Enfermedad de Müller-Weiss
Autora principal: María Belén Barranco Fernández
Vol. XV; nº 20; 1020
Müller-Weiss disease
Fecha de recepción: 22/09/2020
Fecha de aceptación: 19/10/2020
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 20 – Segunda quincena de Octubre de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 20; 1020
Autores:
María Belén Barranco Fernández, licenciada en Medicina y Cirugía (1)
Inmaculada Espigares Díaz, licenciada en Medicina y Cirugía (2)
María Carmen Cintado Sillero, licenciada en Medicina y Cirugía (3)
María Carmen González Gallardo, licenciada en Medicina y Cirugía (4)
(1) Facultativo especialista de área en Cirugía Ortopédica y Traumatología, Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología, Hospital Universitario San Cecilio, Granada, España.
(2) Facultativo especialista de área en Medicina Familiar y Comunitaria, Servicio Centro de Salud de Atarfe, Granada, España.
(3) Facultativo especialista de área en Medicina Familiar y Comunitaria, Servicio de Urgencias Hospital de Cártama, Málaga, España.
(4) Facultativo especialista de área en Facultativo especialista de área, Servicio de Oftalmología, Hospital Campus de la Salud, Granada. Doctora en Medicina y Cirugía.
Resumen:
La enfermedad de Müller-Weiss es una causa de pie doloroso. Es necesario conocer su existencia para poder diagnosticarla y tratarla. En apariencia es un pie plano pero con unas características diferentes al pie plano del adulto. Es un pie plano con varo del retropie. Hay varias teorías sobre su etiología: la osteonecrosis primaria, la necrosis postraumática, la osteocondritis, la teoría congénita y la evolución anormal de Köhler.
Como cualquier patología, en primera instancia el tratamiento es conservador inicialmente con AINE, terapias físicas y uso de plantillas para descargar la zona afecta. Las plantillas deben ser a medida con refuerzo en arco longitudinal y refuerzo en cara externa del talón para corregir el varo del retropié. En muchos casos esta medida mejora los síntomas pero si el tratamiento conservador no es suficiente, se debe plantear tratamiento quirúrgico, en fases iniciales se puede pensar en la cirugía de preservación articular, sin embargo, cuando existe artrosis se debe recurrir a la artrodesis de las articulaciones afectadas.
Palabras clave: Enfermedad de Müller-Weiss, pie plano
Abstract:
Müller-Weiss disease is a cause of painful foot. It is necessary to know its existence in order to diagnose it. In appearance it is a flat foot but with different characteristics from the adult flat foot. It is a flat foot with varus of the hindfoot. There are several theories about its etiology: primary osteonecrosis, post-traumatic necrosis, osteochondritis, congenital theory, and abnormal Köhler evolution.
Like any pathology, in the first instance the treatment is initially conservative with NSAIDs, physical therapies and the use of custom insole for shoe to discharge the affected area. If conservative treatment is not enough, surgical treatment should be considered, in the initial stages joint preservation surgery can be considered, however, when there is osteoarthritis, arthrodesis should be used
Keywords: Müller-Weiss disease; flat foot
La enfermedad de Müller-Weiss es una afección dolorosa del pie en la que hay deformidad, esclerosis y fragmentación del escafoides. El hueso navicular afectado tiene forma de coma con diversos grados de artrosis presente en las articulaciones talonavicular y naviculocuneiforme1.
Es una displasia del escafoides que se desarrolla durante la infancia y se padece en la edad adulta2.
El escafoides sano tiene forma de barco, se articula proximalmente con la cabeza del astrágalo y distalmente con las cuñas y por la zona inferolateral se articula con el cuboides. La articulación astragalocalcaneoescafoidea también se conoce como “acetabulo pedis” debido a su parecido con la articulación de la cadera. Es una articulación sinovial de bola que permite movimientos rotatorios y deslizantes. Las articulaciones talocalcaneonavicular y naviculocuneiforme sostienen la mayor transmisión de carga en comparación con otras articulaciones del pie.
El escafoides es el último hueso del tarso en osificarse. La osificación ocurre al final del segundo año en las niñas y al comienzo del cuarto año en los niños, que es un periodo de gran movilidad y actividad en los niños. El escafoides está irrigado por dos arterias: la arteria dorsal pedis y la arteria plantar medial.
El escafoides es la piedra angular de la columna medial del pie, contribuye a la integridad de los arcos longitudinal y transversal medial del pie. Cuando hay fragmentación dorsolateral se producen deformidades progresivas del mediopié y el retropié1.
No se sabe si la deformidad del pie plano en esta enfermedad es una causa o una consecuencia del colapso y la fragmentación del escafoides.
La osificación tardía del tarso navicular en pacientes jóvenes con un primer metatarsiano corto hace que las fuerzas de compresión actúen en la cara lateral del hueso, favoreciendo la displasia temprana con aplanamiento y fragmentación del tercio lateral del escafoides2.
En cuanto a su epidemiología: con mayor frecuencia es bilateral y se con mayor incidencia en mujeres1. Suele dar clínica en la edad media de la vida.
Con respecto a la etiología, se han propuesto varias teorías: la osteonecrosis primaria, la necrosis postraumática, la osteocondritis, la teoría congénita y la evolución anormal de Köhler. Maceira cree que son necesarios dos requisitos: la osificación tardía de la navicular y un patrón de distribución de fuerza anormal que conduce a la compresión de la parte lateral del escafoides1
Clínicamente estos pacientes presentan dolor mecánico en el dorso de mediopié, prominencia en zona dorsal o medial por la prominencia del escafoides, deformidad en varo fijo del retropie y colapso progresivo del arco longitudinal medial (pie plano paradójico: pie plano con varo del retropié). Hay hipertrofia del segundo metatarsiano, primer metatarsiano corto. Debido a esta anatomía la presión es mayor en el mediopié y menor en las cabezas de los metatarsianos, esto podría ser causa del dolor. El pie plano con varo del retropié es un signo distintivo de la enfermedad de Müller Weiss. Estos pacientes pueden tener gonalgia en zona anterior debido a que la tibia rota hacia externo para comenzar el pie plano varo, lo que pudiera conducir a un deslizamiento rotuliano doloroso1 (figura 1).
El diagnóstico se realiza con la clínica que cuenta el paciente en la historia clínica y las pruebas de imagen donde se apreciará la deformidad del escafoides3.
Hay que hacer diagnóstico diferencial con otras enfermedades que afectan al escafoides tarsiano:
- enfermedad de Köhler: es una osteocondrosis del escafoides con buen pronóstico y que ocurre en la infancia, entre los tres y los siete años de edad. Suele ser unilateral y es más frecuente en varones. Es una enfermedad autolimitada.
- Osteonecrosis secundaria del navicular a traumatismo, lupus, insuficiencia renal, artritis reumatoide. Suele ser unilateral y en el caso de las enfermedades suele haber manifestaciones en otras zonas
- Artropatía de Charcot que afecte al escafoides
Las pruebas de imagen:
Lo fundamental son las radiografías en carga de pie y tobillo de ambos pies para comparar. En la radiografía anteroposterior se aprecia escafoides con forma de coma, puede haber subluxación del cuboides con respecto a la carilla articular del calcáneo, la cabeza del astrágalo puede aparecer ensanchada.
Alrededor de la mitad de los pacientes presentan fragmentación y algunos presentan un pequeño fragmento dorsal. Hay una mayor longitud dorsoplantar del navicular como resultado de la compresión del hueso entre la cabeza del astrágalo y las cuñas2. También se pueden ver signos de artrosis en la articulación astragaloescafoidea y articulaciones de alrededor (figura 2, figura 3)
– Proyección lateral en carga:
Clasificación de Maceira califica desde cambios degenerativos mínimos (etapa 1) hasta cambios avanzados. La deformidad del varo subtalar es constante2.
La tomografía computarizada es útil para la evaluación del stock óseo, así como para la evaluación de la deformidad y la artrosis.
- Proyección anteroposterior en carga:
muestra deformidad del escafoides con diversos grados de compresión. En etapas avanzadas, el hueso se comprime en su aspecto lateral y presenta una coma.
Tratamiento:
El tratamiento inicial es con AINE, infiltraciones con corticoides o con ácido hialurónico, modificación de la actividad, pérdida de peso, modificación del calzado y ortesis.
El calzado debe ser de suela rígida y se pueden beneficiar de zapato tipo balancín. Las plantillas deber ser rígidas o semirrígidas con soporte del arco longitudinal medial y cuña externa en talón para favorecer el valgo del retropié. El tratamiento conservador con plantillas rígidas con soporte del arco medial y una cuña lateral del talón para disminuir la supinación del talón es eficaz en la mayoría de los pacientes2.
Desde el punto de vista de la rehabilitación, la magnetoterapia ha sido efectiva para aliviar temporalmente el dolor2.
Si tras tratamiento conservador el paciente continúa con dolor se puede considerar el tratamiento quirúrgico. El objetivo es un pie plantígrado y restaurar la altura de la columna medial del pie.
Hay varias opciones quirúrgicas y aunque generalmente el tratamiento implica una artrodesis de la articulación astrágaloescafoidea, no hay consenso con respecto al tratamiento. En algunos casos se también se realizan artrodesis calcaneocuboidea, artrodesis escafocuneanas, artrodesis subastragalina, osteotomías calcáneas de valguización y alargamientos percutáneos del tendón de Aquiles. Normalmente se requiere injerto óseo para la artrodesis. El stock óseo que tengamos es fundamental para la artrodesis, a menos hueso quede tenemos que usar construcciones más rígidas más aporte de injerto estructural. La fijación puede realizarse con tornillos, placas o grapas1.
La artrodesis talonavicular aislada puede considerarse cuando no hay artrosis esafocuneana, esta artrodesis tiene alto riesgo de no unión. Se puede recurrir a la triple artrodesis en pacientes con enfermedad de Müller Weiss con afectación de articulación subastragalina y calcáneocuboidea (figura 4).
Cuando hay artrosis escafocuneana, una artrodesis talonaviculocuneiforme es el tratamiento de elección para restaurar el arco medial.
La osteotomía calcánea de Dwyer con desplazamiento lateral parece ser un tratamiento bueno para el tratamiento de pacientes que no mejoran con medidas conservadoras. La cirugía de preservación de las articulaciones parece una buena alternativa a los diferentes tipos de artrodesis que no abordan la patología biomecánica de la enfermedad que es el pie plano con retropié varo2. Además se ha visto que parte del dolor de la enfermedad se produce por la alteración biomecánica causada por el varo del retropié. Monteagudo y Maceira realizaron un estudio con 18 pacientes con enfermedad de Müller Weiss, se les realizó osteotomía de Dwyer con osteotomía de calcáneo lateral, sin artrodesis. Con una media de 4,7 años de seguimiento, objetivaron, en 17 de los 18 pacientes, alivio del dolor de 6 puntos en la Escala Visual Analógica y mejoría de AOFAS de 48 puntos, además de mejoría en las radiografías2. Un paciente se sometió a una triple artrodesis a los 4 años de la cirugía de osteotomía calcáneo por dolor perinavicular persistente.
La osteotomía calcánea es el procedimiento de elección de estos autores, independientemente de la etapa radiográfica de la enfermedad, en pacientes que no han mejorado con las plantillas con cuña externa en talón.
La corrección quirúrgica de la mala alineación del retropié puede considerarse cuando se observa deformidad en varo. A veces se hace para descargar la columna medial sin realizar artrodesis y en otras ocasiones en combinación de artrodesis astrágaloescafoidea.
Hay que evaluar cada caso, valorar la fragmentación escafoides, el stock óseo disponible y el grado de artrosis presente en las articulaciones circundantes es fundamental para determinar el tratamiento adecuado1.
Ver anexo
Bibliografía:
- Abdel-Salam Abdel-Aleem Ahmed, Mahmoud Ibrahim Kandil, S. Elgazzar .Müller-Weiss Disease: A Topical Review. Foot Ankle Int. 2019 Dec;40(12):1447-1457. doi: 10.1177/1071100719877000.
- Manuel Monteagudo, MDa, Ernesto Maceira, MDb. Management of Müller-Weiss Disease. Foot Ankle Clin N Am 24 (2019) 89–105
- Francisco José Moreno Martín. Alteración de la articulación astrágalo-escafoidea. ¿Artrosis, coalición o Müller-Weiss? Reduca (Enfermería, Fisioterapia y Podología) Serie Sesiones clínicas Podológicas. 4 (4): 1-12, 2012 ISSN: 1989-5305