Epifisiolistesis femoral capital de cadera Izquierda. Hospital José María Carabaño Tosta: A propósito de un caso

Resumen

La epifisiolistesis femoral capital es una enfermedad frecuente en adolescentes de etiología desconocida aunque influenciada por factores biomecánicos y bioquímicos, el principal síntoma es el dolor en región inguinal, dolor a nivel de cadera o rodilla e imposibilidad para la marcha o marcha claudicante, dicha patología se clasifica en estables e inestables y cuyo tratamiento de elección es síntesis in situ con un tornillo canulado, sin embargo actualmente dependiendo de los factores predisponentes del paciente se puede realizar fijación profiláctica de la cadera no afectada.

Autora:

Dra. Lady K. Espinoza S.

Coautoras:

Dra. Ana Gabriela González Harris
Dra. Odalis K. Latouche G.

El presente caso clínico se trata de adolescente masculino de 13 años de edad, quien inicia enfermedad hace 15 días presentando dolor de moderada intensidad en región inguinal que limita la marcha, acude a facultativo donde valoran e indican tratamiento con AINES, por persistir sintomatología y presentar ulterior caída sobre cadera izquierda, acude a ambulatorio, quienes refieren a este centro donde se valora, se realizan estudios radiológicos y en vista de hallazgos se decide su ingreso bajo el diagnostico de epifisiolistesis femoral capital (EFC) Izquierda.

Se trata de adolescente masculino de 13 años de edad, quien inicia enfermedad actual hace 15 días aproximadamente, cuando comienza a presentar dolor de moderada intensidad en región inguinal izquierda, que se irradia a rodilla y que limita la marcha, por lo cual es llevado a facultativo donde valoran e indican tratamiento con AINES, por persistir sintomatología y presentar caída sobre cadera izquierda es llevado a centro ambulatorio, quienes refieren a este centro el día 16/06/2015 donde se valora y se decide su ingreso.

Al examen físico: PA: 110/65 mmHg, FC: 96 lpm, Pulso: 95 lpm FR: 22 rpm, Temp: 37°C, SatO2: 99% Talla: 1.55 cm Peso: 78 Kg IMC: 32,5

Condiciones Generales: Buenas condiciones generales, destaca un paciente obeso.

Piel: morena (raza negra), normotérmica, hidratada, sin lesiones aparentes, llenado capilar 02 segundos.

Cardiopulmonar: Ruidos respiratorios presentes en ambos hemitórax sin agregados, ruidos cardiacos rítmico

Abdomen: globoso a expensas de panículo adiposo, blando, depresible, RsHs presentes, no doloroso.

Extremidades: eutróficas, asimétricas, a expensas de miembro inferior izquierdo evidenciándose actitud de rotación externa y abducción de cadera izquierda, con imposibilidad para la movilización activa y rotación interna dolorosa.

Neurológico: Consciente, orientado en tiempo, espacio y persona.

Paciente en regulares condiciones generales; se realizan exámenes de laboratorio incluyendo TSH, T3 y T4, en vista de considerarse un factor predisponente en la patología mencionada a continuación, los cuales resultan dentro de límites normales.

LABORATORIOS 16/06/15

Hb/Hto: 13.2/39,6
VCM: 82,1 fL
HCM: 28,2 pG
CHCM: 34,3 g/dL
GB: 8200 mil/mm3
NEU: 55,0%
LINF: 43,0%
PLT: 213000 /mm3
Glicemia: 94 mg/dL
Creatinina: 0,9 mg/dL
TSH: 1,15 mlU/L
T3 libre: 3,30 ug/dL
T4: 1,72 ug/dL

Se realiza radiografía de pelvis AP y una axial de cadera izquierda donde se evidencia deslizamiento anterosuperior de la metáfisis del 33%, epífisis femoral Inferior a la línea de Klein y aumento del espacio fisario. Ver imagen 1, 2 y 3: Signos de desplazamiento metafisario (al final del artículo)

En vista de resultados de paraclínicos y clínica del paciente se trata baja el diagnóstico de, de Espifisiolistesis femoral capital de cadera izquierda y Obesidad tipo 1.

La epifisiolistesis de la cabeza femoral (ECF) es la patología de cadera más frecuente en adolescentes. Típicamente afecta a pacientes con sobrepeso que acuden por cojera y dolor en la región de la cadera y/o la rodilla. En la epifisiolistesis de la cabeza femoral se produce un desplazamiento anterosuperior de la metáfisis respecto a la epífisis debido a una falta de contención en la fisis de crecimiento.

Epidemiologia:

La incidencia de epifisiolistesis de la cabeza femoral oscila según zonas geográficas, y es muy variable entre las diferentes razas y es más frecuente en los que tienen antecedentes africanos.
La obesidad es un factor presente en el 51-77% de los pacientes. Aproximadamente el 50% de los pacientes se encuentran por encima del percentil 90 de pesoy aproximadamente el 70% están por encima del percentil 80.
La edad de comienzo tiene un pico durante la adolescencia en la fase de crecimiento rápido, entre los 13 y 15 años en los niños y los 11 y los 13 para las niñas. Puede ser bilateral en 25% de los pacientes.
Existe un alto índice de bilateralidad. La mayoría de las series reflejan una incidencia de entre el 18 y el 50%. Estudios recientes con seguimientos a largo plazo describen incidencias de hasta el 63% de los casos.
El mayor riesgo de desarrollar una afectación de la cadera contralateral inicialmente sana ocurre en los 18 primeros meses tras el primer desplazamiento. Clínicamente solo la mitad de los pacientes con una epifisiolistesis de la cabeza femoral bilateral muestran inicialmente una afectación bilateral.

Causas:

Generalmente su causa es idiopática, sin embargo se han descrito 3 factores predisponentes: factores biomecánicos, factores bioquímicos y factores genéticos.

Estos factores se combinan entre sí causando una fisis debilitada, que finalmente fracasa en el mantenimiento de la estructura de la cadera.

Los factores mecánicos y traumáticos estarían relacionados con las formas agudas o inestables.

Los factores hormonales estarían asociados con determinados rasgos morfológicos articulares y con una patología intrínseca degenerativa presente en las formas crónicas. También se han descrito casos de herencia genética relacionada con alteraciones en el colágeno tipo ii. La combinación de estos factores provoca una debilidad en la región fisaria y un aumento de las fuerzas de estrés a través de la fisis. La disrupción fisaria se produce en la capa proliferativa e hipertrófica de la fisis de crecimiento.

Entre los factores biomecánicos destaca la obesidad. La mayoría de los pacientes presentan sobrepeso y este favorece un aumento de las fuerzas de cizallamiento sobre la fisis. Además se ha observado que la obesidad se asocia a menor anteversión femoral (la anteversión de la cabeza femoral normal en un adolescente es de unos 10,6°, mientras que en adolescentes obesos solo llega al 0,4°), que disminuye la eficacia biomecánica de la cadera.

Los traumatismos podrían aumentar la facilidad del desplazamiento, aunque este último es un factor muy controvertido.

Existen también factores bioquímicos y hormonales implicados en el desarrollo de epifisiolistesis de la cabeza femoral. Es típica la aparición de epifisiolistesis de la cabeza femoral durante el periodo peripuberal. En este periodo se produce un aumento de los niveles de hormona de crecimiento provocando un aumento de la tasa de proliferación condrocítica y un aumento de la altura de la zona hipertrófica. Estos cambios estructurales disminuyen la resistencia fisaria y favorecen el desplazamiento. Entre las alteraciones hormonales destacan el hipotiroidismo, el panhipopituitarismo, alteraciones en la hormona de crecimiento y el hipogonadismo. Los estrógenos reducen la altura fisaria y aumentan su resistencia, mientras que la testosterona reduce la resistencia fisaria y permite el desplazamiento. Esto explicaría el predominio en varones, en pacientes tratados con GH y aquellos con alteraciones endocrinas de la relación testosterona/estrógenos.

Entre los factores genéticos encontramos las alteraciones en el colágeno tipo ii. Se ha confirmado una disminución en la expresión de colágeno tipo ii y proteoglicanos que afecta a la cantidad, la distribución y la organización de los componentes de la placa de crecimiento. Estos cambios pueden ser causa o estar asociados con epifisiolistesis de la cabeza femoral.

Clasificación:

Por su tiempo de evolución, puede clasificarse en deslizamiento agudo o crónico, existiendo una agudización en un proceso crónico preexistente. Se considera agudo cuando la presentación de síntomas tiene una evolución menor a 3 semanas y crónico cuando es mayor a tres semanas.

Además, Puede clasificarse como estable cuando el niño deambula con o sin muletas e inestable cuando es incapaz de hacerlo con o sin apoyo externo. El grado de desplazamiento puede medirse de dos maneras diferentes: Por porcentaje y por ángulos de desplazamiento, ambas en una proyección AP y lateral del fémur proximal. Se considera un grado I, o etapa previa, donde no existe un deslizamiento propiamente dicho, pero hay cambios fisarios visibles radiográficamente que anteceden al desplazamiento. En el grado II, o leve, el desplazamiento fisario es menor a un tercio de la anchura de la fisis o menor a 30°. El grado III, o moderado, presenta un desplazamiento mayor a un tercio pero menor al 50% de la fisis o de 30 a 50°. En el grado IV, o severo, el desplazamiento es mayor a 50% del ancho de la fisis o de más de 50°.

Diagnóstico:

Signos radiográficos Se utilizan rutinariamente 2 proyecciones para valorar la epífisis femoral proximal. La radiografía anteroposterior y la proyección de Lowenstein.

En la fase de predeslizamiento se observa un ensanchamiento y una rarefacción de la fisis, así como una irregularidad de la misma. Cuando comienza el deslizamiento se puede observar en la radiografía anteroposterior que una porción de la epífisis superior queda al descubierto. Al trazar una línea por el lado superior del cuello femoral cruza la porción superior de la epífisis en la cadera normal (línea de Klein). En el deslizamiento, esta línea no pasa por la epífisis o la cruza en menor grado que en la cadera sana (signo de Trethowan).Ver imagen 1 y 2 (al final del artículo)

También se observa que la porción articular de la metáfisis femoral proximal queda excluida del acetábulo. El signo de la blancura de Steel es una zona semilunar de mayor densidad sobre la metáfisis y constituye un dato de deslizamiento posterior.

Plan:

En vista del fenotipo del paciente, la edad y la alta tasa de incidencia de bilateralidad recurrente de aproximadamente 63% se decide realizar síntesis in situ con 3 tornillos canulados 6.5mm x 95,100,105 en cadera derecha, y síntesis in situ, con 3 tornillos canulados 6.5mm x 90,100,95 + 1 arandela en cadera Izquierda. Ver Imagen 4 y 5 (al final del artículo)

Evolución

Paciente actualmente presenta extensión de cadera: 0 grados, flexión: 90 grados, rotación interna y externa de ambas caderas conservadas, con leve acortamiento a predominio de miembro inferior derecho. Ver imagen 6 (al final del artículo)

Anexos – Epifisiolistesis-femoral-capital-de-cadera-Izquierda

Bibliografía:

Epifisiolistesis femoral proximal, Autor: Dr. Carlos Harel Pérez Fierro; Vol. 3 Número 2. Mayo-Agosto 2008
Epifisiolisis de la cabeza femoral. S. Martínez-Álvarez. Revista Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología, Vol.56. Núm.6
Tratado de Cirugía Ortopédica (10ª ed.)