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Enfermedad de Bruton (Agammaglobulinemia ligada al cromosoma X), descripción de un caso 

Enfermedad de Bruton (Agammaglobulinemia ligada al cromosoma X), descripción de un caso 

Autor principal: José Alberto Sánchez Ortega

Vol. XV; nº 8; 286

Bruton’s disease (X-linked agammaglobulinemia), case description

Fecha de recepción: 23/03/2020

Fecha de aceptación: 24/04/2020

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 8 – Segunda quincena de Abril de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 8; 286

Autores:

  1. José Alberto Sánchez Ortega. Médico de Familia. Urgencias de Atención Primaria. SCS
  2. Montserrat Díaz Mayán. FEA Urgencias Hospital Laredo. Cantabria
  3. Dorirossis Santana Castillo. FEA Urgencias Hospital Laredo. Cantabria
  4. Patricia Peteiro Álvarez. FEA Urgencias Hospital Laredo. Cantabria
  5. Diego Fernando Tovar Echeverri. FEA Urgencias Hospital Laredo. Cantabria
  6. Carmen Gomez Vildosola. Residente de MFYC Hospital Laredo. Cantabria
  7. Ander Vega Zubiaur. Residente de MFYC Hospital Laredo. Cantabria

Resumen

La enfermedad de Bruton o agammaglobulinemia ligada al cromosoma X es una inmunodeficiencia primaria que se manifiesta con un descenso importante o la inexistencia de inmunoglobulinas en sangre periférica. Esto va a provocar una mayor susceptibilidad a fomentar la aparición de infecciones bacterianas recurrentes en el periodo de lactancia. Las infecciones que se producen con mayor facilidad, son aquellas que implican el tracto respiratorio superior e inferior, como son la otitis media, las neumonías de repetición o la sinusitis 2, 5.  Una historia clínica detallada y completa es lo más importante para llegar a un diagnóstico precoz de esta enfermedad, ya que una demora en el mismo, puede provocar una elevada morbilidad 2. El diagnóstico se logra mediante la historia clínica, incluyendo los antecedentes familiares (de forma muy importante), y la exploración física. La primera prueba a efectuar será el recuento de inmunoglobulinas en suero, ya que los pacientes afectados con la enfermedad de Bruton, sus cifras se verán muy disminuidas o incluso serán inexistentes 8. En la actualidad, el tratamiento de elección es la administración de gammaglobulina intravenosa, cada 3 o 4 semanas, para lograr el mantenimiento de cifras normales de IgG en el paciente 2, 9. Con la realización de un diagnóstico precoz y el tratamiento apropiado, el pronóstico suele ser bueno 8. Se debe realizar un seguimiento familiar de los miembros afectados por la enfermedad, para intentar realizar el tratamiento de forma precoz, para intentar prevenir las infecciones que se puedan suceder de forma recurrente, y para intentar llegar a un diagnóstico temprano en las siguientes generaciones 10.

Palabras clave:  Bruton, agammaglobulinemia, inmunodeficiencia

Abstract

Bruton disease or X-linked agammaglobulinemia is a primary immunodeficiency that manifests with a significant decrease or the absence of immunoglobulins in peripheral blood. This will cause a greater susceptibility to promote the appearance of recurrent bacterial infections in the period of breastfeeding. The infections that occur most easily, are those that involve the upper and lower respiratory tract, such as otitis media, recurrent pneumonia or sinusitis 2, 5.  A detailed and complete medical history is the most important thing to reach An early diagnosis of this disease, since a delay in it, can cause high morbidity 2. The diagnosis is achieved through the medical history, including family history (very importantly), and physical examination. The first test to be carried out will be the serum immunoglobulin count, since patients affected with Bruton disease, their figures will be greatly diminished or even nonexistent  8. At present, the treatment of choice is the administration of intravenous gamma globulin, every 3 or 4 weeks, to achieve the maintenance of normal IgG levels in the patient 2, 9. With an early diagnosis and appropriate treatment, the prognosis is usually good 8. Family monitoring of the members affected by the disease, to try to carry out treatment early, to try to prevent infections that may occur on a recurring basis, and to try to reach an early diagnosis in the next generations 10.

Keywords:  Bruton, agammaglobulinemia, immunodeficiency

Descripción del caso

Hombre de 23 años, acude a su médico de atención primaria por cuadro de infección respiratoria, tos y expectoración clara. Se trató inicialmente con pantomicina y posteriormente con  amoxicilina-clavulánico durante 8 días con buena respuesta. Tras finalizar el tratamiento, hace 4 días, inicia fiebre y tos con expectoración amarillenta. Su médico le remite a urgencias hospital para descartar neumonía. Antecedentes personales: Síndrome de Bruton (Agammaglobulinemia ligada al cromosoma X), infecciones del tracto urinario de repetición, celulitis en EII. Tratamiento crónico: Tratamiento con gammaglobulinas cada 21 días.

Exploración y pruebas complementarias

  • TA:100/60. FC: 64 lpm. Tª: 38º C. Sat O2: 98%. Buen estado general, delgado, bien hidratado y perfundido, normocoloreado,  Cabeza y cuello: PVY normal. AC: Rítmica, sin soplos. AP: crepitantes en la base derecha, laterales. Resto normal.
  • Hemograma: 11300 Leucocitos (77 % G); Hemoglobina: 14,4; Hcto: 41,6; Plaquetas: 278000.
  • Bioquímica: Normal.
  • Antígeno de Legionella y neumococo en orina: Negativos.
  • Cultivo de esputo: Pendiente.
  • Rx Tórax: Infiltrado subsegmentario de lóbulo medio derecho (segmento superior).

Impresión diagnóstica

Neumonía subsegmentaria de lóbulo medio derecho

Enfermedad de Bruton (Agammaglobulinemia ligada al cromosoma X)

Tratamiento

Cuadro neumónico, sin complicaciones sugestivas de compromiso ventilatorio ni sépticas. No obstante, al ser un paciente de riesgo (inmunosuprimido humoral) y haber estado con pantomicina y amoxicilina/clavulánico previamente, se cree indicado el ingreso para control clínico. Se pauta cefalosporina de 3ª generación. Tras estar ingresado 3 días, con buena evolución, es dado de alta, con cefuroxima 500 vo, 1/12h, durante 12 dias.

ENFERMEDAD DE BRUTON ( AGAMMAGLOBULINEMIA LIGADA AL CROMOSOMA X)

Las inmunodeficiencias primarias son patologías de carácter congénito, que influyen en la función del sistema inmune, lo que produce una respuesta inadecuada a microorganismos patógenos o a antígenos propios, lo cual origina una mayor facilidad para desarrollar infecciones. Son enfermedades muy poco frecuentes, pero un retraso en el diagnóstico puede ocasionar un aumento de la morbilidad y mortalidad 2, por la aparición de infecciones recurrentes y graves 4. Una de las más importantes inmunodeficiencias es la agammaglobulinemia ligada al cromosoma X o igualmente denominada como agammaglobulinemia congénita o de Bruton. Es una patología que se caracteriza por ser una inmunodeficiencia hereditaria en la que no se producen anticuerpos, por lo cual, los pacientes tienen una mayor facilidad para contraer infecciones oportunistas 10, 11, 12. La enfermedad de Bruton es una inmunodeficiencia primaria que es causada  por una mutación que codifica la tirosina kinasa de Bruton (BTK). Esta mutación origina una deficiencia en la diferenciación temprana de linfocitos B maduros e inmunoglobulinas 1, 2. Se caracteriza por la interrupción del desarrollo de las células B 3, con una disminución importante en las cifras de linfocitos B y niveles séricos de inmunoglobulinas (Ig), lo cual origina una mayor facilidad para desarrollar infecciones recurrentes y graves 4.

Clínica

Generalmente se presenta en forma de infecciones bacterianas recurrentes, que ocurren a partir de los 6 meses de edad, cuando las inmunoglobulinas maternas séricas empiezan a descender. Los microorganismos más habitualmente implicados son las bacterias encapsuladas (Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Haemophilus influenzae,  Pseudomonas, entre otras). Las infecciones que se producen con mayor facilidad, son aquellas que implican el tracto respiratorio superior e inferior, como son la otitis media, las neumonías de repetición o la sinusitis 2, 5.  Otras infecciones bacterianas invasivas de mayor gravedad, como son la bacteriemia, la osteomielitis, la artritis séptica o la meningitis,….suelen ser menos habituales debido al tratamiento preventivo con gammaglobulina intravenosa 6. También, los pacientes con agammaglobulinemia ligada al cromosoma X pueden adquirir más fácilmente infecciones virales causadas por enterovirus (Echovirus y Coxackievirus). Pueden aparecer como una dermatomiositis progresiva con o sin encefalitis. A su vez, se ve facilitado el riesgo de contraer bronquiectasias, artritis infecciosa y algunos tipos de cáncer 8. Habitualmente el 50% de los pacientes presentan síntomas clínicos en el primer año de vida 6, y aproximadamente el 40% de los casos tendrán algún familiar también afectado por la enfermedad 6, por lo cual será de una gran importancia, efectuar una detallada historia clínica, incluyendo los antecedentes familiares.

Diagnóstico

Una historia clínica detallada y completa es lo más importante para llegar a un diagnóstico precoz de esta enfermedad, ya que una demora en el mismo, puede provocar una elevada morbilidad 2. El diagnóstico se logra mediante la historia clínica, incluyendo los antecedentes familiares (de forma muy importante), y la exploración física. Se debe pensar en esta enfermedad cuando se nos presenten pacientes lactantes, especialmente varones, con infecciones respiratorias de repetición, ya sean en las vías superiores o inferiores, sobre todo en los que tengan amígdalas y nódulos linfoides de pequeño tamaño, o incluso ausentes 7 . La primera prueba a efectuar será el recuento de inmunoglobulinas en suero, ya que los pacientes afectados con la enfermedad de Bruton, sus cifras se verán muy disminuidas o incluso serán inexistentes. Por lo menos habrá 2 desviaciones estándar inferior a la media, de inmunoglobulinas (IgG, IgA, IgM) 8. Posteriormente, habrá que efectuar el recuento de subpoblaciones linfocitarias (T, B y NK), que mostrará una cifra muy disminuida de células B. El diagnóstico que será definitivo, será la confirmación de la mutación del gen BTK, situado en el locus Xq22 1, aunque su realización no será obligatoria para llegar al diagnóstico. Habitualmente se aconseja que sea realizado por los familiares de primer grado. Si se ha confirmado la mutación en algunos miembros de la familia, la amniocentesis, el análisis de mutaciones en las vellosidades coriónicas, o las muestras de sangre del cordón umbilical, pueden ayudar en el diagnóstico prenatal 8.

Tratamiento

En la actualidad, el tratamiento de elección es la administración de gammaglobulina intravenosa, cada 3 o 4 semanas, para lograr el mantenimiento de cifras normales de IgG en el paciente 2, 9. A pesar de ello, los enfermos tratados aún pueden adquirir infecciones respiratorias (sinusitis de forma persistente, bronquitis, bronquiectasias,…), ya que la IgA secretora no es transmitida por inyecciones de gamma globulina 10, 11. Está recomendado el uso de antibióticos de amplio espectro, de forma temprana, en el tratamiento de las infecciones 2, 9. Las bronquiectasias pueden necesitar de una rotación frecuente de antibióticos, para que sean más efectivos. Las vacunas de virus vivos se encuentran contraindicadas 8. Hay que transmitir al paciente la necesidad de tener un soporte nutricional apropiado, que realicen unas medidas de higiene adecuadas, y que cumplan de forma metódica el calendario vacunal, debidamente actualizado, en los que se incluyen gérmenes encapsulados como el neumococo 2, 9. Sin embargo, esta enfermedad no es incapacitante, y el paciente puede llevar su vida con una cierta normalidad, si sigue el tratamiento prescrito adecuado y las normas de profilaxis indicadas 10. Con la realización de un diagnóstico precoz y el tratamiento apropiado, el pronóstico suele ser bueno, a no ser que se produzcan infecciones víricas del SNC 8. Se debe intentar realizar un seguimiento familiar de los miembros afectados por la enfermedad, para efectuar el tratamiento de forma precoz, para intentar prevenir las infecciones que se puedan suceder de forma recurrente, y para intentar llegar a un diagnóstico temprano en las siguientes generaciones 10.

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