Por otra parte, los síntomas no motores (SNM), entre los que se encuentran disfunción cognitiva (demencia), trastorno psiquiátrico (desde depresión y ansiedad hasta alucinaciones y psicosis), trastornos del sueño (somnolencia excesiva de día y trastorno del comportamiento del sueño REM) y disfunción autonómica (estreñimiento, hipotensión postural, disfunción eréctil y trastornos genitourinarios), representan las principales molestias que influyen en la calidad de vida de estos pacientes.
Los afectados por Enfermedad de Parkinson desarrollarán alteraciones cognitivas en el curso de la enfermedad y entre un 30 y 50% finalmente presentarán un cuadro de demencia. Un predictor del desarrollo de demencia posterior pueden ser las alucinaciones, manifestación propia de la psicosis que aparece en la EP avanzada. El trastorno depresivo es una de las manifestaciones no motoras más frecuente, que junto con la ansiedad, se reporta en un 40% de los pacientes. Están asociadas a ciertos rasgos motores de la enfermedad constituyendo un factor de riesgo para el desarrollo y mayor velocidad de progresión del deterioro cognitivo asociado. En cuanto a los trastornos del sueño, más del 50% de los pacientes presenta somnolencia diurna, lo que hace que la fragmentación del sueño durante la noche sea una de las alteraciones más frecuentes, asociada además a hiperactividad vesical, apnea del sueño, temblor, incapacidad para rotar en la cama, pesadillas, alucinaciones, calambres dolorosos y trastorno conductual del REM (TCREM). Por su parte, las manifestaciones de la disfunción autonómica representan el 70% de los casos. Las manifestaciones gastrointestinales en concreto involucran todo el tracto digestivo e incluyen presencia de sialorrea, disfagia o estreñimiento. Además, el 80% de los pacientes con EP presentan urgencia miccional o disfunción sexual, asociado a hiperreflexia del detrusor o manifestaciones psiquiátricas como depresión, respectivamente (6, 7, 8).
- Diagnóstico
El diagnóstico de la Enfermedad de Parkinson continúa siendo clínico a pesar del avance en técnicas de diagnóstico, incluidas las neuroimágenes, ya que hasta ahora no se dispone de estudios complementarios o de marcadores biológicos que puedan reemplazar la evaluación clínica. Así, el inicio asimétrico de los síntomas y la adecuada respuesta a la levodopa son dos elementos clave; sin embargo en estadios tempranos el diagnóstico no es fácil.
Los criterios clínicos específicos de diagnóstico de la enfermedad de Parkinson del United Kingdom PD Society Brain Bank Criteria son los más usados e incluyen:
- Diagnóstico del parkinsonismo, al menos uno de los siguientes síntomas clínicos cardinales: temblor de reposo distal (4-6 Hz), rigidez, bradicinesia, inestabilidad postural.
- Criterios de exclusión: evolución no progresiva, lesiones encefálicas por traumatismos, encefalitis, regresión de los síntomas, toma de neurolépticos u otros fármacos similares, crisis oculógiras, parálisis supranucleares, estrictamente unilateral, signos cerebelosos.
- Al menos tres de los siguientes criterios de apoyo de carácter prospectivo: inicio unilateral, asimetría persistente afectando más el lado inicial, enfermedad progresiva, excelente respuesta a la levodopa (70-100%), discinesias graves por levodoterapia, respuesta a la levodopa mantenida durante más de cinco años y cuadro clínico de por lo menos 10 años de evolución (2, 8).
5, Neuropatología
Las manifestaciones o signos cardinales de la enfermedad tienen por sustrato neuropatológico la pérdida selectiva de poblaciones heterogéneas de neuronas dopaminérgicas en núcleos pigmentados del tallo cerebral, que afecta principalmente a la pars compacta de la sustancia nigra (SNpc), y en menor grado al locus coeruleus, área tegmental ventral y núcleo dorsal del vago. Esto es debido a la producción o la degradación proteosomal inadecuada de una proteína conocida como alfa-sinucleína, lo que condiciona su depósito en el citoplasma de las neuronas, como inclusiones denominadas cuerpos de Lewy.
El depósito de los cuerpos de Lewy sigue un patrón caudo-cefálico dividido en seis estadios que según el neuropatólogo Braak explicarían la progresión clínico-patológica de la enfermedad. Inicialmente se afectan las neuronas de la médula oblongada, el bulbo olfatorio y el núcleo dorsal del vago, posteriormente se comprometen en el proceso el núcleo cerúleo, el núcleo caudal del rafe y las neuronas reticulares que conforman el núcleo gigantocelular. En un tercer estadio se involucran las neuronas de la Sustancia nigra pars compacta y en los últimos tres estadios se afectan en orden secuencial las estructuras de la corteza límbica, las áreas corticales de asociación, especialmente la prefrontal y por último las denominadas cortezas motoras y sensoriales primarias.
Algunos pacientes en fase 3 y la mayoría en fase 4 ya presentan los síntomas motores del Parkinson. La pérdida neuronal en la sustancia nigra pars compacta debe ser como mínimo del 80% para que aparezcan los síntomas típicos de la enfermedad. Es el último estadío el que está asociado con diferentes grados de patología de Alzheimer.
Sin embargo, el sustrato anatómico de los síntomas no motores de la enfermedad de Parkinson parece ser distinto de los motores. Actualmente se considera que la base fisiopatológica de la sintomatología no motora involucra los sistemas glutaminérgico (alteraciones cognitivas y apatía), colinérgico (alteraciones mnésicas), serotoninérgico (depresión y trastornos del sueño), adrenérgico (hipotensión ortostática) y gabaérgico (dolor) (4, 5, 6).
- Tratamiento
Los síntomas no motores pueden preceder incluso en años a la aparición de las manifestaciones motoras clásicas de la enfermedad y se han postulado como marcadores precoces de la EP, lo que podría llegar a ser de utilidad en el diseño de estrategias de neuroprotección en estos pacientes. Algunos estudios sugieren el potencial neuroprotector de fármacos como los inhibidores de la monoaminooxidasa-B (IMAO-B) y los agonistas dopaminérgicos.
La monoaminooxidasa-B (MAO-B) es una de las dos vías del catabolismo de la dopamina. Al disminuir el catabolismo y la recaptación de dopamina con el uso de IMAO-B, se incrementan los niveles de dopamina en el espacio sináptico; esto hace necesario reducir la cantidad de levodopa para evitar así el aumento o aparición de discinesias. La levodopa, precursor natural de la dopamina, es el fármaco antiparkinsoniano por vía oral más potente. La asociación de la levodopa a un inhibidor de la dopadecarboxilasa periférica (carbidopa o benserazida) aumenta la biodisponibilidad de dopamina cerebral y mejora sustancialmente la tolerancia de los pacientes al tratamiento con este fármaco (2, 4, 7).
Por otro lado, el tratamiento de los síntomas no motores es diversos debido a su gran variedad. Inhibidores de la acetilcolinesterasa como la rivastigmina han sido demostrados de utilidad en el tratamiento de la demencia asociada a la enfermedad de Parkinson. El uso de antidepresivos tricíclicos con el objetivo de controlar los síntomas depresivos suele estar limitado por los efectos anticolinérgicos, en particular la sedación y el riesgo de confusión en pacientes de edad avanzada. Los inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina (ISRS) son el grupo de antidepresivos más utilizado. Los trastornos del sueño son otras alteraciones que precisan de intervención médica, y su diagnóstico requiere de un estudio de polisomnografía para identificar y tratar la causa de base. Se debe educar sobre higiene de sueño y si esto fuese insuficiente, valorar tratamientos farmacológicos.
El avance científico ha hecho posible un mejor conocimiento de la enfermedad, lo que ha llevado a la búsqueda de nuevas alternativas sde tratamiento. Este e el caso de la cirugía funcional, técnica que incluye un conjunto de procedimientos quirúrgicos, ablativos y de estimulación cerebral que intenta compensar el funcionamiento anormal producido por la falta crónica de dopamina en los ganglios de la base, mejorando así los síntomas de la enfermedad.
Aun así, pese a los múltiples estudios sobre su génesis y los avances en su tratamiento, aún no ha sido posible modificar la progresión de la enfermedad; aunque si se ha logrado un mejor control de los pacientes, alargar su esperanza de vida, la tolerancia, intolerancia o resistencia experimentada por muchos, y los efectos indeseables encontrados con el uso crónico de estos medicamentos. Pero aún con todo esto, la búsqueda del tratamiento idealmente curativo de la enfermedad es el principal objetivo (2, 4, 7).
7. Bibliografía
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- García S, López B, Meza Dávalos EG, Villagómez Ortiz A, Coral Vázquez R. Breve reseña histórica de la enfermedad de Parkinson. De la descripción precipitada de la enfermedad en el siglo XIX a los avances en Biología molecular del padecimiento. Med Int Mex. 2010;26(4):350-373.
- Portal de contenidos de neurología. [Página web en Internet]. [Citado el 26 de Ene 2015]. Disponible en: http://www.neurowikia.es/content/enfermedad-de-parkinson
- Rodríguez Pupo JM, Díaz Rojas YV, Rojas Rodríguez Y, Rodríguez YR, Aguilera Rodríguez R. Update on idiopatic Parkinson’s disease. COM. 2013;17(2):163-177.
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- Enfermedad de Parkinson y trastornos relacionados. 2ª Ed. Madrid: Editorial Médica Panamericana; 2006.