Enfermedad granulomatosa crónica. Coexistencia de sarcoidosis hepática y pulmonar y síndrome de Budd Chiari
Autor principal: Dr. Juan Carlos Laborí García
Vol. XVIII; nº 19; 1006
Chronic granulomatous disease. Coexistence of hepatic and pulmonary sarcoidosis and Budd Chiari syndrome
Fecha de recepción: 10/09/2023
Fecha de aceptación: 05/10/2023
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 19 Primera quincena de Octubre de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 19; 1006
Autores:
Dr. Juan Carlos Laborí García.
Fundación Althaia, Red Universitaria y Asistencial de Manresa, CAP Las Bases. Barcelona, España. Especialista en Medicina Interna. Master en Salud Pública.
Dr. César Dilú Sorzano.
ICS, CAP Ernest Lluch, Figueres. España. Especialista en Medicina Interna, Master en Informática de Salud.
Resumen:
Presentamos el caso de una mujer con diagnóstico de enfermedad granulomatosa crónica (EGC), coexistencia de Sarcoidosis hepática y pulmonar y Síndrome de Budd Chiari. Las formaciones de granulomas se encuentran en muchas enfermedades pulmonares y otras localizaciones. La coexistencia de uno o más de estos padecimientos es muy raro. El diagnóstico de estos casos y su tratamiento siempre constituye un gran desafío para los médicos.
Palabras clave:
granulomas, sarcoidosis, enfermedad granulomatosa crónica, síndrome de budd chiari.
Abstract:
We present a case of a woman diagnosed with chronic granulomatous disease (CGD), coexisting with lung and hepatic Sarcoidosis and Budd Chiari Syndrome. Granuloma formations are present in many lung diseases and other locations. The coexistence of one or more of these diseases is very rare. The diagnosis of these cases and their treatment always poses a great challenge for doctors.
Keywords:
granulomas, sarcoidosis, chronic granulomatous disease, budd chiari syndrome.
Declaración de buenas prácticas
Los autores de este manuscrito declaramos que:
Los autores hemos participado en la elaboración y no tenemos conflictos de intereses.
La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Se han obtenido los permisos
Introducción
La enfermedad granulomatosa crónica (EGC) es una rara enfermedad de inmunodeficiencia primaria hereditaria en la que todos los órganos o tejidos pueden estar afectados, pero la piel, los pulmones, los ganglios linfáticos, el hígado y los huesos son los más frecuentes1.
Presentamos el caso de una mujer con más de 10 años de evolución, con un cuadro clínico variado, con síntomas y signos recurrentes, de varios sistemas del organismo, evaluada por varios especialistas en este período y que finalmente los exámenes practicados y la biopsia hepática, fueron concluyentes para plantear el diagnóstico de EGC, coexistencia de Sarcoidosis hepática y pulmonar y que en su evolución presentó un Síndrome de Budd Chiari.
La EGC ocurre con una frecuencia de aproximadamente 1:200.000 en los Estados Unidos y Europa.2 El 75 % de los casos son como resultado de sarcoidosis, infección por micobacterias, cirrosis biliar primaria y daño hepático inducido por fármacos.3
Esta patología, puede presentarse con un cuadro clínico variado, lo que constituye siempre un reto diagnóstico y terapéutico para los médicos. La paciencia para escuchar la evolución del cuadro clínico, un examen médico adecuado y la discusión multidisciplinaria, son los mejores instrumentos para realizar un razonamiento correcto, que permita indicar los exámenes complementarios adecuados para arribar a un oportuno diagnóstico, dado que de ello dependen en gran medida, poder evitar las complicaciones a mediano y largo plazos y aumentar las posibilidades que tendrá el paciente de mejorar su calidad y expectativa de vida.
En el contexto africano, con muchas patologías fundamentalmente infecciosas, que pueden causar granulomas a diferentes niveles del organismo y con instituciones sanitaria, limitadas de estudios avanzados, genéticos, del estado inmunológico y otros, es muy importante realizar todos los estudios pertinentes, que permitan excluir posibles causas, realizar diagnóstico por exclusión y de certeza, los estudios de imagen y la biopsia, tienen un papel fundamental.
Berg y colaboradores,1 describieron la mayor cohorte de enfermedad granulomatosa crónica (EGC), con 429 pacientes europeos, de ellos, el 82 % eran hombres, lo que refleja que la principal forma de herencia de la enfermedad, está ligada al cromosoma X. La EGC es una inmunodeficiencia hereditaria poco común, que ocurre en aproximadamente una de cada 250 000 personas. Aunque la base genética de esta enfermedad es bien conocida y el curso clínico esperado, los resultados solo se han definido parcialmente, debido a su aparición esporádica. Existen diferencias extremas en la presentación entre los pacientes, que van desde una presentación relativamente leve en una etapa tardía de la vida, hasta una septicemia fatal en la infancia.
Algunos autores han informado que el 66 % de los casos de lesiones hepáticas fueron como reacción, que debido a una enfermedad sistémica el 28 % presentó trastornos hepáticos primarios y el 6 % de la casusa fue idiopática3
En otras investigaciones se comunica, que el seguimiento de los pacientes puede revelar la causa en un 10 % a 15 % adicional de los casos que se diagnostican, lo que indica la importancia del reconocimiento médico general a largo plazo para determinar la génesis. Su frecuencia es mayor en grupos específicos, lo que llevaría a la sospecha, como en pacientes con fiebre de origen desconocido o infectados por el VIH, en los que se observa que los granulomas oscilan entre el 16 % y el 75 %.3
Caso clínico
Antecedentes y enfermedad actual.
Se presenta el caso de una mujer de 43 años, raza negra, con antecedentes de hipertensión arterial por más de 10 años; con 5 embarazos (2 partos y 3 abortos espontáneos de 21 semanas, 20 semanas y 6/7 semanas de gestación), además de haber padecido endometriosis, sinusitis, parotiditis viral grave, amigdalitis a repetición, por lo que le fue realizada amigdalectomía a los 18 años de edad y fue diagnosticada con probable psoriasis hace aproximadamente 4 años. No se recogen referencias de alergias a medicamentos.
Antecedentes Patológicos Familiares (APF): Cáncer de cuello del útero diagnosticado en 3 de sus tías, 1 prima con cáncer de mama y otra fallecida a los 19 años con el diagnóstico de neoplasia hepática. Por la parte materna tiene varios familiares con diabetes mellitus e hipertensión arterial. No hay historia familiar de inmunodeficiencia.
Evolución
El cuadro ha evolucionado durante 10 años, como antes referimos, inicialmente se caracterizó, fundamentalmente por manifestaciones cutáneas y articulares, lo que provocó la sospecha diagnóstica de Psoriasis y Lupus Eritematoso Sistémico (LES).
A partir del cuarto año, predominó la recurrencia de cuadros respiratorios, caracterizados por tos seca, ocasionalmente productiva y molesta, con sensación febril y de falta de aire. Además de presentar dolor torácico inespecífico de intensidad variable, acompañado de manifestaciones digestivas y abdominales, tales como, náuseas, vómitos, diarreas, gases abdominales, digestión lenta, dolores abdominales, fundamentalmente en epigastrio, hipocondrio derecho e hipogastrio, también, síntomas generales como cansancio, pérdida de apetito y de peso de más 5 Kg, en períodos relativamente cortos. En los últimos tres años además de persistir varias de estas manifestaciones clínicas, predominan los síntomas del sistema osteomioarticular, dolores musculares y articulares que le provocan limitación funcional, también algunas lesiones cutáneas, entre ellas cambio de pigmentación en la cara y otras regiones del cuerpo, planas, de bordes bien definidos, no pruriginosas, sin cambios de sensibilidad y sin distribución específica.
Exploración física
Presentó mucosas húmedas, hipocoloreadas, aparato respiratorio con murmullo vesicular disminuido globalmente, sin estertores FR: 19 x min, SpO2: 96 %, cardiovascular, tonos arrítmicos ocasionalmente taquicárdicos, sin soplos, FC: 106 x min, con aumento de los niveles de TA: 136/92 mmHg, abdomen plano, blando, depresible, ligeramente doloroso en hipogastrio y en hipocondrio izquierdo y derecho, donde se palpa hepatomegalia que rebasa +/- 2 cm el reborde costal y los miembros inferiores y superiores con articulaciones sin señales inflamatorias.
Pruebas complementarias
Hematológicas, Hb 9,9 g/dl (11,5 – 15 g/dl), Hierro 32 ug/dl (59-158 ug/dl), Ferritina 19,22 ng/ml (4,62-204 ng/ml) Velocidad de sedimentación 50 mm (0 – 15 mm), Electroforesis de Hb A 97,9% (>95%), Electroforesis de proteína fracción Beta 15.5% (10,7 – 13,7%) y Gamma 23.9% (11,1 – 18,8%), Test de Coombs (<1,20), negativo, Autoinmunidad, anti-CCP: 59.1 U/ml (menor 20,0 U/ml), Factor reumatoideo (FR) <10,0 UI/ml (<30 UI/ml), Alfa Fetoproteina 2,12 ng/ml (0,5-5,8 ng/ml) Fracción de complemento C3 159 mg/dl (80-170 mg/dl) y C4 36,0 mg/dl (10-51 mg/dl) negativos, Anticuerpos Antinucleares (ANA) <1/80 (<1/80), anti-ADN y Proteína C reactiva 1,40 mg/L (< 5), negativos, VDRL negativo, Transaminasas TGO 52 U/L (10 -35 U/L), GGT 385 U/L (6 – 42 U/L), Bilirrubina total 1,50 mg/dl (0,2-1.2 mg/dl), Bilirrubina directa 0,6 (0,0-0,5 mg/dl), HIV 1/2 y Ag y Ac para Hepatitis viral HCV, HBs (0.001-0.05 negativos), Fosfatasa alcalina 161,0 U/L (>15 años 40 a 150 U/L), Fosfatasa acida 2,66 U/L (<6,5 U/L), LDH 284 U/L (125-243 U/L), Urea 16 mg/dl (15-40 mg/dl), Creatinina 0,6 mg/dl (0,6-1,1 mg/dl), Ac. Úrico 4,8 mg/dl (2,4-5,7 mg/dl), Ac. Fólico 13,90 ng/ml (3,09 – 20,53ng/ml), Calcio 8,6 mg/dl (8,6-10,2 mg/dl), Magnesio 0,82 mmol/L (0,66-1,07), Test de Covid negativo.
Imagenológicas: Rx de tórax AP (Imagen 1), con reforzamiento bronco-vascular bilateral, con imagen de bronquiectasias. Radiopacidades retículo nodulillares en ambos lóbulos superiores, que pudieran estar en relación con bandas fibróticas, sin descartar la posibilidad de bronquiectasias; ID. – Fibrosis pulmonar. Se sugiere realizar TAC de tórax.
TAC de tórax: Se confirma la presencia de bronquiectasias y de conglomerados de adenopatías, sugestivas de enfermedad linfoproliferativa, en las bases imágenes sugestivas de enfermedad pulmonar intersticial con patrón linfático, compatible con Sarcoidosis pulmonar, también marcadas estrías lineales con extensión pleural, que coexisten con tenues áreas de densidad en vidrio deslustrado, imágenes muy parecidas a la traducción de imágenes pulmonares de la enfermedad psoriásica.
Ecografía abdominal: Hepatoesplenomegalia (Imagen 2), heterogeneidad del parénquima hepático, múltiples adenopatías infra diafragmáticas, periaórticas y alrededor del hígado y bazo.
TAC abdominal: Hepatoesplenomegalia con lesiones hipocaptantes, heterogeneidad hepática, con patrón de “nuez moscada” sugestiva del síndrome de Budd-Chiari, conglomerados voluminosos de adenopatías peri aorticas e infra diafragmáticas, distensión de la cápsula de Glisson, útero con presencia de varios miomas, no se puede descartar enfermedad linfopoliferativa; se sugiere estudio hematológico y biopsia (Imagen 3).
Ecografía Doppler hepática, conclusiones: Signos de hepatopatía crónica, señales de sugestivas de hipertensión portal (Imagen 4).
ECG: ritmo sinusal, frecuencia cardiaca normal, eje en posición normal, sin trastornos de conducción ni otras alteraciones eléctricas.
Esputo BAAR, bacteriológico, micológico y P. Tuberculina: Negativos.
Cultivos de esputos en ingresos anteriores: Negativos.
Histológico: Biopsia de piel y baciloscopia: Negativos para Lupus Eritematoso Sistémico (LES) y Lepra.
Biopsia hepática: A y B.- Linfonodos ampliamente sustituido por tejido fibroso, colagenizado, hipocelular, tipo sarcoideo al aumentar de tamaño. Granulomas sin necrosis caseosa. C.- Numerosos granulomas compuestos por linfocitos e histiocitos, núcleos periféricos. D.- Células gigantes multinodulares y multinucleadas en formaciones granulomatosas (Imágenes 5 y 6).
Diagnóstico
Por el cuadro clínico, los exámenes practicados y los resultados que se encuentran en el estudio histológico, se arriba a la conclusión de que la paciente es portadora de una Enfermedad Granulomatosa Crónica, coexistencia de Sarcoidosis hepática y pulmonar y Síndrome de Budd-Chiari. No es planteable por los resultados que presentara inmunodeficiencia ni una enfermedad linfoproliferativa, hasta este momento de evaluación.
Discusión y conclusiones
Existen dos patrones de herencia de EGC: una forma autosómica recesiva y la manera ligada al X. Mutaciones en CYBB, CYBA, los genes NCF1, NCF2 y NCF4 son responsables de función inapropiada de estructuras o regulaciones subunidades, del fagocito y la nicotinamida adenina dinucleótido fosfato (NADPH) oxidasa.
En la población occidental, la forma más frecuente de EGC (alrededor de dos tercios de todos los casos) es la forma ligada al cromosoma X (X-CGD) causada por mutaciones en CYBB. Las formas autosómicas recesivas (AR-EGC), debido a mutaciones en los otros genes, representan colectivamente el tercio restante de los casos de EGC. Los granulomas, formaciones en múltiples órganos son el segundo rasgo característico de la EGC. La etiología de los granulomas se divide en dos subtipos histológicos: granulomas de células gigantes y granulomas inmunes; este a su vez se divide en necrotizantes y granulomas no necrotizantes. Los trastornos granulomatosos son numerosos y la condición no infecciosa más común donde se encuentran granulomas es sarcoidosis.4,5
A pesar de que esta paciente presentó los síntomas más frecuentes, usualmente descritos en este grupo de enfermedades (EGC), como son, los cuadros respiratorios recurrentes, infección respiratoria alta y baja, (que la llevó a un tratamiento quirúrgico, amigdalectomía), manifestaciones digestivas y manifestaciones inflamatorias, mioarticulares, que pudieron provocar la sospecha, fue diagnosticada tardíamente, algo que suele ocurrir en estos casos.
En estos enfermos las complicaciones infecciosas, las complicaciones inflamatorias y de desregulación inmunitaria provocan una morbilidad e incluso una mortalidad significativa. Los pacientes con EGC tienen un mayor riesgo de enfermedad inflamatoria intestinal, enfermedad respiratoria inflamatoria y enfermedad autoinmune sistémica. También pueden tener un mayor riesgo de trastornos inflamatorios sistémicos, como la linfohistiocitosis hemofagocítica.6
En la bibliografía consultada encontramos que EY et al.7 describen el caso de una adolescente, con 8 años de evolución, que tenía una mayor susceptibilidad a las manifestaciones inflamatorias y autoinmunes e identificaron en esta una mutación CYBB ligada al cromosoma X, este paciente inicialmente presentó varios síntomas mucocutáneos sin antecedentes infecciosos significativos, lamentablemente falleció.
Los granulomas son lesiones circunscritas compuestas principalmente por células mononucleares que surgen en respuesta a estímulos antigénicos. Se encuentran en el 2-15 % de las biopsias hepáticas y el significado de su hallazgo puede ir desde un fenómeno incidental hasta la manifestación de una enfermedad sistémica de origen infeccioso, autoinmune o neoplásico.8
En nuestra paciente también fue planteado, por el cuadro clínico y los resultados de imágenes, un síndrome de Budd-Chiari, que es una hepatopatía caracterizada ocasionalmente, por la obstrucción del flujo venoso hepático en el espacio vascular entre las vénulas hepáticas y la unión entre la vena cava inferior y la aurícula derecha, excluyendo así las causas de flujo ascendente (síndrome de obstrucción sinusoidal) y descendente (causas cardíacas). Esta obstrucción venosa endoluminal se debe principalmente a la trombosis o a sus consecuencias fibróticas, también a compresiones externas de procesos expansivos. Esta es una enfermedad rara, que afecta principalmente a adultos jóvenes, las manifestaciones clínicas son extremadamente variables; puede ser asintomático, agudo, subagudo o crónico. El diagnóstico se basa principalmente en la ecografía Doppler, en la Tomografía y/o en la Resonancia Magnética.9
Después de discusión multidisciplinar de este caso, consideramos que el diagnostico fue tardío, solo 10 años después del inicio de los síntomas, por falta de la sospecha clínica durante la evolución. Al realizar una revisión minuciosa de los resultados de los exámenes practicados, consideramos, que en algún momento de su evolución debieron practicarse algunos exámenes específicos, probablemente los planes terapéuticos, modificaron sustancialmente la evolución y presentación, fundamentalmente los tratamientos repetidos con corticoides y antinflamatorios no esteroideos (AINES), así como el pronóstico de nuestro caso en este momento del diagnóstico.
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