Enfermedad de arañazo de gato
La enfermedad por arañazo (EAG) de gato es una enfermedad infecciosa, causada por Bartonella Hensalae. Fue descrita por Debre en 1931(2). En 1983 se logró el aislamiento de la bacteria Afilia felis cuando investigadores del Armed Forces Institute of Pathology (AFIP) demostraron la presencia de pequeños organismos pleomorficos en nódulos linfáticos de paciente con EAG.
AUTORES
Patricia Carrera Martín. (Enfermera Servicio Urgencias Extrahospitalarias Osasunbidea)
Fernández Falces, Alba (Enfermera Ambulancia Medicalizada Bomberos Trinitarios Osasunbidea)
María Ramajo Holgado (Medico Servicio Urgencias Extrahospitalarias Osasunbidea)
Díaz Noain, Marta (Médico Ambulancia Medicalizada Bomberos Trinitarios Osasunbidea)
Ilka Stefanova Yordanova (Enfermera Ambulancia Medicalizada Bomberos Trinitarios Osasunbidea)
HISTORIA CLÍNICA
Paciente de 31 años, sin antecedentes médicos de interés, acudió a Urgencias por presentar masa en axila derecha desde hacía 10 días que había aumentado progresivamente de tamaño. Refería fiebre de 38ºC con sudoración nocturna. No refería astenia ni pérdida de peso. Había realizado un viaje a Nepal e India hacía tres meses. Tenía contacto frecuente con gatos y roedores aunque no recordaba haber sufrido ningún arañazo. En los días previos había acudido a su Médico de Atención Primaria (MAP) quien le había recetado Amoxicilina/Ac.Clavulánico 875/125mg. Al no evidenciar mejoría acudió a Urgencias.
A la exploración física presentaba una masa de consistencia dura, adherida a planos profundos, dolorosa a la palpación en axila derecha. Se encontraba afebril y se objetivó una pequeña erosión superficial en dorso de mano derecha. Resto de exploración normal.
En Urgencias se realizó analítica de sangre, con una proteína C reactiva (PCR) de 7.6mg/dL. Resto de la analítica sin alteraciones significativas.
Se realizó una ecografía que informó de varias adenopatías de aspecto patológico en axila. Se ingresó al paciente en el servicio de Medicina Interna.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL EN URGENCIAS
Linfoma, Sarcoidosis, Toxoplasmosis, enfermedad por arañazo de gato, tularemia, brucelosis, mononucleosis, histoplasmosis, VIH, histiocitosis X, Enfermedad de Kawasaku, enfermedad de Kikuchi.
DIAGNOSTICO FINAL
Enfermedad por arañazo de gato
EVOLUCIÓN
Durante su ingreso se realizó TAC toracoabdominal que informó de adenopatías axilares, infra y supraclaviculares derechas. No se identificaron adenopatías mediastínicas, hiliares ni axilares izquierdas. Esplenomegalia homogénea.
Se realizó biopsia ganglionar obteniendo el diagnostico de linfadenitis necrotizante supurativa, compatible con enfermedad por arañazo de gato.
Se solicitó analítica con microbiología y serología siendo positivo para Bartonella Henselae (IgM >1/64)
DISCUSIÓN
La enfermedad por arañazo (EAG) de gato es una enfermedad infecciosa, causada por Bartonella Hensalae. Fue descrita por Debre en 1931(2). En 1983 se logró el aislamiento de la bacteria Afilia felis cuando investigadores del Armed Forces Institute of Pathology (AFIP) demostraron la presencia de pequeños organismos pleomorficos en nódulos linfáticos de paciente con EAG. Pero no fue hasta la década de los noventa cuando se estableció el agente etiológico. (1,2)
Su reservorio es el gato doméstico (normalmente son gatos menores de un año). La trasmisión del gato al humano es por mordedura o arañazo. Las pulgas y garrapatas están implicadas en la trasmisión de la enfermedad entre gatos. Los gatos que trasmiten la infección permanecen asintomáticos.
La incidencia es estacional, con aumento de número de casos en otoño e invierno, coincidiendo con la cría.
En el paciente inmunocompetente, la enfermedad se presenta como una linfadenopatía regional, aunque las manifestaciones clínicas son variadas. La pápula de inoculación está presente en más de un 90% de pacientes. Suele aparecer de 3 a 12 días después del arañazo del gato. (1, 2, 3,5), junto con una linfadenopatía regional entre la primera y la tercera semana, (los ganglios axilares son los más afectados, seguidos de cervicales, submandibulares, inguinales) (3)
En la mitad de los casos se acompaña de fiebre, malestar general, cefalea, anorexia
En un 5-20% de pacientes puede dar otro tipo de sintomatología:
– Hepato-eslenomegalia,
– Fiebre prolongada (la EAG debe considerarse como uno de los diagnósticos probables en pacientes con fiebre de origen desconocido)
– Manifestaciones oculares: Síndrome de Parinaud (se da en el 2-8% de los paciente con EAG) (5), neuroretinitis, neuritis, papilitis, conjuntivitis
– Manifestaciones neurológicas: Encefalopatía, mielitis transversa, radiculitis, ataxia cerebelosa
– Manifestaciones musculoesqueléticas: Artritis, tendinitis, osteomielitis
– Otras manifestaciones atípicas: Hiperclacemia, endocarditis, neumonía, purpura trombocitopénica
En paciente inmunodeprimidos puede causar complicaciones sistémicas como bacteriemia, sepsis y fiebre persistente. En pacientes diagnosticados de SIDA puede producir angiomatosis bacilar cutánea, peliosis bacilar hepática
El diagnóstico es clínico pero es necesaria la confirmación microbiológica por serología (ELISA o IF) o visualización de bacilos pleomórficos por coloración argéntica Warthin Starry. Antiguamente se necesitaba la presencia de 3 de 4 de los criterios diagnósticos (1)
– Historia previa de contacto con animales o lesión primaria dérmica u ocular
- linfadenopatía regional (desarrollada de una a dos semanas después del contacto) con cultivos y serologías negativas para otras causas de linfadenopatía.
- Biopsia ganglionar compatible.
Actualmente se realiza el diagnostico por la titulación de anticuerpos séricos utilizando enzimoinmunoanálisis para IgM e IgG y técnicas de inmunofluorescencia indirecta. Títulos IgG > 1/64 apoyan el diagnostico, entre 1/64 y 1/256 representa posible infección por lo que hay que repetirlo en dos semanas y si es > 1/256 sugiere infección. Títulos de IgM positivos sugieren enfermedad aguda. (1,5)
El paciente inmunocompetente con enfermedad leve o poca repercusión puede no requerir tratamiento. Aunque estudios han demostrado desaparición más rápida de adenopatías con antibióticos. El tratamiento se puede complementar con antipiréticos y analgésicos, así como con aplicación de calor en la zona de los ganglios para aliviar el dolor.
En paciente con enfermedad moderada-grave (fiebre prolongada, sintomático, inmunodeprimido) se pauta tratamiento antibiótico, siendo de elección eritromicina, doxiciclina, rifampicina, cotrimoxazol, ciprofloxacino e incluso gentamicina. La duración del tratamiento suele ser de 15 a 21 días (1-3)
El 15% de las adenopatías evolucionan con supuración y dolor local.
El pronóstico en bueno. Las adenopatías se resuelven entre 2-6 meses. En raras ocasiones hay afectación hepática o neurológica grave con hepatitis granulomatosa o neuritis periférica.
COMENTARIO
Aunque la enfermedad por arañazo de gato es una enfermedad infecciosa de curso benigno, su presentación habitual como linfadenopatía regional puede hacernos sospechar de una enfermedad maligna, lo cual requiere un estudio minucioso del paciente para que reciba el tratamiento adecuado.
BIBLIOGRAFIA
- 1) Cruz Arnes M, Vila Alvarez J, Saá Requejo C, Muñoz Garcia J.C. Enfermedad por arañazo de Gato. www.elmedicointeractivo.com/ap1/emiold/…/152-155.pdf
- 2) Rivera M, Abarca K, Vial P, Ferrés M, García C, Oddó D. Enfermedad por arañazo de gato, informe de ocho casos. Honduras Pediátrica – VOL. XIX – No. 4, (1998)
- 3) Schraga E, Catscratch Disease, eMedicine, Apr2010
- 4) Williams A, Sheldon CD, Riordan T; Cat scratch disease. BMJ. 2002 May18;324(7347):1199-200
- 5) Spach D, Kaplan S, Calderwood S, Edwards M, Microbiology, epidemiology, clinical manifestations and diagnosis of cat scratch disease (feb-2014)