Escarlatina: a propósito de un caso

Escarlatina: a propósito de un caso

Autora principal: Ana Rosa Fernández Fernández

Vol. XVIII; nº 14; 802

Scarlet fever: about a case

Fecha de recepción: 26/06/2023

Fecha de aceptación: 27/07/2023

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 14 Segunda quincena de Julio de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 14; 802

Autores:

1. Ana Rosa Fernández Fernández. (Especialista en Medicina de Familia y Comunitaria. Atención Primaria del Servicio Cántabro de Salud)
2. José Javier González García. (Especialista en Medicina de Familia y Comunitaria. Atención Primaria del Servicio Cántabro de Salud)
3. María Pilar Fuentes Aliseda. (Especialista en Medicina de Familia y Comunitaria. Atención Primaria del Servicio Cántabro de Salud)
4. María del Pilar Manterola Pérez. (Especialista en Medicina de Familia y Comunitaria. Atención Primaria del Servicio Cántabro de Salud)
5. María Mercedes Sánchez Gutiérrez. (Especialista en Medicina de Familia y Comunitaria. Atención Primaria del Servicio Cántabro de Salud)

Resumen:

Se trata de un caso de escarlatina en una niña de 10 años que acude al SUAP con clínica de fiebre alta, odinofagia intensa y adenopatía paratraqueal derecha dolorosa, en el contexto de epidemia con casos activos de Covid-19 así como de frecuentes diagnósticos de escarlatina en pacientes de edad escolar pero también de abundantes procesos infecciosos que afectan a la garganta y vías respiratorias altas. En una primera consulta se practican test de Ag de SARS-Cov-2 y test de estreptococo con resultados negativos, por lo que se pauta inicialmente tratamiento con Amoxicilina-Clavulánico. Tres días después acude nuevamente a la consulta de urgencias por lengua inflamada y molestias en mucosa yugal, picores, lesiones eritematosas en muñecas, flexuras de codos, mejillas y antebrazos, persistiendo dolor de garganta. Se realiza nuevo test de Ag estreptocócico que resulta positivo, cambiándose el tratamiento a amoxicilina 750 con nistatina oral.

Palabras clave:

Escarlatina, lengua aframbuesada, infección por estreptococo grupo A, test de detección de antígeno de estreptococo, micosis oral.

Abstract:

This is a case of scarlet fever in a 10-year-old girl who attended the SUAP with symptoms of high fever, intense sore throat and painful right paratracheal adenopathy, in the context of an epidemic with active cases of Covid-19 as well as frequent diagnoses of scarlet fever. in school-age patients but also with abundant infectious processes that affect the throat and upper respiratory tract. In a first consultation, a SARS-Cov-2 Ag test and a streptococcal test were performed with negative results, so treatment with Amoxicillin-Clavulanic acid was initially prescribed. Three days later, she went to the emergency room again due to a swollen tongue and discomfort in the buccal mucosa, itching, erythematous lesions on the wrists, elbow flexures, cheeks and forearms, with persistent sore throat. A new streptococcal Ag test was performed, which was positive, changing the treatment to amoxicillin 750 with oral nystatin.

Keywords:

Scarlet fever, raspberry tongue, group A streptococcal infection, streptococcal antigen detection test, oral mycosis.

Introducción:

La escarlatina, también llamada fiebre escarlata, es una enfermedad infecciosa típica de la infancia más frecuente entre los 2 y 10 años, causada por el Estreptococo Betahemolítico del Grupo A (Streptococcus Pyogenes), que produce una toxina que ocasiona el exantema típico de la enfermedad.

Se transmite persona a persona por vía aérea (gotitas de Flügge, pequeñas gotas de secreciones, saliva y moco, que se expulsan al estornudar, toser, hablar e incluso respirar, tanto por la boca como por la nariz, pudiendo ser portadoras tanto de virus como de bacterias. Miden de 0,5 a 10 micras y pueden permanecer en suspensión hasta 30 minutos) o por contacto directo o alimentos manipulados no tratados adecuadamente.

Se caracteriza por dolor de garganta, fiebre alta que puede durar entre 3-5 días, cefalea y vómitos. El exantema es micropapuloso, palpable, piel descamativa con tacto de lija, de color rojo escarlata, iniciándose en mejillas (respeta área nasogeniana), extendiéndose a tronco y extremidades y más acentuado en pliegues y zonas de flexura articular (líneas de Pastia). Descama a los 5 días. La lengua es saburral inicialmente pudiendo evolucionar a lengua aframbuesada.

El periodo de incubación es de 3 a 5 días, tiempo en el cual el paciente permanece asintomático. El periodo de invasión es de 12 a 14 horas, apareciendo los síntomas de forma brusca. Tiene buen pronóstico con el tratamiento antibiótico adecuado aunque puede ser grave en algunas formas tóxicas o sépticas.

El diagnóstico es clínico y se confirma con test rápido de estreptococo o cultivo de exudado faríngeo.

La prueba rápida de detección del EBHGA trata de demostrar la presencia de antígenos de la pared celular de la bacteria tomada de la faringe mediante un hisopo, con una especificidad mayor del 95% y una sensibilidad entre el 60 y el 90%. Reacciopna con el anticuerpo específico de la membrana del estreptococo, apareciendo una línea roja en la placa del test en paralelo con la línea de control.

La técnica de recogida de la muestra es fundamental, ya que debe contener una cantidad suficiente de antígeno, para evitar la presencia de falsos negativos. Se debe realizar en el momento de hacer el test, frotando ambas amígdalas y la pared posterior de la faringe, evitando tocar la base de la lengua, la úvula, los dientes o cualquier otra parte de la boca.

El resultado de la prueba es positivo si en la placa utilizada aparecen dos líneas rosas, sea cual sea la intensidad del tono. Su mayor ventaja es que el resultado se obtiene en 5 minutos.

La prueba rápida positiva indica tratamiento antibiótico, pero si es negativa y con sospecha clínica alta (Escala de Centor, comentada más adelante), se puede hacer cultivo faríngeo. El cultivo faríngeo o prueba estreptocócica consiste en detectar la presencia de la bacteria en la faringe mediante la toma de muestras de la pared posterior de la faringe con un hisopo y cultivarla en placa de Apgar-sangre. Tiene una sensibilidad del 85% y una especificidad del 95,4%. Permite a diferencia del test rápido la determinación de la sensibilidad antibiótica del S. pyógenes, permitiendo elegir el antibiótico más adecuado.

Las indicaciones de cultivo son:

• Ante un resultado negativo del test rápido de detección (TDRA) y un grado elevado de sospecha clínica de infección por EBHGA.
• En caso de fracaso de un tratamiento previo para conocer el resultado del antibiograma.

Su desventaja es que el resultado del cultivo tiene una espera de 24-48h.

Tratamiento: (Guía ABE).

 Consiste en reposo mientras persista la fiebre, líquidos abundantes, analgésicos, antitérmicos (ibuprofeno o paracetamol evitando la alternancia entre ellos) y antibióticos.

El tratamiento de elección es la Penicilina (fenoximetilpenicilina) a dosis de 250 mg/12h en pacientes de menos de 27 Kg y de 500mg/12h en pacientes con peso superior a 27 Kg.

De segunda elección es la amoxicilina 40-50mg/Kg/día durante 7-10 días; pautas: 2 dosis/día, máximo 500mg/dosis. 1 dosis/día, máximo 1g/dosis⁵.

Una duración más corta que la tradicionalmente recomendada (10 días), consigue probablemente los mismos resultados clínicos.

Se recomienda mantener la duración de 10 días cuando el objetivo de asegurar la erradicación microbiológica sea relevante: escarlatina o faringitis estreptocócica de repetición, brote intrafamiliar, pacientes inmunocomprometidos, pacientes que conviven con enfermos con antecedentes de fiebre reumática o con inmunosupresión, y brotes comunitarios de la enfermedad.

Tratamiento en casos especiales:

• intolerancia a la vía oral: Penicilina G Benzatina, IM, dosis única. Menor de 12 años o menos de 27 kg de peso: 600.000 UI. Igual o mayor de 12 años y de 27 Kg 1.200.00 UI.
• Alérgicos a penicilina: En alergia mediada por IgE (y no IgE si es grave) Azitromicina 20mg/kg/día, VO, una dosis (máximo 500mg/dosis) durante 3 días. En alergia no mediada por IgE y no grave Cefalexina (40mgmg/Kg/día) o cefadroxilo (30mg/kg/día), VO, dividido en 2 dosis (máximo 500mg/dosis), durante 7-10 días.
• Si resistencia a macrólidos clindamicina 20mg/Kg/día, VO, en 3 dosis (máximo 300mg/dosis), durante 7-10 días.

Indicaciones de derivación o ingreso hospitalario:

• Enfermedad cardiaca valvular preexistente o portador de material protésico.
• Inmunodeficiencia clínicamente relevante (VIH, etc)
• Sospecha de complicaciones supurativas: celulitis, absceso periamigdalino, absceso retrofaríngeo, mastoiditis, adenitis cervical supurativa, meningitis, trombosis de senos venosos, absceso cerebral y focos metastásicos por diseminación hematógena (artritis supurada, osteomielitis, endocarditis, absceso hepático, etc).
• Complicaciones no supurativas: Fiebre reumática, glomerulonefritis aguda postestreptocócica, PANDAS, púrpura anafilactoide.
• Formas clínicas graves: aspecto tóxico/séptico, artritis, ictericia.

La vuelta a la actividad (trabajo o colegio) debe ser a las 24h de iniciado el tratamiento antibiótico siempre que no haya fiebre.

Otras medidas terapéuticas y preventivas son la hidratación cutánea para aliviar el prurito y reducir la descamación. Antihistamínicos VO para el prurito si precisa. Para evitar la transmisión se recomienda el lavado de manos del niño y los cuidadores, no compartir utensilios de comida y toallas (tiempo igual que en el punto anterior) y evitar el contacto cercano con individuos con valvulopatías o inmunodeficiencias.

Caso clínico:

Niña de 10 años sin antecedentes de interés que acude al SUAP por lengua edematizada con papilas engrosadas y lesiones sugestivas de micosis en mejillas y paladar duro.

3 días antes había sido vista por su pediatra por fiebre de 39,5º y dolor de garganta. Se realizaron test de Ag Covid y streptococo A siendo los 2 negativos.

Acude nuevamente a consulta con cuadro de fiebre de hasta 38,9, mialgias, cefalea frontal y pérdida de apetito. No refiere vómito. Está eupneica, con buen estado general sin postración y colaboradora. A la exploración se aprecia eritema habonoso descamativo en mejillas y flexuras de codos y muñecas. Faringe hiperémica con amígdalas hiperémcas-hipertróficas con incipiente exudado bilateral. Lengua aframbuesada y adenopatía paratraqueal derecha dolorosa a la palpación. Resto de la exploración no contributiva para el caso, sin rigidez de nuca ni raquis.

Se repitió el test de estreptococo A poniendo especial cuidado en la recogida de la muestra, siendo en esta ocasión positivo, decidiéndose iniciar tratamiento con amoxicilina 750mg/8h hasta completar 10 días y Nistatina oral cada 8h.

Discusión:

En general, las infecciones de garganta en pediatría tienen un origen vírico (50%). Entre las causas bacterianas (30-40%), el más frecuente es el Strep. Betahemolítico del Grupo A. De estos, el productor de la toxina eritrogénica será el causante de la escarlatina.

Esto denota la importancia para el diagnóstico y posterior tratamiento del uso de escalas de valoración clínica así como de pruebas de detección rápida de Strep. B. HGA (EBHGA) para determinar el origen bacteriano, y de esta manera evitar el uso innecesario de antibióticos de amplio espectro en la mayor parte de las ocasiones.

De las escalas clínicas de predicción que evalúan la sospecha de infección por el EBHGA, la más usada es la escala de Centor, que tiene en cuenta 5 criterios:

• Fiebre >38º.
• Hipertrofia o exudado amigdalar.
• Adenopatias laterocervicales dolorosas.
• Ausencia de tos.
• Edad entre 3-4 años.

Propuestas terapéuticas:

• 1 criterio: Tratamiento sintomático.
• 2-3 criterios: Test rápido. Si (+) tratamiento antibiótico.
• 4-5 criterios: Antibiótico sin realizar test.
• La Guía NICE, en los pacientes con 2 criterios de Centor recomienda la prescripción diferida de antibiótico.

En la consulta de AP las pruebas de detección de antígenos de EBHGA tienen una especificidad >95% y una sensibilidad del 60-90%, pero no descartan otras etiologías con manifestaciones clínicas similares.

Varios estudios manifiestan como entre los médicos que utilizan habitualmente los test la prescripción de antibióticos se reduce un 30%.

El objetivo del tratamiento antibiótico es acortar el curso de la enfermedad, erradicar el germen, evitar el contagio y prevenir complicaciones.

Conclusión:

Dada la frecuencia de las infecciones faríngeas y la inespecificidad clínica, en Atención Primaria se hace necesaria la reevaluación clínica y la disponibilidad de test diagnósticos.

El diagnóstico de certeza permite prevenir complicaciones y reduce costes económicos al disminuir el uso de antibióticos.

Dada la alta sensibilidad y especificidad del test, son escasas las ocasiones en que se dan falsos negativos, siendo debidos estos la mayoría de las veces a una mala recogida de la muestra, que debe de ser en 3 toques (1 en cada amígdala y 1 en la pared posterior de la faringe evitando tocar la mucosa oral).

Bibliografía:

1. Romina Dámaris Bugueño Lara. Carlos Galán García-Hortelano. Utilidad del test rápido de detección de Ag Estreptocócio (TRDA) en el abordaje de la Faringoamigdalitis Aguda. Manual de Diagnóstico y Terapeútica Médica. Hospital Universitario 12 de Octubre. 9ª Edición.
2. Teresa Tijera Calderón, Pedro Cantero Santamaría, Elena Pérez Belmonte, Ana Jordá Lope. Guía sobre el manejo de las urgencias en Atención Primaria. Fundación Colegio de Médicos de Cantabria. Edición 2022.
3. Villamayor Martín R, Del Pozo Menéndez B. Escarlatina (V2/2019). Guía ABE. Infección en pediatría. Guía rápida para la selección del tratamiento antimicrobiano empírico (en línea). Disponible en http://www.guía-abe.es
4. https://serviciopediatria.com/wp-content/uploads/2020/03/curso 2019-20. ESCARLATINA-VS-ENFERMEDAD DE KAWASAKI. Piñal Plegueruelos, María (Rotatorio de pediatria). Tutor: Germán Lloret Ferrándiz (Urgencias Pediátricas)
5. Guía ABE. Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria. Técnicas e detección rápida de antígeno estreptocócico. Francisco Hijano Bandera; Rol Piñeiro Pérez; Beatríz Orden Martínez.
6. Gotitas de Flügge. Cartas al Editor: Guillermo Murillo-Godínez. Unidad de Cuidados Intensivos del adulto. Hospital General Regional Queretaro. Queretaro
7. areadesaludmerida.es/wp-content/reploads/2021/02/4.3. Protocolo de utilización del-test-rapido-de-detección del Streptococo B-hemolítico del grupo A.
8. Medline Plus: Información de salud para Usted. Biblioteca Nacional de Medicina. Prueba de Streptococo A.