Enfermedades psicocutáneas
Autora principal: Crista Pacheco Cabalceta
Vol. XVIII; nº 14; 752
Psychodermatologic disorders
Fecha de recepción: 18/06/2023
Fecha de aceptación: 20/07/2023
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 14 Segunda quincena de Julio de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 14; 752
Autores:
Pacheco Cabalceta, Crista (Médico general, Investigador independiente, San José, Costa Rica)
Ordoñez Palou, Juan Fernando (Médico general, Investigador Independiente, San José, Costa Rica)
Resumen
Las enfermedades psicocutaneas son aquellas patologías dermatológicas provocadas por el propio paciente como respuesta a algún trastorno psiquiátrico, entre los cuales se pueden destacar ansiedad, trastornos delirantes, psicosis. En este artículo se pretende revisar las enfermedades psicocutaneas clasificadas dentro del grupo de trastornos psiquiátricos primarios, dentro de las que se puede mencionar: delirios de parasitosis, tricotilomanía, trastorno por excoriación, acné excoriado, dermatitis artefacta. Se hablará de su diagnóstico, manifestaciones clínicas y abordaje, el cual en ocasiones puede ser un poco complicado, según sea la condición. Es importante considerar que se requiere una buena relación médico-paciente e idealmente debe realizarse de manera integral para así lograr un tratamiento eficaz.
Palabras clave: psicocutaneas, psicodermatología, tricotilomanía, acné excoriado, dermatitis artefacta, excoriación neurótica
Abstract
Psychocutaneous diseases are dermatological conditions caused by the patient themselves in response to a psychiatric disorder, including anxiety, delusional disorders, and psychosis. This article aims to review psychocutaneous diseases classified within the group of primary psychiatric disorders, including delusional parasitosis, trichotillomania, excoriation disorder, excoriated acne, and factitious dermatitis. The diagnosis, clinical manifestations, and approach will be discussed, which can sometimes be challenging depending on the condition. It is important to consider that a good doctor-patient relationship is required, and ideally, a comprehensive approach should be taken to achieve effective treatment.
Keywords: psycodermatologic, trichotillomania, excoriated acne, dermatitis artefacta, neurotic excoriation
Declaración de buenas prácticas
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos hemos participado en la elaboración y no tenemos conflictos de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Hemos obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Hemos preservado las identidades de los pacientes.
Introducción
La «psicodermatología» se refiere a cualquier aspecto de la dermatología en la que los factores psicológicos desempeñan funciones importantes. La piel es la parte más accesible del cuerpo humano, por esto no es infrecuente que muchas personas manifiesten impulsos agresivos, ansiedad o comportamiento autodestructivo a través de este, provocando síntomas dermatológicos (3)
Al menos un tercio de los pacientes vistos en las consultas de dermatología requieren considerar factores emocionales y psicosociales asociados para obtener un tratamiento eficaz de su trastorno cutáneo (4). El diagnóstico y abordaje de estos pacientes al inicio puede suponer un reto para el profesional de salud, ya que en la mayoría de las ocasiones los pacientes se rehúsan a ser valorados por profesionales en salud mental e idealmente el manejo debe realizarse de manera integral. En este artículo se revisarán algunos de los trastornos psico dermatológicos incluidos dentro del grupo de trastornos psiquiátricos primarios, sus características clínicas y tratamiento.
Clasificación
Los trastornos psico dermatológicos se van a clasificar en (1, 2, 4)
A- Trastornos psiquiátricos primarios: La enfermedad psiquiátrica es el padecimiento primario no tiene enfermedad cutánea y sus lesiones en piel son autoinducidas.
B- Trastornos psiquiátricos secundarios: El paciente tiene alguna enfermedad cutánea y por consiguiente desarrolla una enfermedad o afectación psicológica, como es el caso de pacientes con vitiligo, psoriasis, acné.
C- Trastornos psicofisiológicos: El paciente presenta algún trastorno cutáneo el cual se ve exacerbado por factores emocionales.
Trastornos psiquiátricos primarios
Delirios de parasitosis
También conocido como síndrome de Ekbom, es una condición psiquiátrica en la que el paciente cree estar infestado por parásitos o que tiene objetos extraños saliendo de su piel(4). La persona cree esto de manera firme, aun teniendo estudios que demuestren lo contrario y de manera frecuente se acompaña de alucinaciones táctiles y/o visuales. (6). Se clasifican como un tipo somático de trastorno delirante. Es importante recordar que los delirios se definen como creencias fijas que no son susceptibles de cambio a pesar de pruebas y los delirios somáticos se centran en las funciones o sensaciones corporales. (1)
Para su diagnóstico se excluye el de esquizofrenia y debe cumplir con los demás criterios diagnósticos del DSM-5 para trastorno delirante, los cuales son: A- Presencia de delirios de 1 mes o más de duración. B- Aparte del impacto de delirios o sus ramificaciones, el funcionamiento no está muy alterado y el comportamiento no es manifiestamente extravagante o extraño. C- El trastorno no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia o a otra afección médica y no se explica mejor por otro trastorno mental, como el trastorno dismórfico corporal o el trastorno obsesivo‑compulsivo. (7)
Presentación clínica
Los pacientes presentan una idea “encapsulada”, es decir, su delirio se basa solamente en la infestación, también reconocen que otras personas ven sus creencias como irracionales, sin embargo, ellos no son capaces de aceptarlo aun teniendo estudios y explicaciones que demuestran lo contrario. Generalmente los pacientes presentan estos síntomas desde meses o años antes de consultar con el profesional y en muchas ocasiones han utilizado diversos métodos para eliminar los supuestos parásitos.
Los pacientes refieren también sensaciones de pinchazos, picaduras o incluso refieren que sienten que “los bichos les caminan”, esto se conoce como formicación. En muchas ocasiones llevan a la consulta fibras de algodón, fragmentos de piel u otras muestras que ellos relacionan con los parásitos que tienen, esto se conoce como “signo de la caja de cerillas” (1). Los hallazgos al examen físico pueden ser variados y van desde una piel intacta, excoriaciones pequeñas hasta lesiones ulceradas profundas (2).
Epidemiología
La edad media de comienzo de este trastorno es aproximadamente entre los 55-60 años. La proporción hombre-mujer varía según la edad de presentación. En pacientes menores de 50 años, tanto hombres como mujeres, se afectan por igual, mientras que en pacientes mayores de 50 años la proporción de mujeres que experimentan este trastorno, duplica la de los hombres. (1)
Diagnóstico diferencial
Siempre es necesario descartar infestaciones parasitarias verdaderas, como la escabiosis. También es importante descartar causas orgánicas que puedan estar generando sensaciones de formicación, prurito o disestesias, dentro de las que se pueden incluir patologías endocrinas, enfermedad renal, déficit nutricional, alteraciones neurológicas. (2) Hay que tener en consideración que hay pacientes que experimentan sensación de hormigueo, la cual no se debe confundir con los delirios de parasitosis, ya que estos pacientes no tienen la creencia fija que están infestados por parásitos.
Esto generalmente es causado por el uso de anfetaminas o cocaína. (2). Para poder hacer un diagnóstico correcto y preciso, es necesario descartar cualquier otra causa que pueda estar generando las sensaciones desagradables en el paciente, por lo que se recomienda realizar pruebas de laboratorio que incluyan panel metabólico, función tiroidea y renal, hemograma, niveles de ferrita, y cualquier otro estudio necesario para descartar causa orgánica, así como también descartar el uso de drogas.
Manejo
El manejo de este delirio es un poco complicado, ya que como se ha mencionado anteriormente, los pacientes creen firmemente en lo que dicen y sienten, aun teniendo estudios y explicaciones que demuestran lo contrario, por lo tanto es importante establecer una buena relación médico-paciente, escuchar de manera atenta y realizar un examen físico exhaustivo. Una vez que se tenga el diagnóstico, lo ideal sería comunicarlo de forma clara y realista. Los antipsicóticos son el grupo farmacológico de elección en estos casos, sin embargo es importante explicarle al paciente el motivo de uso de este fármaco y presentarlo como un medicamento que le va a ayudar con sus molestias, para evitar un mal apego al tratamiento.
La pimocida es el antipsicótico de elección en estos casos. Es importante tomar en consideración que dentro de sus efectos adversos de puede encontrar síntomas extrapiramidales como acatisia y pseudoparkinsonismo. Es necesario educar al paciente e indicarle que son efectos que se pueden contrarrestar con el uso de fármacos como la difenhidramina o benztropina. Este medicamento puede prolongar el intervalo QT, por lo que se recomienda realizar un electrocardiograma a pacientes mayores o con antecedente de patología cardiaca. (2). Hay diversos estudios donde se evidencia el éxito de tratamiento con antipsicóticos atípicos, los cuales tienen efectos adversos más favorables. En la mayoría de casos se suele retirar después de 2-6 meses. (1)
Tricotilomanía
La tricotilomanía es un trastorno caracterizado por arrancarse el cabello de manera recurrente, lo que lleva a una pérdida del mismo. Se le clasifica dentro del grupo de trastornos obsesivo compulsivos, en la práctica clínica también suele observarse como una tracción habitual. La zona donde es más evidente este comportamiento, es en el cuero cabelludo, sin embargo también es frecuente zonas como las cejas, párpados y región púbica. Se suele encontrar una zona de alopecia, la cual se intercala con zonas normales. El hallazgo clásico es el de cabellos de longitud variable.
Algunos pacientes están conscientes de su acción y en algunas ocasiones lo describen como una sensación gratificante, sin embargo, hay otros que lo realizan de manera más automática. No es infrecuente encontrar personas que ingieren el cabello que se arrancan, lo que se conoce como tricofagia y conlleva a un riesgo ya que se puede formar un tricobezoar, el cual es una acumulación de cabello en el tracto gastrointestinal, que puede llevar a complicaciones como obstrucción intestinal y llegar a representar una emergencia quirúrgica.
Como todo trastorno psiquiátrico, se utilizan criterios para su diagnóstico, los cuales según indica el DSM 5, son: A) tracción recidivante del pelo propio que da lugar a su pérdida; B) intentos repetidos de reducir o dejar de tirarse del pelo; C) sufrimiento significativo o alteración de la función debido a la tracción del pelo, y D) ningún trastorno médico ni otro trastorno mental que explique la tracción y pérdida del pelo. (7, 1).
Epidemiología
Se estima que la prevalencia en la población general es de 1-2%. Generalmente inicia en la pubertad(1) . En los adultos la relación mujer:hombre es de 10:1, sin embargo, en niños está más igualada.
Diagnóstico
En muchas ocasiones, el propio paciente admite que se arranca su cabello, sin embargo, si el paciente no lo admite y existe la duda hay diversas pruebas que pueden orientar hacia el diagnóstico. Entre ellas podemos mencionar la tricoscopia la cual nos va a dar hallazgos característicos: cabellos rotos de forma irregular, cabellos en espiral, signo de la “V” el cual está representado por dos cabellos rotos al mismo nivel en un folículo, residuos de cabello ondulado, que se conoce como “cabellos en llama” y hemorragias foliculares. Hay otra prueba que se conoce como el cuadrado de cabello recortado, en la que se recorta una pequeña sección de cabello afectado y se produce un crecimiento uniforme en los cabellos que son demasiado cortos y que por lo tanto el paciente no puede arrancarlos. (1)
Diagnóstico diferencial
Otras causas de alopecia, tiña capitis, lupus discoide (2)
Manejo
Cuando se presenta en niños preescolares, generalmente es autolimitado. En pacientes adolescentes o adultos jóvenes, si se requiere una mayor intervención ya que presenta un curso más crónico y con mayor porcentaje de recidivas. La piedra angular del tratamiento se basa en terapia cognitivo conductual. Este modelo es estructurado, activo y centrado en el problema. Normalmente requiere entre 10 y 20 sesiones, pero los pacientes empiezan a presentar una reducción considerable de los síntomas después de 4 o 6 sesiones. (8) Se recomienda investigar si hay algún otro trastorno psiquiátrico de fondo y brindar tratamiento específico. De manera frecuente, estos pacientes se tratan con antidepresivos tricíclicos o inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina.
Dermatitis artefacta
También conocida como dermatitis facticia. Es un tipo de trastorno facticio y se presenta cuando los pacientes se producen lesiones autoinflingidas ya sea en piel, pelo, uñas o mucosas, con el fin de satisfacer una necesidad psicológica, en ocasiones como respuesta a estrés psicosocial o incluso como manifestación de un trastorno límite de la personalidad. (12). La presentación clínica suele ser variable, según el tipo de objeto que el paciente utilice para producir las lesiones y van desde lesiones pequeñas hasta extensas, pueden tener distintas formas, ser uni o bilaterales y presentarse en distintos estadios de curación, sin embargo, hay factores que pueden hacer sospechar de una dermatitis artefacta, como lo son lesiones en zonas accesibles y que el paciente no se muestra incómodo con sus lesiones. (11).
Epidemiología
La dermatitis artefacta es infrecuente, pero se presenta en una relación mujer:hombre de 8:1 (1). Su máximo pico de incidencia se presenta entre la adolescencia y la edad adulta temprana (12). Generalmente se asocia a otros trastornos psiquiátricos, como trastorno límite de la personalidad y trastorno de estrés post trauma. (11)
Diagnóstico diferencial
Al ser lesiones inespecíficas, prácticamente cualquier patología dermatológica puede ser considerada dentro del diagnóstico. La biopsia no se utiliza de manera rutinaria para el diagnóstico ya que la histología es inespecífica, sin embargo, se puede utilizar para descartar otros diagnósticos diferenciales. Una vez que se tiene claro que las lesiones son autoinfligidas, es importante diferenciar si se trata de una dermatitis artefacta, de excoriaciones neuróticas, autolesiones no suicidas o incluso enfermedad de Munchausen. (11)
Manejo
Como primera línea se recomienda la psicoterapia. El cuidado de las heridas con lavado, desbridamiento, antibióticos tópicos o incluso orales está indicado (1, 2 ). Se han utilizado fármacos como inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina para ayudar con síntomas como ansiedad, impulsividad e incluso agresividad, sin embargo no se consideran dentro de la terapia inicial. (11) Es importante destacar que la dermatitis artefacta generalmente presenta un curso crónico, por lo que es importante dar seguimiento con un dermatólogo y un psiquiatra ya que las recaídas son frecuentes. (12)
Trastorno por excoriación
También conocido como excoriación neurótica/psicógena o dermatilomanía, es un trastorno caracterizado por un pellizcado, frote o rascado de la piel normal o con irregularidades mínimas (2). Esta conducta es repetitiva e incontrolable. Dentro del DSM 5, se clasifica en el grupo de los trastornos obsesivo compulsivos (10), y comparte criterios diagnósticos con la tricotilomanía: A) pellizcado recidivante de la piel que da lugar a lesiones cutáneas; B) intentos repetidos de disminuir o parar el pellizcado; C) sufrimiento significativo o funcionamiento alterado relacionados con el pellizcado, y D) ningún trastorno médico ni otro trastorno mental que explique el pellizcado (1).
Estas lesiones pueden ser de novo o sobre alguna lesión preexistente como acné, picaduras, costras, cicatrices. (4) Pueden presentarse como erosiones, úlceras, abscesos, o cicatrices que pueden llegar a ser incluso desfigurantes (2). El tamaño es variable, así como también el estadio de evolución. Puede presentarse con cicatrices hipo o hiperpigmentadas. Al ser autoinfligidas se van a encontrar en zonas accesibles para el paciente. De manera característica se encuentran en cara dorsal de manos y antebrazos, cuero cabelludo, cara, región externa y superior de espalda, y las nalgas. (1)
Los pacientes que presentan este trastorno, generalmente tienen una calidad de vida reducida, debido al impacto psicosocial negativo. Los pacientes suelen realizarse lesiones al presentar ansiedad, aburrimiento o tensión. (10). La asociación del trastorno por excoriación y otros trastornos psiquiátricos es alta; las comorbilidades más frecuentes son trastornos depresivos, trastornos de ansiedad, trastorno obsesivo-compulsivo, trastorno dismórfico corporal y la tricotilomanía. (9)
Epidemiología
Aproximadamente un 1.5% de la población general presenta este trastorno. la relación mujer:hombre es de 3:1. Suele iniciar en la pubertad y asocia trastornos dermatológicos como el acné (1, 9).
Manejo
Siempre es importante descartar cualquier otra patología dermatológica así como causas primarias de prurito. Al ser parte de los trastornos obsesivo compulsivos, se recomiendan inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina y terapia cognitivo-conductual (1,9). También es importante dar tratamiento sintomático en caso de presentarse prurito así como tratamiento para las lesiones si éstas lo requieren.
Acné excoriado
El acné excoriado se agrupa dentro de los trastornos por excoriación y se caracteriza por un pellizcado dirigido específicamente hacia las lesiones de acné. Es más frecuente en mujeres jóvenes. El acné que presenta el paciente suele ser leve, sin embargo por las excoriaciones, se convierten en lesiones más extensas (1) . Su manejo se basa en psicoterapia, además de tratamiento para el acné subyacente y las lesiones producidas.
Conclusiones
Rara vez los paciente consultan primeramente donde un psiquiatra, y al personal que acuden es el dermatólogo por su lesiones cutáneas. Por lo tanto es fundamental realizar una historia clínica exhaustiva, así como un examen físico detallado. Es importante descartar cualquier padecimiento dermatológico y siempre tener estos diagnósticos presentes, debido a que idealmente el manejo debe realizarse de manera integral para poder tratar con éxito el padecimiento y tener en consideración que generalmente los trastornos dermatológicos van de la mano con los psiquiátricos y viceversa. La terapia cognitivo conductual es la piedra angular del tratamiento en la mayoría de estos trastornos. Siempre es importante tener en cuenta los efectos adversos producidos por los antipsicóticos al tratar pacientes con delirios de parasitosis. Cabe resaltar la importancia de una buena relación médico-paciente ya que generalmente son patologías difíciles de tratar y con recaídas frecuentes.
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