Enfermedad celíaca más allá del intestino: una revisión de las manifestaciones extraintestinales y su relevancia diagnóstica
Autora principal: Alyssa Alens Chan
Vol. XX; nº 12; 764
Celiac Disease Beyond the Intestine: A Review of Extraintestinal Manifestations and their Diagnostic Relevance
Fecha de recepción: 3 de junio de 2025
Fecha de aceptación: 27 de junio de 2025
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com, Volumen XX. Número 12 – Segunda quincena de Junio de 2025 – Página inicial: Vol. XX; nº 12; 764
Autores:
Alyssa Alens Chan, Médica Cirujana, Investigadora independiente, San José, Costa Rica, https://orcid.org/0009-0007-5760-4613
Yimmy Díaz González, Médico Cirujano, Investigador independiente, San José, Costa Rica, https://orcid.org/0009-0006-5653-0694
Joan Fishman Freer, Médica Cirujana, Investigadora independiente, San José, Costa Rica, https://orcid.org/0009-0003-2711-274X
Daniela Alvarado Madriz, Médica Cirujana, Investigadora independiente, San José, Costa Rica, https://orcid.org/0009-0001-8974-684X
Hilary Alvarado Meza, Médica Cirujana, Investigadora independiente, San José, Costa Rica, https://orcid.org/0009-0009-6973-4444
Marcelo Barany Zúñiga, Médico Cirujano, Investigador independiente, San José, Costa Rica, https://orcid.org/0009-0003-3548-8376
Resumen
La enfermedad celíaca es un trastorno autoinmune que afecta al intestino delgado en individuos genéticamente susceptibles, desencadenado por la ingestión del gluten. Puede manifestarse con un cuadro de síntomas clásicos como los son el dolor abdominal, distensión y pérdida de peso, sin embargo la mayoría de los pacientes presentan un cuadro asintomático, atípico o con manifestaciones extraintestinales. El diagnóstico de la enfermedad se basa en una adecuada historia clínica, la detección de anticuerpos antitransglutaminasa tisular (anti-tTG) y en la confirmación mediante una biopsia de intestino delgado, cuyos hallazgos principales incluyen la atrofia de las vellosidades intestinales y la hiperplasia de las criptas. El pilar del tratamiento es una dieta estricta libre de gluten. El presente trabajo tiene como objetivo revisar las manifestaciones extraintestinales más comunes asociadas a la enfermedad celíaca y destacar su utilidad durante el proceso diagnóstico de esta patología.
Palabras clave
enfermedad celíaca, enteropatía autoinmune, malabsorción, déficit nutricional, anticuerpos antitransglutaminasa tisular, sensibilidad al gluten, manifestaciones extraintestinales, dermatitis herpetiforme, glositis atrófica, anemia por deficiencia de hierro, deficiencia de vitaminas
Abstract
Celiac disease is an autoimmune condition that affects the small intestine in genetically predisposed individuals, triggered by the ingestion of gluten. It may present with classical gastrointestinal symptoms such as abdominal pain, bloating, and weight loss; however, most patients exhibit an asymptomatic, atypical, or extraintestinal clinical presentation. Diagnosis is based on a thorough clinical history, detection of anti-tissue transglutaminase antibodies (anti-tTG), and confirmation via small intestinal biopsy, which typically reveals villous atrophy and crypt hyperplasia. The cornerstone of treatment is adherence to a strict gluten-free diet. This review aims to summarize the most common extraintestinal manifestations associated with celiac disease and highlight their diagnostic relevance during the evaluation process.
Keywords
celiac disease, autoimmune enteropathy, malabsorption, nutritional deficiency, antitissue transglutaminase antibodies, gluten sensitivity, extraintestinal manifestations, dermatitis herpetiformis, atrophic glossitis, iron deficiency anemia, vitamin deficiency
Introducción
La enfermedad celíaca es un trastorno autoinmune que afecta principalmente el intestino delgado, provocado por la ingestión de gluten en pacientes genéticamente susceptibles [1]. El cuadro clínico de dicha enfermedad es altamente variable, se puede manifestar desde un cuadro de síntomas gastrointestinales clásicos hasta pacientes con manifestaciones extra gastrointestinales, por lo que se considera más que una patología intestinal, un trastorno multisistémico [2]. Por la variabilidad clínica, es común que haya confusión entre las diferentes patologías, lo cual contribuye a un diagnóstico tardío y subsecuentemente que el paciente presente complicaciones a largo plazo [1]. En esta revisión se pretende abarcar las presentaciones clínicas más comunes de la enfermedad con énfasis en las manifestaciones extraintestinales y cómo estas pueden ayudar a hacer un diagnóstico más temprano y evitar complicaciones en los pacientes.
Metodología
Esta revisión bibliográfica tiene como objetivo analizar y sintetizar la evidencia científica disponible sobre las manifestaciones extraintestinales de la enfermedad celíaca, con el fin de facilitar el reconocimiento clínico de estas y destacar su utilidad durante el diagnóstico más allá de síntomas gastrointestinales clásicos de esta patología. Para esta revisión se realizó una extensa búsqueda de fuentes bibliográficas de distintas bases de datos incluyendo: PubMed, SciELO y UpToDate. Durante el proceso, se revisaron artículos en inglés y español publicados entre el 2007 y 2025, que incluyeron estudios clínicos, revisiones sistemáticas y guías de prácticas con el fin de hacer una revisión con información actualizada y basada en las últimas innovaciones.
Generalidades de la enfermedad celíaca
La enfermedad celíaca es una enteropatía autoinmune desencadenada por el gluten en individuos con predisposición genética, que ocasiona una lesión intestinal que disminuye la capacidad de absorber los nutrientes adecuadamente [3]. El gluten es un conjunto de proteínas que se encuentran naturalmente en los cereales de trigo, cebada y centeno. Estas proteínas desencadenan una respuesta inmunitaria adaptativa y provoca que las enzimas gástricas y pancreáticas no las pueden descomponer completamente [1]. Es un problema de salud pública importante que ha ido adquiriendo relevancia clínica en las últimas décadas. La prevalencia mundial de esta patología es aproximadamente 1% [3]. Los factores genéticos más importantes en la enfermedad son los genes del Complejo Mayor de Histocompatibilidad (CMH) tipo II. Se estima que el 90% de los pacientes celíacos tienen expresados HLA-DQ2.5 y el resto usualmente tienen el HLA-DQ2.2 o HLA-DQ8 [1].
Dependiendo del cuadro clínico al momento del diagnóstico, la enfermedad celíaca puede ser clasificada como clásica, atípica y subclínica. El cuadro clínico clásico, se manifiesta como diarrea crónica, apetito disminuido, pérdida de peso, dolor y distensión abdominal. Un diagnóstico tardío puede resultar en un cuadro amenazante para la vida, con diarrea acuosa, distensión abdominal marcada, deshidratación, desbalance electrolítico, hipoalbuminemia, hipotensión y letargia. Por otra parte, el cuadro atípico es el más común y es el que presentan la mayoría de los pacientes con síntomas inespecíficos como dolor abdominal recurrente, distensión, diarrea o estreñimiento o con manifestaciones extraintestinales y otras complicaciones sistémicas. Por último, la clasificación subclínica es aquella sin síntomas activos que es captada por programas de tamizaje en población general o en grupos de riesgo como familiares de pacientes con la enfermedad [1,2].
Además, se ha establecido una relación entre la enfermedad celíaca y otras patologías autoinmunes, en parte por los genes predisponentes del HLA, pero también se ha sugerido un posible papel del gluten y otros factores ambientales. Su relación se ha visto principalmente con la diabetes tipo 1, la tiroiditis de Hashimoto y en menor proporción a la hepatitis autoinmune, colangitis biliar primaria, síndrome de Sjogren, lupus eritematosos sistémico y esclerosis sistémica [1]. Asimismo, la literatura sugiere una relación de la enfermedad coexistiendo con algunas anormalidades cromosómicas como lo son el Síndrome de Turner y Síndrome de Down [4].
El diagnóstico de la enfermedad se basa inicialmente en la detección de anticuerpos antitransglutaminasa tisular (anti-tTG). En personas que llevan una dieta que contiene gluten, estos anticuerpos IgA anti-tTG son altamente específicos y sensibles para la enfermedad celíaca. La medición de ellos junto con la medición de IgA total sérica, para excluir deficiencia de IgA, son considerados los laboratorios de primera línea para evaluar la presencia de la enfermedad. Otro laboratorio de detección es el anticuerpo de endomisio IgA, sin embargo no se utiliza como primera línea para diagnóstico, sino en casos donde el diagnóstico es dudoso. En casos de deficiencia selectiva de IgA, se pueden realizar anticuerpos IgG anti-tTG, aunque son menos precisos. Los anticuerpos antipéptidos deaminados de gliadina son los que pueden ser utilizados para pacientes con deficiencia selectiva de IgA y en niños menores de 2 años, ya que en estos casos los IgA anti-tTG pueden arrojar un resultado falso negativo. El diagnóstico se confirma con una biopsia de intestino delgado cuyos hallazgos histológicos típicos son atrofia de las vellosidades intestinales, hiperplasia de las criptas y un aumento de los linfocitos intraepiteliales [1,2,4].
El tratamiento de la enfermedad celíaca se basa principalmente en la adherencia a una dieta estricta sin gluten, lo cual llevará a un alivio de los síntomas y una disminución en la detección de anticuerpos. El manejo y seguimiento de los pacientes se realiza con un enfoque interdisciplinario, en el que el nutricionista desempeña un papel importante en el asesoramiento práctico sobre estilo de vida y elección de alimentos. El gluten se encuentra en el trigo, centeno, cebada y derivados como lo son la harina, cuscús y seitán, con excepción de ingredientes purificados como el almidón de trigo deglutinado (sin gluten). Los cereales naturalmente libres de gluten como lo son el arroz, el maíz, el trigo sarraceno y la quinoa, están permitidos. La avena, un cereal rico en fibra y en nutrientes, es bien tolerado por la mayoría de los pacientes celíacos, sin embargo es importante aclarar que algunos tipos de avena pueden contener algunas secuencias activadoras de células T celíacas que, en algunas ocasiones, pueden ser responsables de la reactivación de la enfermedad. La mala adherencia a la dieta libre de gluten puede provocar síntomas y complicaciones, como malabsorción persistente, anemia y osteoporosis [1,2,4].
Siendo el pilar de tratamiento de la enfermedad una dieta libre de gluten, se establece que es una intervención nutricionalmente segura, que permite la cicatrización de la mucosa y la remisión de la enfermedad sin mayores complicaciones. Por el contrario, es importante establecer que este tipo de dieta puede tener como consecuencia una deficiencia de nutrientes como lo son la fibra, calcio, hierro y folato. Además, es necesario analizar las implicaciones que puede traer esta dieta y cómo puede tener efectos psicosociales negativos en la vida de los pacientes. La necesidad de considerar constantemente una dieta tan estricta puede ser la raíz de trastornos psicológicos, especialmente en adolescentes. Asimismo, los productos sin gluten tienen un alto costo y no se encuentran disponibles en todos los establecimientos. Es de gran relevancia agregar que aunque una persona solicite alimentos libres de gluten, estos pueden ser contaminados en las diferentes etapas de la cadena de procesamiento de alimentos, lo cual representa un riesgo para quienes padecen de esta enfermedad [1,2,4].
Manifestaciones clínicas extraintestinales de la enfermedad celíaca y su aporte en la sospecha diagnóstica
La enfermedad celíaca más que una enfermedad únicamente gastrointestinal, se considera un trastorno sistémico por su gran cantidad de manifestaciones extraintestinales. Dentro de las manifestaciones y complicaciones más comunes, destacan la dermatitis herpetiforme, anemia por deficiencia de hierro, deficiencia de vitamina B12, osteopenia y osteoporosis, estomatitis aftosa persistente, glositis atrófica, defectos en el esmalte dental e infertilidad [1].
La dermatitis herpetiforme es una enfermedad autoinmune que está ligada a la sensibilidad al gluten y tiene una clara relación con la enfermedad celíaca. Ambas patologías están mediadas por anticuerpos autoinmunes IgA. La dermatitis herpetiforme se manifiesta como pápulas y vesículas seguidas de erosiones y excoriaciones, altamente pruriginosas, localizadas principalmente en cuero cabelludo, glúteos y superficies extensoras. Esta patología es considerada una manifestación cutánea de la sensibilidad al gluten. Una proporción significativa de pacientes celíacos son asintomáticos o tienen síntomas gastrointestinales leves, sin embargo sí presentan manifestaciones cutáneas como lo es la dermatitis herpetiforme. Se ha notado que mejoran los síntomas de la piel al iniciar una dieta sin gluten. Es importante sospechar de enfermedad celíaca en pacientes con esta clínica y realizar el tamizaje con los anticuerpos antitransglutaminasa. Algunos individuos tienen síntomas muy leves e inespecíficos lo que no permite que se pueda hacer un diagnóstico temprano, sin embargo la dermatitis herpetiforme y su relación con la enfermedad debe de generar sospecha y evitar un diagnóstico tardío [1,5,6].
Por otro lado, se ha establecido una relación de la enfermedad celíaca con manifestaciones bucales que incluyen estomatitis aftosa recurrente, hipoplasia del esmalte y glositis atrófica. Es común que pacientes con glositis atrófica presenten lesiones de la mucosa oral y sensación quemante o dolor en la lengua. Se reportó un caso clínico de un paciente que consultó por una área atrófica eritematosa en el dorso de la lengua, acompañada de sensación quemante. Al momento de la historia clínica, el paciente niega otros síntomas excepto por un cuadro de diarrea ocasionalmente. Los laboratorios generales resultan normales, sin embargo se detecta el anticuerpo endomisial positivo por lo que se le realizó una biopsia, en la cual los hallazgos confirmaron el diagnóstico de enfermedad celíaca. Es importante rescatar que este paciente tenía síntomas inespecíficos que no habían generado sospecha de celiaquía pero por el hallazgo adicional de la glositis, se realizaron estudios y se estableció el diagnóstico de forma temprana [7]. Aparte, los pacientes celíacos tienen un riesgo mayor de anomalías del desarrollo del esmalte, específicamente hipoplasia del esmalte [8]. El mecanismo de los defectos del esmalte en celíacos no está muy claro aunque se cree que está relacionado a la deficiencia nutricional (especialmente hipocalcemia), causada por la malabsorción. Asimismo, no se ha establecido claramente si las úlceras aftosas son una manifestación directa de la enfermedad o si ocurre por efectos indirectos del síndrome malabsortivo [9]. En suma, las lesiones orales son útiles para la detección de enfermedad celíaca atípica ya que por los hallazgos bucales, se levanta una sospecha y se realizan las pruebas, permitiendo un diagnóstico temprano, mejoría de síntomas, manejo multidisciplinario y disminución de complicaciones a largo plazo [5,7,8,9].
Por otra parte, en un metaanálisis del 2018 se sugiere que la anemia es un factor de riesgo importante para enfermedad celíaca, aproximadamente 1 en 31 pacientes con anemia por deficiencia de hierro tiene enfermedad celíaca. Sin embargo, es importante recordar que esta patología también se ha visto asociada a otras causas de anemia como lo son la deficiencia de folato, de vitamina B12 y anemia de enfermedades crónicas. Se ha demostrado que una dieta sin gluten genera una mejora en los niveles de ferritina y revierte la anemia sin suplementos de hierro, lo que destaca la relación entre enfermedades. El estudio sugiere que aunque no se encuentre en las pautas internacionales de gastroenterología, se deben de realizar pruebas de enfermedad celíaca en los pacientes con anemia por deficiencia de hierro. Por esta razón, el hallazgo de la anemia junto con otros hallazgos inespecíficos puede llevar al diagnóstico temprano de enfermedad celíaca [5,10].
En pacientes con enfermedad celíaca es muy común la deficiencia de vitaminas y nutrientes por la malabsorción provocada por la inflamación intestinal. Entre las más comunes, la deficiencia de vitamina D, la cual tiene consecuencias graves como el hiperparatiroidismo. Secundario a esto, el paciente tiene riesgo de osteomalacia y osteoporosis y por consiguiente, un riesgo alto de fracturas. En pacientes con estos hallazgos es necesario descartar que no sea un cuadro sugestivo de enfermedad celíaca, ya que son manifestaciones frecuentes de este grupo de pacientes y puede afectar severamente la calidad de vida del paciente [1,5].
Otras manifestaciones extraintestinales mencionadas en la literatura son la hepatitis celíaca y la infertilidad. La hepatitis celíaca se caracteriza por la elevación asintomática de alanina aminotransferasa (ALT) y aspartato aminotransferasa (AST). Las características histológicas de la hepatitis celíaca incluyen hepatitis reactiva leve, cambios grasos microvasculares focales y hepatitis crónica, sin características sugestivas de hepatitis autoinmune. La enfermedad celíaca puede ser la etiología de la elevación de enzimas hepáticas sin ninguna otra causa orgánica evidente. Además, los niveles séricos de transaminasas suelen normalizarse después de 6 a 12 meses de dieta sin gluten, siendo esto relevante para sospechar de enfermedad celíaca y no de una patología hepática [1,5].
Por último, la prevalencia de enfermedad celíaca en pacientes con infertilidad sin una causa conocida es de 4%-10.3%, se cree que es por desbalance hormonal y deficiencias nutricionales como hierro, folato y zinc. Por tanto, es importante considerar esta relación a la hora de valorar pacientes con infertilidad que puedan manifestar algún otro rasgo de enfermedad celíaca que se esté pasando por alto [1,5].
La enfermedad celíaca tiene un espectro de manifestaciones extra gastrointestinales muy amplio y es necesario tomar en consideración las diferentes patologías que pueden estar relacionadas con ella al momento de analizar el cuadro clínico del paciente. La declaración de consenso de los Institutos Nacionales de la Salud sobre la enfermedad celíaca afirma que el paso más importante para diagnosticar la patología es considerar primero el trastorno reconociendo sus múltiples características clínicas [7]. Previamente se analizaron algunas manifestaciones que son relativamente comunes en enfermedad celíaca, sin embargo hay otras como la cefalea, la neuropatía periférica, la ataxia del gluten, la epilepsia, psoriasis, artritis, hipoesplenismo y muchas más, que pueden confundir al médico tratante al decidir si se trata de una enfermedad celíaca atípica o si se debería de sospechar otra patología [1,5,11].
Conclusiones
La enfermedad celíaca es considerada una enfermedad gastrointestinal, sin embargo durante la revisión se estableció que aunque previamente el enfoque era totalmente de síntomas digestivos, en la actualidad hay evidencia de que tiene un amplio espectro clínico. El diagnóstico de la enfermedad celíaca puede ser sencillo en los casos donde el paciente tiene síntomas clásicos como lo son el dolor y distensión abdominal, la diarrea, pérdida de apetito y pérdida de peso. Sin embargo, tal como se ha señalado previamente, el cuadro más común es el de síntomas atípicos, donde el paciente puede presentar síntomas gastrointestinales, síntomas extraintestinales o incluso estar asintomático, lo que representa uno de los principales retos diagnósticos.
Las manifestaciones extraintestinales pueden ser factores confusores durante el proceso de diagnóstico. No reconocer ciertas manifestaciones que son parte del espectro sistémico de la enfermedad celíaca puede alejar al médico de la detección temprana de la enfermedad. Se deben utilizar como herramientas para facilitar que el profesional genere una sospecha diagnóstica y basado en eso, realizar los estudios necesarios para hacer una detección temprana. Además, muchas de estas afecciones están directamente relacionadas con la enfermedad celíaca, en el sentido de que tienden a mejorar o remitir con una dieta libre de gluten, lo que contribuye significativamente a mejorar la calidad de vida del paciente En conclusión, la sospecha clínica amplia y reconocimiento de las manifestaciones extraintestinales es esencial para el diagnóstico temprano y prevención de complicaciones a largo plazo en pacientes con enfermedad celíaca, lo que contribuye de forma significativa a mejorar su calidad de vida.
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