin embargo, también existe un gold standard como en todas las patologías y entes caso es la inmunoflorecencia directa (DIF) se observa específicamente a nivel de la membrana basal en la unión dermoepidérmica y en las papilas se encontrarán depósitos granulares de IgA. La biopsia debe obtenerse de la piel perilesional no involucrada, ya que esta lesión contiene un número significativamente mayor de depósitos de IgA, y las biopsias lesiones en general tienen una tasa de falsos negativos más alta. (6)
En algunas ocasiones los resultados no pueden ser efectivos y dar falsos negativos, principalmente si el paciente ha estado sometido a una dieta libre de gluten estricta por un tiempo prolongado. (6)
Tratamiento
El tratamiento Gold standard para ambas cosas es una dieta libre de gluten (DLG) estricta. Es más rápido observan la mejoría con los síntomas gastrointestinales que en las manifestaciones cutáneas, por ejemplo, los síntomas gastrointestinales mejoras incluso en días, pero en la DH la mejoría en la evolución clínica puede tardar hasta dos años. (6)
La complicación las frecuente de este tratamiento es que los pacientes no tienen la educación adecuada, los productos son costosos y las comidas fuera de casa no siempre tiene opciones para este tipo de patología. Sin embargo, este tratamiento no es solo efectivo para las manifestaciones clínicas, sino tambien previene la formación de padecer linfoma ya que los pacientes con EC. (3)
Un estudio reciente encontró que la avena no solo es segura en pacientes con DH, sino que a largo plazo puede mejorar la calidad de vida y los síntomas GI. Sin embargo, los pacientes de DH deben tener cuidado, ya que la mayoría de los productos de avena comprados en la tienda suelen estar contaminados con gluten, por lo que se recomienda evitar esa avena o productos que contienen avena. Otros ejemplos de alimentos sin gluten que son seguros para comer incluyen el arroz integral, el maíz, las patatas y las verduras. (6)
Existen fármacos compro opciones y que tiene evidencia como la sulfalazina, la sulfametropiridazina y la dápsona. Sin embargo, a pesar de estos fármacos el que tiene mejor evidencia es la DLG. (7)
Dapsona
El medicamento principal utilizado en el tratamiento de DH es la dapsona, una sulfonamida que tiene propiedades tanto antiinflamatorias como antibacterianas. Es más útil en el tratamiento de enfermedades con infiltrados neutrófilos. Se demostró que la dapsona era capaz de inhibir el sistema citotóxico mediado por mieloperoxidasa-peróxido-haluro y la explosión respiratoria de neutrófilos, que puede controlar el grado de destrucción inducida por neutrófilos. Además, la dapsona reduce los niveles de peróxido de hidrógeno y radicales hidroxilos, ambos fuertes carroñeros de especies reactivas de oxígeno, y reduce el daño tisular mediado por eosinófilos
La dapsona funciona rápidamente, resolviendo los síntomas del prurito en varias horas y la formación de nuevas ampollas en 24-36 horas, lo que la convierte en una opción efectiva para las fases inflamatorias agudas de la enfermedad, así como para las etapas iniciales del inicio de la GFD. Tenga en cuenta que los síntomas de DH y la erupción generalmente regresan dentro de las 24 a 48 horas de suspender la medicación si la DH aún no se ha controlado adecuadamente sin medicación. La dapsona no tiene ningún efecto sobre la enteropatía, la deposición de IgA o el riesgo de linfoma (6)
Conclusiones
La EC y la DH comparten características, ambas se desencadenan con ingesta de gluten, son enfermedades crónicas, ambos diagnósticos requieren de biopsia, comparten características histologícas y genéticas.
La DH se debe adicionar la inmunología directa para confirmar el diagnóstico, la EC no.
Respecto al tratamiento ninguna de las dos patologías tiene cura, la primera línea de tratamiento es la dieta libre de gluten de forma sostenida sin excepción. Si se vuelve a introducir el gluten en la dieta, el paciente iniciara con las manifestaciones clínicas, gastrointestinales, extraintestinales o ambas.
El mejor tratamiento rd la dieta libre de gluten, sin embargo, es una adaptación al estilo de vida que no todos los pacientes pueden mantener, por ende, tiene recaídas frecuentemente de forma muy rápida.
Debe existir enfermedad celiaca de base para que exista dermatitis herpetiforme, aunque estase conoce y se estudia como una patología independiente existencia de la EC es indidpensable, sino se deben buscar otros diagnósticos diferenciales.
Bibliografía
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2. Cabreras MI, RoviraMH, RodríguezCA, TrejoVB, CamañoAC, VillalbaAF. Manual de enfermedad celiaca. Federacion de Asociación de Celiacos de España.2020 978-84-697-8507-2
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