Enfoque actual del manejo síndrome de ovario poliquístico
Autora principal: Dra. Estibaliz Briggith Castillo Barquero
Vol. XVII; nº 12; 494
Current approach to polycystic ovary syndrome management
Fecha de recepción: 29/05/2022
Fecha de aceptación: 24/06/2022
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 12 – Segunda quincena de Junio de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 12; 494
Autores:
- Estibaliz Briggith Castillo Barquero. Médico General. Caja Costarricense de Seguro Social. Hospital Dr. Rafael Ángel Calderón Guardia. San José, Costa Rica
- Luis Fernando Arias Villalobos. Médico General. Caja Costarricense de Seguro Social. Hospital Dr. Rafael Ángel Calderón Guardia. San José, Costa Rica
- Raquel Ureña Soto. Médico General. Caja Costarricense de Seguro Social. Hospital Dr. Rafael Ángel Calderón Guardia. San José, Costa Rica
- María José Barrantes Solano. Médico General. Caja Costarricense de Seguro Social. Hospital Dr. Rafael Ángel Calderón Guardia. San José, Costa Rica
Resumen
El Síndrome de ovario poliquístico conocido como la patología endocrino-metabólica más frecuente en mujeres en edad fértil y reconocida como la principal causa de infertilidad por anovulación. Su presencia debe sospecharse en mujeres con manifestaciones como hirsutismo, irregularidades menstruales y obesidad.
El síndrome de ovario poliquístico es un diagnóstico de exclusión y, por lo tanto, debe diferenciarse de los cambios fisiológicos propios de la edad y de otros trastornos hiperandrogénicos que requieran una terapia especifica. El diagnóstico oportuno es importante ya que este síndrome se asocia con riesgos reproductivos, oncológicos y metabólicos.
Lo anterior implica que estas pacientes deben ser diagnosticadas y tratadas oportunamente y ser informadas y educadas sobre su patología y finalmente ser controladas en forma prolongada, independientemente de la consulta la paciente el tratamiento debe iniciarse siempre con la corrección de las alteraciones metabólicas.
Palabras clave: síndrome de ovario poliquístico; obesidad; andrógenos; insulina.
Abstract: Polycystic ovary syndrome known as the most frequent endocrine-metabolic pathology in women of childbearing age and recognized as the main cause of infertility due to anovulation. Its presence should be suspected in women with manifestations such as hirsutism, menstrual irregularities and obesity.
Polycystic ovary syndrome is a diagnosis of exclusion and therefore must be differentiated from the physiological changes of age and other hyperandrogenic disorders that require specific therapy. Timely diagnosis is important as this syndrome is associated with reproductive, oncological and metabolic risks.
This implies that these patients must be diagnosed and treated in a timely manner and be informed and educated about their pathology and finally be controlled in a prolonged way, regardless of the consultation the patient the treatment must always begin with the correction of metabolic alterations.
KEYWORDS: polycystic ovary syndrome; obesity; androgens; insulin.
DECLARACIÓN DE BUENAS PRÁCTICAS
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
INTRODUCCION
El síndrome de ovario poliquístico (SOP) es un trastorno heterogéneo caracterizado por hiperandrogenismo y anovulación crónica el cual afecta la calidad de vida de las mujeres que lo padecen presentando alteraciones en el ciclo menstrual y en la fertilidad representando un 80 % como primera causa. (1)
Su prevalencia exacta depende de los criterios que se utilicen para establecer el diagnóstico definitivo, sin embargo, se estima de forma general que afecta aproximadamente entre un 6-21%. (1)
La causa exacta del SOP es desconocida, se sugiere que existe una fuerte influencia genética, al existir mayor riesgo en familias que tenga mujeres que lo presenten. Se ha planteado que la resistencia a la insulina, presente en el 80 % de las pacientes representa una de las principales responsables del origen de este trastornó, además de hiperandrogenismo y obesidad. (1)
Su etiopatogenia es compleja, multifactorial y heterogénea, incluyendo la interacción de factores genéticos, epigenéticos y ambientales. (2)
Diferentes alternativas terapéuticas permiten dirigir el tratamiento de acuerdo con el motivo de consulta inicial y a la principal molestia presentada por la paciente. Al asociarse con alta tasa de infertilidad, en algunos casos el manejo debe ser dirigido para permitir la ovulación y así aumentar la tasa de embarazo. (3)
El presente articulo busca presentar las principales bases fisiopatológicas del SOP, para poder comprender las diferentes presentaciones de este síndrome y permitir un adecuada detección y tratamiento correspondiente con medidas no farmacológicas y farmacológicas que se emplean en su tratamiento.
MÉTODO
Se investigó en las principales revistas y base de datos de ciencias de la salud, como Elsevier, SciELO, Revistas Americanas de ginecología y endocrinología, New England Jornal, las revisiones bibliográficas más actualizadas, utilizando palabras claves para su búsqueda como “hiperandrogenismo”, “síndrome de ovario poliquístico”, “obesidad”. Se analizó y utilizó un total de 15 revisiones bibliográficas. Se descartó toda revisión con más de 5 años desde su publicación.
Fisiopatología
La fisiopatología del SOP es compleja y refleja la interacción de factores genéticos, metabólicos, fetales y ambientales. (3)
Aunque aún es objeto de estudio, muchos especialistas le atribuyen la fisiopatología
principalmente al hiperandrogenismo de origen ovárico, que refleja una actividad excesiva por parte de las células de la teca, que puede darse por la combinación de dos factores: la insulina y
la LH. Además, las células de la teca de las pacientes con SOP tienen un defecto genético en la enzima P450c17. Esta enzima se encuentra involucrada tanto en la síntesis androgénica como en el metabolismo de la glucosa, lo que provoca un aumento en la actividad de las células de la teca en cuanto al HA y podría explicar la resistencia a la insulina asociada.(4)
Los andrógenos sintetizados en las células de la teca del folículo preantral promueven el crecimiento de los folículos preantrales y antrales e inducen la expresión del receptor FSH de células de la granulosa (FSHR) en los folículos antrales tempranos. (4)
Los andrógenos promueven la expresión de la aromatasa y, en última instancia, la expresión del receptor de gonadotropina coriónica /LH en las células de la granulosa. A medida que un folículo madura, los andrógenos parecen inhibir la proliferación y promover la apoptosis.
Además, las alteraciones intrínsecas en la esteroidogénesis ovárica probablemente contribuyen a la producción excesiva de andrógenos ováricos. Los datos disponibles documentan constitutivamente un aumento constitutivo de la producción de andrógenos y la expresión de CYP17A1 en células de teca cultivadas aisladas de ovarios con SOP. (1,4,6)
La obesidad es de los factores ambientales que más se asocia con este síndrome, predispone a mayores niveles séricos de andrógenos, que, a su vez, favorece a mayor depósito de tejido adiposo. El resultado final, es un mayor estímulo y secreción androgénica ovárica y suprarrenal. (5)
La producción excesiva de andrógenos ováricos y el hiperandrogenismo resultante, favorece a una alteración en la secreción pulsátil de hormona liberadora de gonadotropina (GnRH). El resultado de la liberación anormal de GnRH conduce a mayor producción de hormona Luteinizante (LH) y una limitada producción de hormona folículo estimulante (FSH). Así que, la alteración en la secreción pulsátil de GnRH, se considera clave en las alteraciones del SOP, ya que los mayores niveles de LH conducen a mayor secreción ovárica de andrógenos. Parte del manejo de este síndrome, busca regular la secreción pulsátil de GnRH (6,7)
El exceso androgénico, conduce a la aparición de alteraciones metabólicas características, como el aumento de adiposidad central, resistencia a la insulina y trastornos del metabolismo de los carbohidratos. Estos cambios metabólicos y en específico la hiperinsulinemia secundaria, favorece a mayor secreción de andrógenos por medio de diferentes mecanismos. Aumenta de forma directa la síntesis de andrógenos en los ovarios, potencia la producción de andrógenos suprarrenales y por último inhibe la síntesis hepática de globulina fijadora de hormonas sexuales (SHBG) aumentando los niveles de testosterona (8,9)
En síntesis, el SOP es el resultado entre una alteración en la síntesis de andrógenos, junto con otros factores, como la obesidad y la resistencia a la insulina. Por lo tanto, la patogenia que explica el SOP, incluye un círculo vicioso en donde un exceso androgénico predispone al depósito de tejido graso abdominal y visceral, y esto favorece a mayor producción de andrógenos ováricos y suprarrenales, que de forma indirecta favorecen a la resistencia a insulina e hiperinsulinismo secundario (4)
MANIFESTACIONES CLINICAS
Se describen hallazgos clínicos clásicos dentro del cual pueden ser reconocidos durante el examen físico, exámenes de laboratorio y estudios imagenológicos el cual debe crear sospecha y descartar la enfermedad si lo presenta. (4,5,6)
Sus características clave son el oligo o anovulación y el hiperandrogenismo. Otras características son los ovarios poliquísticos en la ecografía pélvica, la infertilidad debido a la oligoovulación, la obesidad y la resistencia a la insulina (10)
Disfunción menstrual:
Las mujeres afectadas pueden tener menarquia normal o retrasada seguida de ciclos regulares. (11,12)
Suele presentarse por oligomenorrea, definida como ciclos menstruales con duración mayor a 35 días, en al menos 6 ciclos al año o menos de 8 sangrados menstruales anuales. Sin embargo, algunas de ellas consultan por ausencia de menstruación durante 90 días o más. (13)
Hiperandrogenismo
Se manifiesta clínicamente por hirsutismo, acné y calvicie de patrón masculino, definido como el exceso de vello corporal terminal en una distribución masculina y se observa comúnmente en el labio superior, la barbilla, alrededor de los pezones y a lo largo de la línea alba de la parte inferior del abdomen. (14)
Ovarios poliquísticos: la apariencia poliquística típica de los ovarios se observa en la ecografía transvaginal en la mayoría de las mujeres con menstruación irregular e hiperandrogenismo. Sin embargo, esta apariencia de ultrasonido es inespecífica, ya que también se puede ver en mujeres de ciclo normal (11,12)
Obesidad y resistencia a la insulina: se encuentran que al menos la mitad de las mujeres con SOP son obesas. La mayoría de las mujeres con SOP también son hiperinsulinémicas y resistentes a la insulina, independientemente de la obesidad, en comparación con las mujeres normales, Además, la prevalencia del síndrome metabólico en mujeres con SOP parece estar aumentada (1,2,4,6)
El método más utilizado para la valoración clínica es la escala de Ferriman-Gallwey, la cual establece un punto de corte; generalmente > 8 puntos, sin embargo la evaluación de esta puntuación es subjetiva y semicuantitativa, por lo que si se desea realizar un diagnóstico por medio de valoraciones de laboratorio, el parámetro más útil para definir hiperandrogenemia es la presencia de testosterona libre elevada (3,12 ).
FENOTIPOS DEL SOP
Una vez que se establece el diagnóstico, y especialmente bajo los criterios de Rotterdam, se describen cuatro subfenotipos con base a los hallazgos encontrados en cada paciente, lo que permite tener una mejor visión sobre el padecimiento individualizado y así dirigir el tratamiento (4). El subfenotipo A, son aquellas mujeres que presentan hiperandrogenismo, disfunción ovulatoria y morfología ovárica poliquística al ultrasonido. Las pacientes con el fenotipo B, incluye las pacientes con hiperandrogenismo y disfunción ovulatoria (5). Cuando se diagnostica por medio de hiperandrogenismo y morfología ovárica poliquística, se conoce como fenotipo C (9). Y el último fenotipo, es el D, representa mujeres con disfunción ovulatoria y morfología ovárica poliquística (3, 4, 9)
DIAGNOSTICO
La mayoría de los estudios utilizan los Criterios de Rotterdam: Se requiere la presencia de 2 de los 3 siguientes: Oligo y / o anovulación, signos clínicos y / o bioquímicos de hiperandrogenismo, y la presencia de datos ecográficos sugestivo de quistes ováricos. (10)
En la ecografía transvaginal se consideran criterios la presencia de 12 folículos o más en cada ovario, que tengan una longitud de 2 a 9 mm de diámetro o un volumen ovárico mayor de 10 mL, sin importar la presencia de si hay afectación unilateral o bilateral. Para evitar falsos positivos, se debe repetir el estudio en las que presentan un folículo dominante mayor de 10 mm o un cuerpo lúteo(12,13,14)
Otros criterios propuestos son del consenso de los Institutos Nacionales de Salud (NIH): Debe estar presente irregularidad menstrual, más signos clínicos y /o bioquímicos de hiperandrogenismo, y excluirse otros trastornos causantes de hiperandrogenismo. (8)
Criterios de la Sociedad de Exceso de Andrógenos: Mencionan que debe presentarse signos clínicos y / o bioquímicos de hiperandrogenismo, más disfunción ovárica y / o ovarios poliquísticos por ultrasonido, junto a la exclusión de otros trastornos que generan exceso de andrógenos (6)
La mayoría de los estudios publicados sobre el SOP, emplean los criterios de Rotterdam para el diagnóstico, ya que, al no requerir la totalidad de los criterios, disminuye los falsos negativos e inclusive, permite un diagnóstico con base a la historia clínica y examen físico, sin requerir estudios de imagen (6). Una vez que se inicia la evaluación clínica, se realiza una historia clínica detallada y examen físico completo, para que pueda utilizarse y aplicarse los criterios diagnósticos (9). Además, se complementa la valoración con pruebas de laboratorio, perfiles hormonales, incluido la TSH, prolactina, testosterona total o libre, FSH Y LH, lo que permite diferenciar y detectar otras causas posibles. Uno de los hallazgos característicos del SOP, es el aumento en la relación LH/FSH, la cual es mayor a 2(8)
El diagnóstico de SOP es infrecuente en los casos donde los niveles de testosterona libre son normales o en los casos donde los otros perfiles hormonales arrojan valores alterados. Mientras que en los casos donde existe un nivel alto de testosterona, se deberá realizar pruebas endocrinas como la prueba de supresión de andrógenos con dexametasona, prueba de estimulación con ACTH y exámenes de imágenes, para buscar la posible etiología y descartar algunos trastornos que imitan la sintomatología presente en el SOP (4). Se debe excluir otros padecimientos con hallazgos similares antes de confirmar el diagnóstico de este síndrome. Por lo tanto, se deberá descartar diagnósticos como enfermedades tiroideas, trastornos como la hiperplasia suprarrenal, hiperprolactinemia y tumores secretores de andrógenos, antes de concluir que la paciente padece de SOP (1,4,6,8,14)
Posterior al diagnóstico una evaluación adicional, incluida una evaluación del riesgo cardio metabólico, así como la detección de trastornos del estado de ánimo, hígado graso y apnea obstructiva del sueño mediante polisomnografía. Para las mujeres que buscan la fertilidad, sugerimos la evaluación del estado ovulatorio utilizando la historia menstrual y, si es necesario, la medición de la progesterona sérica y / o la ecografía transvaginal (6)
Evaluación del riesgo cardiovascular ya que existe una alta prevalencia de obesidad y resistencia la insulina entre las mujeres con sop con riesgo mayor de diabetes tipo 2, dislipidemia y enfermedad coronaria por lo que se debe evaluar la presión arterial e índice de masa corporal, perfil lipídico en ayunas y una prueba de tolerancia de dos horas con medición al ayuno y dos horas de la prueba. (1,6,15)
Otras enfermedades asociadas como apnea del sueño el cual es común en mujeres con SOP por lo que deben cuestionarse signos y síntomas como ronquidos, somnolencia diurna excesiva, dolores de cabeza matutinos que sugieran el diagnóstico. (6)
Las mujeres que padecen este síndrome presentan mayor probabilidad de cáncer de endometrio. La anovulación crónica asociada a la estimulación prolongada de estrógeno con exposición mínima de progesterona, junta a la obesidad y resistencia a la insulina, comprenden factores de riesgo para este cáncer. Se considera que tienen un riesgo de por vida de 9% de desarrollar esta patología oncológica. Por lo tanto, deberán ser valoradas y tener un adecuado control para esta condición (6,7,8)
Enfermedad de hígado graso no alcohólico ya que presentan mayor riesgo de presentarlo en esta patología, entre otros como depresión y trastornos de ansiedad, infertilidad anovulatoria el cual son más prevalentes en mujeres con SOP. (6)
TRATAMIENTO
Las mujeres que presentan SOP presentan múltiples anomalías que precisan la atención incluyendo la oligomenorrea, hiperandrogenismo, infertilidad anovulatoria y factores de riesgo metabólicos como obesidad, resistencia a la insulina, dislipidemia y intolerancia a la glucosa, la pérdida de peso que puede restaurar los ciclos ovulatorios y mejorar el riesgo metabólico seria la intervención de primera línea para la mayoría de las mujeres. (14)
Dentro de los objetivos generales de la terapia se incluye:
- Mejora de las características hiperandrogénicas
- Manejo de anomalías metabólicas subyacentes y reducción de los factores de riesgo para la diabetes tipo 2 y las enfermedades cardiovasculares
- Prevención de hiperplasia endometrial y carcinoma que pueden ocurrir como resultado de la anovulación crónica
- Anticoncepción para las mujeres que no desean un embarazo
- Inducción de la ovulación para aquellas que buscan embarazo (14)
Cambios en el estilo de vida
La dieta y el ejercicio para la reducción de peso como primer paso para mujeres con sobrepeso y obesas con SOP. Se evidencia que la intervención con cambios en el estilo de vida es un tratamiento efectivo para mejorar la resistencia a la insulina y el hiperandrogenismo aun incluso que los tratamientos farmacológicos. (14)
Cuando se combina la restricción de calorías en la dieta bajas en carbohidratos más el ejercicio y se favorece a la pérdida de peso, se podrían restaurar los ciclos menstruales de anovulatorios a ovulatorios, y así conseguir un menor riesgo metabólico a largo plazo. Estudios demuestran que con reducciones de hasta el 5% del peso corporal, se podrían conseguir tasas más altas de embarazos (7, 13).
Para algunos casos seleccionados, una de las estrategias que se pueden utilizar para lograr reducir el peso, es la cirugía bariátrica, la cual tiene los mismos beneficios en mujeres que padecen de SOP. Actualmente, las indicaciones para esta cirugía son las mismas que se usan para la población en general (4)
Anticonceptivos orales (ACO)
Los ACO y progestina son el pilar del tratamiento farmacológico en mujeres con SOP para controlar el hiperandrogenismo y la disfunción menstrual, estos se asocian con un mayor riesgo de tromboembolismo venoso (TEV) en todas las mujeres, pero particularmente en las mujeres obesas por lo que se deben evaluar factores de riesgo y prever que aquellas con IMC mayor a 30 en mayores de 40 años proporciona un alto riesgo de TEV. (14)
La terapia con ACO incluye terapia cíclica con progestina o un dispositivo intrauterino liberador de progestina, el cual puede provocar sangrado uterino por abstinencia regular y reducir el riesgo de hiperplasia endometrial. (12,13,14)
En mujeres que desean embarazo
El tratamiento inicial se basa en los cambios del estilo de vida, para lograr una reducción de peso y así intentar reestablecer los ciclos ovulatorio (4). Algunas mujeres logran reducir el peso de forma importante, pero no terminan por desarrollar ciclos ovulatorios, por lo que en estos casos se inicia terapia farmacológica para permitir la inducción de la ovulación y así mejorar las tasas de fertilidad con mayores probabilidades de embarazo. Por muchos años, el citrato de clomifeno fue el fármaco de primera línea para inducir la ovulación en estas pacientes, tanto como monoterapia o de forma simultánea con la metformina (15). Sin embargo, los estudios más recientes, demuestran que tanto el clomifeno como la metformina, son menos efectivos en comparación con el letrozol (7).
Otro método menos utilizado y mucho más agresivo para inducir la ovulación en estas pacientes, es el uso de gonadotropinas exógenas, el cual es considerado de segunda línea. A pesar de que su mecanismo de acción permite la ovulación, la mayoría de los datos sugieren no usarse en SOP debido al alto riesgo del síndrome de hiperestimulación ovárica (4, 15)
Hirsutismo
Para las mujeres que su principal síntoma es el hirsutismo, las guías actuales coinciden que el tratamiento de primera línea son los ACO por 6 meses de duración. Después de este tiempo se realiza una respuesta al tratamiento, y en caso de no existir una mejoría óptima, se iniciarán medicamentos antiandrogénicos. (7). La espironolactona, es un antagonista de los receptores de andrógenos, que suele indicarse a dosis de 100 a 200 mg al día (4). Existen otros medicamentos, como la finasteride, que inhibe la enzima que convierte la testosterona en dihidrotestosterona (andrógeno más activo), y así mejora esta sintomatología (1,14,15)
Como última terapia para el manejo del hirsutismo, se puede emplear las medidas mecánicas, como la depilación o tratamiento con láser (4, 7,)
CONCLUSION
Dada su alta prevalencia el SOP se convierte en la endocrinopatía mas frecuente que se diagnostica en mujeres el cual ha motivado a múltiples estudios, por lo cual es importante reconocer los factores de riesgo, su etiología y un correcto abordaje individualizado para poder tratar de la mejor forma esta patología.
Este síndrome es la causa más frecuente de anovulación y su fisiopatología asociada al hiperandrogenismo ovárico como resultado de la alteración de la secreción punsantil de GnRh asociado a un aumento en la resistencia a la insulina y obesidad.
Reconocer los hallazgos de laboratorio con hiperandrogenismo, alteración ovárica y una imagen por ultrasonido son base en el diagnóstico asociado a los criterios de Rotterdam el cual son los comúnmente utilizados.
Un diagnóstico temprano permite reconocer y disminuir la incidencia de enfermedades asociados a este síndrome por lo que se debe tratar y valorar enfermedades asociadas como diabetes, dislipidemia, hiperplasia endometrial, cáncer endometrial, entre otras.
El tratamiento puede variar dependiendo del caso, sin embargo, los cambios en el estilo de vida son esenciales y favorecen a todas las pacientes, e incluso pueden restablecer la función ovulatoria por sí solos en algunos casos. Las estrategias terapéuticas actuales suelen ser eficaces, pero aún se necesitan más estudios para optimizarlos. Es fundamental que el médico
posea el conocimiento necesario acerca del diagnóstico y el manejo de esta enfermedad, tomando en cuenta las particularidades en el estudio de las adolescentes, para evitar el desarrollo de complicaciones y mejorar la calidad de vida de las mujeres afectadas.
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