Inicio > Cirugía Plástica, Estética y Reparadora > Enfermedad por Implantes Mamarios. Revisión de Tema

Enfermedad por Implantes Mamarios. Revisión de Tema

Enfermedad por Implantes Mamarios. Revisión de Tema

Autora principal: Verónica Gutiérrez García

Vol. XVII; nº 24; 968

Breast Implant Illness. A review

Fecha de recepción: 16/11/2022

Fecha de aceptación: 14/12/2022

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 24 Segunda quincena de Diciembre de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 24; 968

Autores:

Gutiérrez García Verónica 1

De la Luz Rodríguez Alan 2

Elbjon Medina Nicole 2

García Rangel Fernanda 2

López Gutiérrez Diego 2

Olvera Meza Pamela 2

1 Grupo de alta especialidad en cirugía plástica, Hospital Ángeles del Pedregal, Ciudad de México, México

2  Facultad Mexicana de Medicina, Universidad La Salle, Ciudad de México, México

RESUMEN:

La Enfermedad por Implantes Mamarios (BII por sus siglas en inglés) es un término popularizado en redes sociales y que comúnmente se ha empleado para englobar al conjunto de manifestaciones clínicas asociadas a la mamoplastia con implantes mamarios con fines estéticos o reconstructivos. Su comprensión y aceptación se ha visto limitada principalmente por la existencia de entidades clínicas ya definidas con las que comparte diversos rubros sintomáticos. La BII sigue siendo objeto de estudio por múltiples disciplinas debido a la falta de criterios diagnósticos concretos y a la aún incierta relación entre el procedimiento quirúrgico y la posterior presentación de la sintomatología. Sin embargo, se han establecido algunas hipótesis que sustentan las bases fisiopatológicas de la enfermedad y que explican su etiología. Consecuentemente, se considera la explantación como la única medida terapéutica efectiva. En este artículo se plantean los hallazgos que hasta el día de hoy existen acerca de la enfermedad para que así se puedan establecer las bases para el correcto entendimiento de esta entidad clínica que ha tomado gran relevancia durante los últimos años.

Palabras clave: Enfermedad por Implantes Mamarios, Síndrome Autoinmune/Autoinflamatorio Inducido por Adyuvantes, Siliconosis, Adyuvantes.

Abstract: Breast Implant Illness (BII) is a recently popularized term that has been used to describe the variety of clinical manifestations that are commonly associated with breast implant surgery, either for aesthetic or reconstructive purposes. BII is not yet defined as a clinical entity due to its likeness in clinical manifestations to other entities, therefore it continues to be studied and the precise diagnostic criteria and the relationship between the surgical procedure and the clinical manifestations have not been established. Nevertheless, there has been proposed some pathophysiological hypothesis that may explain the etiology. Consequently, it has been considered the explantation as the most effective therapeutic treatment. The findings that exist to date about the BII are specified in this article, as the way to establish the complete understanding of this entity which has gained importance during the past years.

Keywords: Breast Implant Illness, Autoinmune/Autoinflammatory Syndrome Induced by Adjuvants, Siliconosis, Adjuvants

INTRODUCCIÓN

La Enfermedad por Implantes Mamarios, por sus siglas en inglés BII (Breast Implant Illness), es una entidad clínica poco estudiada cuyo interés ha ido en aumento por su creciente mención en redes sociales. Se caracteriza por  la presencia de manifestaciones sistémicas inespecíficas que ocurren en un rango de tiempo variable después de la intervención quirúrgica de mamoplastia con implantes mamarios con fines estéticos o reconstructivos.. La relación entre el procedimiento quirúrgico y el desarrollo de la enfermedad no ha sido bien definida, sin embargo, se ha postulado la existencia de la predisposición a desarrollar la enfermedad en pacientes con antecedentes autoinmunes o reumatológicos de importancia. (1, 2, 3)

Es posible que la razón por la cual la enfermedad por implantes mamarios no ha sido bien definida sea porque comparte manifestaciones clínicas con otras entidades ya establecidas, como: Enfermedad Adyuvante Humana, Siliconosis, Síndrome de Incompatibilidad al Silicón, Toxicidad Inducida por Silicón y Síndrome Autoinmune / Autoinflamatorio Inducido por Adyuvantes (ASIA, por sus siglas en inglés) lo cual a su vez, ha contribuido al pobre entendimiento de la misma. De manera simplificada, se considera que el desarrollo de la Enfermedad por Implantes Mamarios se establece cuando se presenta alguno de los síntomas especificados en la Tabla noº 1 posterior a la colocación de implantes. (1 y 4) 

HISTORIA

Los implantes mamarios de silicón fueron desarrollados por Cronin y Gerow en 1962 para procedimientos cosméticos. (1 Y 5) Después de haber sido creados, los implantes mamarios fueron exentos del escrutinio sanitario al ser considerados un dispositivo médico y no un medicamento. La regulación de dispositivos médicos inició hasta el año 1976, eso explica la falta de información en los años previos acerca de los implantes mamarios.

En el año de 1982 se estudia la probable relación entre la colocación de implantes mamarios y el desarrollo de una enfermedad autoinmune del tejido conectivo. Se trataba de una serie de 3 reportes de caso de pacientes que desarrollaron Lupus Eritematoso Sistémico, Enfermedad Mixta del Tejido Conectivo y Artritis Reumatoide en los primeros 3 años después de la mamoplastia de aumento. Posterior al surgimiento de nueva evidencia acerca de las complicaciones, la FDA impulsó a las empresas manufactureras a demostrar estadísticas de eficacia y seguridad de los implantes como dispositivos médicos. Como resultado de esto, en enero de 1992 se postuló un moratorio voluntario a los implantes mamarios que fue extendido a las regulaciones Europeas y Australianas. En el año 2006 se reintroducen oficialmente los implantes mamarios al mercado americano después de que en 1995 el Colegio Americano de Reumatología concluyese que no existía relación entre los implantes mamarios y enfermedades autoinmunes. De igual forma, la FDA brinda recomendaciones de monitoreo y manejo de síntomas, siendo estrictos con el seguimiento de pacientes con estudios longitudinales prospectivos. (5). A partir de estos sucesos, se establecen regulaciones y permisos que los distintos órganos de salud han otorgado para el manejo de los implantes mamarios Gráfico noº 1.

OTRAS ENTIDADES CLÍNICAS

La BII comparte diversos rubros sintomáticos con entidades clínicas ya definidas, por lo que su estudio es de gran relevancia tanto para el entendimiento de la enfermedad, como para el establecimiento de criterios diagnósticos propios de esta entidad.

Síndrome autoinmune / autoinflamatorio inducido por adyuvantes (ASIA)

El término Síndrome Autoinmune /autoinflamatorio Inducido por Adyuvantes (ASIA por sus siglas en inglés) hace referencia al conjunto de condiciones y/o síntomas no específicos que son resultado de una respuesta inmune frente a los adyuvantes. (1, 3 y 4) Esta entidad, introducida por Shoenfeld y Agmon-Levin en el año 2011, describe las manifestaciones inmunomediadas que aparecen tras la interacción de factores genéticos y ambientales que resultan de la aplicación de una sustancia ajena al organismo y que predisponen al individuo a su desarrollo (6) Tabla noº 2

Se define como adyuvante a una sustancia química capaz de incrementar la inmunogenicidad contra un antígeno administrado sin desarrollar una respuesta inmune hiperactiva. (4). Este síndrome se presenta debido a que el silicón actúa como patógeno y desencadena una respuesta autoinmune creando un ambiente proinflamatorio crónico local o sistémico que, por ende, se manifiesta con un cuadro clínico propio de este evento. (7) No existe ningún estudio serológico específico por lo que su diagnóstico es de exclusión.

SILICONOSIS

Dentro del síndrome de ASIA se incluyen otros procesos patológicos que tienen en común múltiples características, principalmente la previa exposición a inmuno adyuvantes y el que probablemente es más relevante es la siliconosis que se define como un  fenómeno inmunomediado posterior a la exposición a la silicona (8).

La tasa de eventos adversos que se ha presentado en relación al uso de adyuvantes de silicón en implantes protésicos es del 2-5% que generalmente se presentan con un cuadro similar a una reacción autoinmune o autoinflamatoria (5, 6). Se demostró una relación entre los implantes de silicona y una serie de síntomas inespecíficos que no cumplen con los criterios diagnósticos de cualquier otra enfermedad definida propia del tejido conectivo, por lo que síntomas como mialgia, debilidad muscular, artralgia, fatiga crónica, manifestaciones neurológicas, deterioro cognitivo, boca y ojos secos, parestesias,  cambios anormales en la piel, cefalea y estado febril inexplicable, forman parte de la siliconosis. (9) De esta forma, se evidencían las complicaciones potencialmente graves de la siliconosis en los pacientes, por lo que las manifestaciones presentadas tras la colocación de implantes mamarios deben ser bien estudiadas.  (5).

ENFERMEDAD POR IMPLANTES MAMARIOS (BII)

La enfermedad por implantes mamarios es un término que se ha utilizado para reunir el conjunto de signos y síntomas asociados a la colocación de implantes mamarios. Este término surge debido a que  durante los últimos años se ha identificado un grupo de pacientes que tras haberse realizado una mamoplastia con implantes han desarrollado múltiples síntomas sistémicos no atribuibles a una patología establecida (4).  Estos incluyen una amplia variedad y no están del todo definidos, pero los que con mayor frecuencia se describen por los pacientes son dolor crónico, rash localizado, irregularidades de la frecuencia cardiaca, ansiedad, anormalidades neurológicas, pérdida de pelo y disfunciones endocrinológicas. (10)

Debido a la inespecificidad de los síntomas y a la popularización de este término mediante las redes sociales, aún no se establece a la BII como una entidad clínica aprobada; no obstante, la frecuencia de la presentación de los mismos síntomas en pacientes portadoras de implantes es considerable, por lo que se ha puesto en discusión la existencia de la enfermedad, mientras se incrementa la idea de la explantación como tratamiento definitivo.

FISIOPATOLOGÍA

Hasta el momento, se han descrito tres posibles hipótesis sobre la etiología de la enfermedad por implantes mamarios puesto que la seguridad de los implantes y sus implicaciones clínicas están bien estudiadas.

Enfermedad de origen psicosocial

Se ha postulado que la BII tiene un origen psicológico, pues se ha observado que los síntomas descritos por las pacientes que presentan la enfermedad se manifiestan de igual manera en las mujeres con trastornos de ansiedad generalizada, misma que se ha relacionado con las pacientes que se someten a procedimientos estéticos. Sin embargo, no existe evidencia suficiente para establecer una relación fisiopatológica clara entre las enfermedades de origen psicológico y las manifestaciones de la BII.(11)

Enfermedad de origen infeccioso

Adicionalmente, se ha relacionado la enfermedad por implantes mamarios a una causa infecciosa con predominio de síntomas como dolor agudo, fiebre y eritema localizado en mama. Los patógenos hasta ahora reconocidos en la BII de origen infeccioso son staphylococcus, cutibacterium avidum y staphylococci coagulasa negativa. La presencia de bacterias en los implantes mamarios frecuentemente resulta en la formación de un biofilm, una matriz extracelular de polímero que permite a las bacterias defenderse de las respuestas inmunitarias del huésped y ser resistentes a los tratamientos antibióticos (12).

En un estudio epidemiológico realizado en 1350 pacientes con antecedente de cirugía de implantes mamarios, con fines estéticos y reconstructivos, se reportaron 23 casos de enfermedades de origen infeccioso relacionado a estos. Para ello se tomaron en cuenta  los criterios diagnósticos de infección de leucocitos >12,000 y/o proteína c reactiva en plasma >40 mg/ml. Se reportó un predominio de infección por staphylococcus aureus (49%) seguido de bacterias gram negativas (27%). El tiempo de aparición de la infección fue <6 semanas posteriores al procedimiento quirúrgico en el 60% de los casos. Se concluye en el estudio que la enfermedad por implantes mamarios está relacionada  con la presencia de bacterias gram negativas y gram positivas como Staphylococcus Aureus y Staphylococcus coagulasa negativa donde se observa una mayor incidencia de infección en procedimientos reconstructivos (13).

En la reciente literatura, se han reportado casos de Cutibacterium avidum como patógeno causante de infección en la BII. Es una bacteria gram positiva que forma parte de la microbiota habitual de la piel en la zona perianal, axilas y pliegues. En situaciones normales no suele ser patógena, sin embargo, se asocia a una infección en el sitio quirúrgico predominantemente en pacientes en las que se han identificado factores de riesgo como la alergia a la penicilina, antecedente de hipotiroidismo, hiperlipidemia y prediabetes (14) De esta forma, se supone la fisiopatología de la BII como una enfermedad de origen infeccioso, lo cual responde la etiología sólo de algunas manifestaciones clínicas presentadas en las pacientes, por lo que no se descarta otro origen de la enfermedad.

Enfermedad de origen inmunológico

La silicona, polímero compuesto de silicio, carbono e hidrógeno, es un plástico flexible de baja toxicidad y alta resistencia útil para implantes mamarios, que fue antes considerado un material inerte, pero se demostró que puede causar lesiones típicas de las reacciones de hipersensibilidad tardía mediada por células. (8)

Se cree que los componentes químicos de los implantes mamarios son los responsables de desencadenar respuestas de hipersensibilidad al reconocerse como “cuerpos extraños” por las células del sistema inmunológico. (15). Consecuentemente, se desarrolla una capa fibrótica alrededor del implante con infiltrado de histiocitos, leucocitos, macrófagos y mastocitos que eventualmente desarrollarán una reacción inflamatoria local o sistémica como mecanismo de defensa ante este material reconocido como patógeno. De manera tal que se ha observado que la explantación del mismo, resuelve la sintomatología.

RELACIÓN DE LA BII CON PADECIMIENTOS AUTOINMUNES

Además de los signos y síntomas antes descritos manifestados en la BII, se ha establecido una fuerte relación en la posibilidad de desarrollar algún trastorno autoinmune en las pacientes con antecedente de implantes mamarios. No obstante, no se ha encontrado relación específica entre el material del implante mamario y las manifestaciones sistémicas que presentan los pacientes, se postula que cualquier tipo de implante protésico es potencial causante de las deficiencias autoinmunitarias, por lo que no se establece relación fisiopatológica directa con los implantes mamarios  (16).

TRATAMIENTO

Se ha postulado que las pacientes pueden verse beneficiadas del tratamiento sintomático, sin embargo, dado que la fisiopatología de la BII aún no está del todo probada, se establece que el único tratamiento efectivo en su totalidad para la resolución de los síntomas es la explantación con capsulotomía completa.

Un estudio retrospectivo (17) analizó un total de 750 pacientes que se sometieron a explantación del 2017 al 2018, en un tiempo promedio de 12.6 años posteriores a la colocación de los implantes por haber presentado diversa sintomatología. Los síntomas principales referidos por las pacientes fueron: 1) entumecimiento y hormigueo en las extremidades, 2) dolor muscular y/o articular, 3) pérdida de pelo, 4) pérdida de memoria / problemas cognitivos, 5) ojos secos y/o visión borrosa, 6)  fatiga crónica, 7) dolor mamario, 8) rashes y/o urticaria, 9) sensibilidad alimenticia / intolerancia, 10) síntomas parecidos a la gripe y/o fiebre de bajo grado, 11) dificultad al respirar. Los resultados de este estudio arrojaron una mejora inmediata y sostenida después de la explantación y capsulectomía en bloque. (18).

Otro estudio con una muestra total de 248 pacientes que se sometieron a explantación y capsulotomía total de agosto del 2016 a febrero del 2020 reportó una alta tasa de satisfacción en el 90.4% de las pacientes involucradas. (19) El artículo concluye qué hay una respuesta inflamatoria asociada con la cápsula del implante, lo cual evidencia su posible patogenia y demuestra la resolución de los síntomas tras el procedimiento quirúrgico de explantación. De igual forma, se demostró que la explantación y la capsulectomia puede realizarse de forma satisfactoria y con mínimas complicaciones.

INFLUENCIA DE LAS REDES SOCIALES

Como ya se ha mencionado antes, las redes sociales han tenido un fuerte impacto en la divulgación del concepto de la BII.  Aunque nos ayudan a agilizar la difusión de información médica a nivel mundial, se debe considerar la existencia de información errónea que lleva a una toma de decisión desinformada por parte de las pacientes. Sin embargo, pueden utilizarse como herramienta de comunicación efectiva. (20)

Se ha reportado como frecuente motivo de consulta la consternación de padecer la BII en pacientes con implantes mamarios tras haber consultado alguna plataforma de internet y asociar sus síntomas con la enfermedad. (21)

Las personas con gran influencia en redes sociales popularizan la BII perpetuando conceptos erróneos sobre la misma. La incertidumbre ocasionada por la falta de información lleva a las pacientes a tomar decisiones de tratamientos no probados, poco éticos, guiados por el conocimiento empírico y no la evidencia científica de su eficacia, con consecuentes resultados estéticos insatisfactorios y  posibles complicaciones médicas. (21 y 22)

A pesar de la influencia de las redes sociales como medio de acceso a la información, se reconoce al médico tratante como el responsable de proporcionar información no solo del procedimiento, sino de sus posibles complicaciones y el monitoreo adecuado postquirúrgico a toda paciente que busca o se somete a una mamoplastia con implantes. Por último, el médico debe asegurarse de ser el principal recurso ante cualquier inquietud de la paciente. (21)

Aspectos psicológicos y/o psiquiátricos

Se ha demostrado que las pacientes que se someten a procedimientos de mamoplastia tienden a padecer trastornos de origen psicológico como depresión y ansiedad. Un estudio realizado en Dinamarca demostró que las mujeres sometidas a mamoplastia de aumento tuvieron una mayor frecuencia de hospitalizaciones por problemas psiquiátricos en comparación con las que se sometieron a otro tipo de procedimiento estético,  se establece entonces una relación directa entre este procedimiento y la salud mental, por lo que se recomienda indagar la presencia de síntomas psicológicos antes de que las pacientes se sometan a un procedimiento estético de cualquier tipo   (22).

CONCLUSIONES

La Enfermedad por implantes Mamarios, a pesar de no ser aún una entidad clínica reconocida, ha demostrado su existencia con evidencia científica. A pesar de que existen hipótesis en estudio para probar su fisiopatología e intentar establecer las bases diagnósticas, la mayor parte de la información postulada es descriptiva y observacional pese a la potencial población que se tiene para realizar un estudio prospectivo que arroje datos significativos sobre esta enfermedad y sobre la explantación como única medida terapéutica totalmente efectiva.

Ver anexo

REFERENCIAS

  1. Cohen Tervaert J, Mohazab N, Redmond D, van Eeden C, Osman M. Breast implant illness: scientific evidence of its existence. Expert Review of Clinical Immunology. 2021 Dec 9;
  2. ‌Yang S, Klietz M-L, Harren AK, Wei Q, Hirsch T, Aitzetmüller MM. Understanding Breast Implant Illness: Etiology is the Key. Aesthetic Surgery Journal. 2021 Apr 19;42(4):370–7.
  3. ‌Flores Padilla G, Mora Mendoza B, Pedraza Montenegro A. Síndrome autoinmune/inflamatorio inducido por adyuvante que debuta con manifestaciones pulmonares y articulares. Reumatología Clínica. 2014 Nov;10(6):406–8.
  4. ‌Magnusson MR, Cooter RD, Rakhorst H, McGuire PA, Adams WP, Deva AK. Breast Implant Illness: A Way Forward. Plastic and Reconstructive Surgery [Internet]. 2019 Mar 1 [cited 2021 Oct 16];143(3S A Review of Breast Implant-Associated Anaplastic Large Cell Lymphoma):74S81S. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30817559/
  5. ‌Shoenfeld Y, Agmon-Levin N. “ASIA” – Autoimmune/inflammatory syndrome induced by adjuvants. Journal of Autoimmunity. 2011 Feb;36(1):4–8.
  6. ‌Ferrer-Cosme, B., Téllez-Martínez, D., & Batista-Duharte, A. (2017). Síndrome autoinmune/inflamatorio inducido por adyuvantes.¿ Una nueva entidad clínica?. Revista Médica del Instituto Mexicano del Seguro Social, 55(3), 362-373.
  7. Labsida D. Síndrome de ASIA, la creciente enfermedad inducida por adyuvantes [Internet]. Elvesier. 2018 [cited 2022 Nov 9]. Available from: https://www.elsevier.com/es-es/connect/medicina/asia,-el-extrano-sindrome-inducido-por- adyuvantes#:~:text=S%C3%ADndrome%20de%20ASIA%2C%20la%20creciente%20enfermedad%20inducida %20por%20adyuvantes,or%20Denisse%20Labastida&text=En%202011%20Shoenfeld %20y%20Agmon,respuesta%20inmune%20a%20los%20adyuvantes
  8. Gleeson JP, Redmond HP, O’Reilly S. Siliconosis and the long‐term implications of silent breast implant rupture. The Breast Journal. 2019 June 20;25(5):1002–3.
  9. Caldeira M, Calderia Ferrira A. siliconosis: autoimmune/inflamatory syndrome induced by adjuvants (asia) [Internet]. Case Communications. 2012. Available from: https://www.ima.org.il/FilesUploadPublic/IMAJ/0/38/19316.pdf
  10. McCarthy PH, Teitler NA, Hon HH, Miller JJ. Breast Implant Illness and Cutibacterium acnes: A Case Report. Plastic and Reconstructive Surgery Global Open [Internet]. 2022 Feb 28;10(2):e4146. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8884533/
  11. Dush DM. Breast implants and illness: a model of psychological factors. Annals of the Rheumatic Diseases. 2001 Jul 1;60(7):653–7. Available from: https://ard.bmj.com/content/60/7/653.short
  12. Cook J, Holmes CJ, Wixtrom R, Newman MI, Pozner JN. Characterizing the Microbiome of the Contracted Breast Capsule Using Next Generation Sequencing. Aesthetic Surgery Journal [Internet]. 2020 Apr 15;41(4):440–7. Available from: https://academic.oup.com/asj/article/41/4/440/5820223?login=false
  13. ‌Seng P, Bayle S, Alliez A, Romain F, Casanova D, Stein A. The microbial epidemiology of breast implant infections in a regional referral centre for plastic and reconstructive surgery in the south of France. International Journal of Infectious Diseases [Internet]. 2015 Jun 1 [cited 2022 Sep 20];35:62–6. Available from: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S120197121500096X
  14. Isabel R, Monica M. Cutibacterium avidum: A rare but expected agent of breast implant infection. IDCases. 2019;17:e00546.
  15. Kaplan J, Rohrich R. Breast implant illness: a topic in review. Gland Surgery. 2021 Jan;10(1):430–43.
  16. De Faria Castro Fleury E, Brawer AE. Fundamentals of Breast Implant Illness and Device Imaging. Rai SN, editor. International Journal of Inflammation. 2022 Aug 13;2022:1–12.
  17. ‌Suh LJ, Khan I, Kelley-Patteson C, Mohan G, Hassanein AH, Sinha M. Breast Implant-Associated Immunological Disorders. Holland M, editor. Journal of Immunology Research [Internet]. 2022 May 4;2022:1–13. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9095406/#:~:text=Table%202%20%20%20%20Author%2C%20year%20
  18. ‌Wee CE, Younis J, Isbester K, Smith A, Wangler B, Sarode AL, et al. Understanding Breast Implant Illness, Before and After Explantation. Annals of Plastic Surgery [Internet]. 2020 Jul 1;85(S1):S82–6. Available from: https://journals.lww.com/annalsplasticsurgery/pages/articleviewer.aspx?year=2020&issue=07001&article=00019&type=Fulltext
  19. ‌Katsnelson JY, Spaniol JR, Buinewicz JC, Ramsey FV, Buinewicz BR. Outcomes of Implant Removal and Capsulectomy for Breast Implant Illness in 248 Patients. Plastic and Reconstructive Surgery Global Open [Internet]. 2021 Sep 7;9(9):e3813. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8423394/
  20. ‌Keane G, Chi D, Ha AY, Myckatyn TM. En Bloc Capsulectomy for Breast Implant Illness: A Social Media Phenomenon? Aesthetic Surgery Journal [Internet]. 2021 Apr 1 ;41(4):448–59. Available from: https://academic.oup.com/asj/article/41/4/448/5870856?login=true
  21. ‌Jewell ML, Jewell HL. Breast Implant-Associated Illness: Medicine by Belief, So Says Dr. Google. Aesthetic Surgery Journal. 2019 Feb 5;39(4):NP87–9