Esclerosis lateral amiotrófica: generalidades, patogenia y manejo
Autora principal: Carolina Díaz Calderón
Vol. XX; nº 12; 766
Amyotrphic lateral sclerosis: generalities, pathogenesis and management
Fecha de recepción: 2 de junio de 2025
Fecha de aceptación: 25 de junio de 2025
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com, Volumen XX. Número 12 – Segunda quincena de Junio de 2025 – Página inicial: Vol. XX; nº 12; 766
Autores:
Carolina Díaz Calderón, Hospital Maximiliano Peralta Jiménez, Servicio de Pediatría, Cartago, Costa Rica
Johan Cárdenas Quirós, Hospital Maximiliano Peralta Jiménez, Servicio de Pediatría, Cartago, Costa Rica
Daniela Vargas Castro, Hospital Maximiliano Peralta Jiménez, Servicio de Pediatría, Cartago, Costa Rica
Hazel Trejos Quirós, Hospital Maximiliano Peralta Jiménez, Servicio de Anestesiología y Recuperación, Cartago, Costa Rica
Jennifer Acuña Mora, Hospital Maximiliano Peralta Jiménez, Servicio de Medicina Interna, Cartago, Costa Rica
Resumen
La esclerosis lateral amiotrófica, conocida propiamente como enfermedad de Lou Gehrigs, es un trastorno neurológico que afecta las neuronas motoras, las células nerviosas en el cerebro y médula espinal que controlan los músculos voluntarios y la respiración. Confome las nueronas motoras se degeneran y mueren, estas dejan de enviar señales a los músculos, lo que causa debildiad muscular, fasciculaciones y atrofia. Eventualmente, en pacientes con ELA, el cerebro pierde su habilidad de iniciar y controlar movimientos voluntarios como caminar, hablar, masticar, así como respirar. La ELA es una enfermedad progresiva, lo que significa que los síntomas empeoran a través del tiempo. (1)
La FDA (US Food and DrugAdministration) ha aproado diversos medicamentos para el manejo de la ELA que podría aumentar la sobrevida, reducir la tasa de empeoramiento, o ayudar a manejar los síntomas. Sin embargo, aún no hay ningún tratamiento conocido que detenga o revierta la progresión de la enfermedad. (1)
Palabras clave
esclerosis lateral amiotrófica, neurona motora, músculos, movimiento, respiración, progesiva
Abstract
Amyotrphic lateral sclerosis, formerly known as Lou Gehrigs disease, is a nuerological disorder that affects motor neurons, the nerve cells in the brain and spinal cord that control voluntary muscle movement and breathing. As motor neurons degenerate and die, they stop sending messages to the muscles, which causes the muscles to weaken, start to twitch (fasciculations), and waste away (atrophy). Eventually, in people with ALS, the brain loses its ability to initiate and control voluntary movements such as walking, talking, chewing and other functions, as well as breathing. ALS is progressive, meaning the symptoms get worse over time. (1)
The U.S Food and Drug Administration (FDA) has approved several drugs for ALS that may prolong survival, reduce the rate of decline, or help manage symptoms. However, there is currently no known treatment that stops or reverses the progression of ALS. (1)
Keywords
amyotrphic lateral sclerosis motor neurons, muscles, movement, breathing, progressive
Definición
Enfermedad neurodegenrativa que afecta motoneuronas superiores e inferiores que progresivamente genera debilidad y atrofia muscular. Sobreviva media de 3- 5 años. Histologicamente se caracteriza por perdida de MNS (moto neurona superior) en la capa V de a corteza motora y de la MTI (motoneurona inferior) en los nucleos motores del tronco cerebral y asta anterior de la médula espinal. (2)
Epidemiología y factores genéticos
La ELA es la tercera enfermedad neurodegenerativa en incidenica, después de la demencia y la enfermedad de Parkinson.
En términos de frecuencia de aparición, se indica que existe una tasa de incidencia anual homogénea en poblaciones de Europa, América del Norte y Nueva Zelanda aproximadamente de 1.8 pacientes por cada 100 000 mil habitantes en un año.
Según un estudio realizdo en Cataluña, España se mostró una incidencia de 1.4, divididos en hombres ( 1.6) y mujeres (1.2) y una prevalencia de 5.4 pacientes por cada 100 000 habitantes en mayores de 18 años. (3,4)
Inicialmente, la enfermedad tiende a presentarse de dos formas distintas:
Afectación espinal con debilidad en alguna extremidad (65%)
Afectación bulbar con disfonía y disgafia (33%)
Con respecto a la asocición con trastornos cognitivos, se describen alteraciones cognitivas hasta en un 40% de los pacientes, y dentro de este grupo, un 14% de los pacientes llega a presentar una variante de demencia frontotemporal. (3)
Los casos de ELA familiar abarcan un 5-10% de los casos, por lo general presentan una herencia autosómica dominante, siendo las más frecuentes las secundarias a mutaciones en el gen de la superóxido dismutasa 1 (SOD1) y en el cromosoma 9. (4)
Dentro de las mutaciones genéticas se incluyen la del factor de crecimiento del endotelio vascular y la proteína hemocromatosis hereditaria. (4)
Se han realizado estudios de genes candidatos en pacientes con formas esporádicas, en los que se ha identificado diversos polimorfismos que se asocian a un mayor riesgo de desarrollar la enfermedad. Actualmente se ha publicado algunos estudios de asociación del genoma completo en la ELA, en los los cuáles se han identificado una serie de loci relacionados con mayor susceptibilidad para el desarrollo de la enfermedad, entre ellos se muestran la carbohidrato kinasa FFGY, la dipeptidil-peptidasa 6 (DPP6) o el receptor tipo 2 del inositol trifosfato. (4)
Mecanismo patogénicos
Multiples mecanismos patogénicos, dentro de los más conocidos están las alteraciones en la protestases, metabolismo del ARN, exciyotoxicidad, estres oxidativo y la inflamación. (2)
Sintomas motores se presentan de forma focal y asimetrica, siguiendo un patrón de diseminación progresivo y contiguo hacia contralateral o con el eje craneocaudal. (2)
Manifestaciones extra motoras: síntomas cognitivos- conductuales y psiquiátricos
Bases generales del manejo clínico de la ELA
Diagnostico precoz y su importancia: la forma clásica de realizar el diagnostico se basa en la detección clínica y electrofisiologica del compromiso de las MNS Y MNI presentes concomitantemente en diferentes segmentos corporales. Para representar estos prinicipio se formulo los criterios de EL Escorial en 1994 y su versión modificada en el ala 2000 en los cuales mientras mas segmentos corporales estuviesen comprometidos mayoría seria la certeza diagnostica, la se puede clasificar en categorías como posible, probable y definitiva. Sin embargo su sensibilidad esta lejos de ser optima. En el año 2008 se publicaron los nuevos criterios de Awaji-Shima, que homologaron los hallazgos clínicos de disfunción de MNI con los hallazgos electrofisiologicos, aumentando discretamente la sensibilidad diagnóstica principalmente en ELA de inicio bulbar. (2)
Criterios diagnósticos
Los criterios diagnósticos de la ELA han presentado variaciones en el tiempo de acuerdo con la evidencia clínica y fisiopatologica disponible en cada periodo. Cada revisión y nueva propuesta se ha planteado con el fin de mejorar retraso y especificidad diagnostica para las distintas formas de ELA, así también para evitar el retraso diagnostico. (2)
Según los criterios de Gold Coast para el diagnostico de ELA se debe cumplir con a + b + c.
Esta aproximación tiene varias debilidades, entre las que se cuentan el retraso observado para hacer el diagnostico definitivo, la exclusión de 40% a 60% de pacientes en ensayos clínicos y su bajo rendimiento frente a algunos fenotípicos atípicos. . hasta 10% de los pacientes fallecen sin cumplir los criterios diagnósticos. (2)
Intervenciones basadas en la evidencia
Pese a amplios esfuerzos de investigación, la falta de conocimiento acabado acerca de la patogenia sumado a la heterogeneidad clínica de la enfermedad, ha distribuido a la escasez de tratamiento neuroprotectores. Existen intervenciones que con distintos grados de evidencia clínica han mostrado un efecto favorable en mejorar la calidad de vida y sobreviva de los pacientes, que han sido recomendadas por guías clínicas. Entre estas se cuentan:
Cuidados multidisciplinarios: la progresión clínica de la enfermedad produce una amplia variedad de síntomas que generan deterioro físico, psicológico y espiritual, llevando a una significativa disminución en la calidad de vida. (2)
Manejo de disfunción respiratoria: la disfunción respiratoria es un factor de mal pronóstico y se relaciona con la causa de muerte en la mayoría de los pacientes. La debilidad neuromuscular respiratoria puede llevar a hipoventilacion e insuficiencia respiratoria de tipo restrictiva. Los síntomas de hipoventilacion nocturna son muchas veces los que primero aparecen , incluyendo cefalea matutina, hipersomnolencia diurna, fatiga general y pesadillas. (2)
Es recomendable hacer un seguimiento activo con medición de parámetros respiratorios objetivos periódicamente. La capacidad vital forzada (CVF) es la medición mas utilizada, pero es poco sensible para la detección de insuficiencia respiratoria temprana y puede ser técnicamente compleja en pacientes con debilidad de insuficiencia respiratoria temprana y puede ser técnicamente compleja en pacientes con debilidad bulbar grave. Otras variables respiratorias incluyen la presión inspiratoria máxima (PIM), presión espiratoria máxima (PEM), presión inhalatoria nasal máxima ( PINM), saturometria nocturna y , con menos frecuencia, gases arteriales. (2)
La ventilación mecánica no invasiva (VMNI), probablemente por su efecto al reducir el gasto energético asociado a la respiración, ha proporcionado un contundente beneficio en términos de de mejorar los síntomas, calidad de vida y prolongar la sobrevida de los pacientes, siendo parte fundamental del arsenal del tratamiento respiratorio. (2)
Terapias modificadoras de la enfermedad
En la actualidad existen dos terapias farmacológicas aue han sido aprobados por agencias regulatorias internacionales en base a estudios clínicos fase 3 y que se consideran como modificadoras de enfermedad: el riluzol y el edaravone. (2)
El riluzol es un inhibidor de la liberación de glutamato y modulador de los canales de Na+ que actúa, probablemente, mediante la modulación de la excitotoxicidad y excitabilidad neuronal. Una revisión sistemática confirmó que su uso se asocia a una modesta prolongación de la sobrevida en 2-3 meses, sin embargo, podría existir un beneficio de sobrevida de hasta 19 meses en pacientes con deterioro funcional moderado de inicio bulbar.
Un análisis reciente de los estudios farmacológicos originales de fase , clasisificó a los pacientes según estadiios clínicos, sugiere que el beneficio de la sobrevida se explicaría por la prolongación de las etapas más avanzadas. (2)
El edaravone, un molécula pequeña que elimina radicales libres de peroxilo y peroxinitrito, demostró ser seguro y eficaz en reducir la tasa de progresión de la enfermedad durante un seguimiento de seis meses. Fue aprobado por la FDA en 2017 para ser usado en ELA, sin embargo no fue aprobado por la Agencia Europea de Medicamentos. Un reciente estudio de cohorte multicéntrico observacional realizado en población europea no demostró beneficio del edaravone, lo que generó dudas significativas sobre su utilidad en población caucásica. En el año 2020 se publicó un ensayo clínico randomizado, multicéntrico y doble ciego en pacientes con ELA que demostró que la combinación de fenibutirato de sodio y ácido taurousideoxicólico reduciría el deterioro funcional de paciente con esclerosis lateral amiotrófica, pudiendo tener un efecto positivo en la sobrevida, de hasta 6.5 meses, según lo descrito en el estudio de extensión. (2)
Seguimiento y tratamiento
Como se ha mencionado anteriormente, la esclerosis lateral amiotrófica es una enfermedad neurológica degenerativa. La supervivencia a partir del diagnóstico es de aproximadamente 20% a los 3-5 años. (5)
Si bien es cierto, no existe ningún fármaco conocido que detenga o revierta la progresión de la enfermedad, existen medicamentos que podrían ayudar a manejar los síntomas de forma independiente. (5)
A contunuación se detallan los principales síntomas de la ELA y sus opciones de tratamiento dirigido a tratarlos. (5)
Debilidad muscular: no existen fármacos efectivos (5)
Sialorrea: fármacos con efecto antimuscarínico leve como la amitriptilina, el glicopirrolato o la escopolamina en presentación como parche transdérmico (5)
Secreción bronquial: quinesiología respiratoria para mejorar la elimiación de secreciones y las nebulizaciones con N-acetilcisteína para disminuir la producción de las secreciones. (5)
Afección psuedobulbar: antidepresivos tricíclicos como amitriptilina, otros antidepresivos como la fluoxetina o el citalopram. (5)
Espasticidad: su tratamiento se basa en la quinesiología junto con medicamentos comola tizanidina o el beclofeno oral o bien intratecal en casos refractarios. También en casos específicos se podría tratar con aplicacación de toxina botulínica local. (5)
Insufiencia respiratoria: al inicio de la enfermedad la afectación ventilatoria suele ser mínima y asintomática, sin embargo, conforme la enfermedad progresa hay afectación de la mecánica ventilatoria produciendo disnea, hipoxemia y finalmente insuficiencia respiratoria. En pacientes asintomáticos se debe realizar un seguimiento de la capacidad ventilatoria mediante espirometrías con un espacio no mayor a 6 meses entre ellas. (5)
Mortalidad
La ELA es una enfermedad mortal en un corto plazo. Desde el inicio de la enfermedad se dice fallecen el 50% de los pacientes en un periódo menor a 3 años, un 80% en menos de 5 años y más del 95% en un plazo menor de 10 años. (6)
La mortalidad global estimada en un estudio realizado en españa con datos de mortalidad indica que es de un 1.49 por cada 100 000 habitantes, siendo mayor en hombres con 1.90 pacientes en comparación con las mujeres con un 1.21 pacientes. Esto con un pico entre los 60-69 años. (6)
En general, las enfermedades neuromusculares disminuyen la esperanza de vida, siendo causa de muerte incluso en la infancia. El fallo ventilatorio y la cardiopatía (estructural o arrtimogénica), son las principales causas de muerte en este tipo de enfermedades. (6)
Conclusiones
La esclerosis lateral amiotrófica es una enfermedad neurodegenerativa que afecta el estado físico del paciente de forma progresiva, causando la muerte. Las complicaciones generadas por esta enfermedad incluyen no solo complicaciones físicas, sino también sociales y psicológicas por lo que se requiere de un manejo multidisciplinario para brindarle al paciente una buena calidad de vida hasta el final de sus días. (7)
Es la tercera enfermedad neurodegenerativa más frecuente, despúes de la demencia y la enfermedad de Parkinson. Junto con sus variantes (esclerosis lateral primaria, atrofia muscular progresiva y parálisis bulbar progresiva), es la enfermedad de neurona motora más frecuente en adultos. (4,8).
La presentación típica de la enfermedad está caracterizada por la presencia de manifestaciones clínicas de lesión de las motoneuronas superior e inferior, asociado a signos de alteración bulbar y respiratoria. (8)
A pesar que existen fármacos con evidencia de tener impacto en la sobrevida de los pacientes, no existe evidencia aún de algún fármaco que detenga o revierta la progresión de la enfermedad, por lo que existen abordajes no farmacológicos dirigidos principalmente a tratar los síntomas como lo son la terapia física, la terapia de lenguaje, la quinesiología y el apoyo nutricional. (1,5,8).
Bibliografía
1. Amyotrophic lateral sclerosis (ALS). (s/f). National Institute of Neurological Disorders and Stroke. Recuperado el 29 de mayo de 2025, de https://www.ninds.nih.gov/health-information/disorders/amyotrophic-lateral-sclerosis-als
2. (S/f). Scielo.cl. Recuperado el 29 de mayo de 2025, de https://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-98872022001201633
3. Castro-Rodríguez, E., Azagra, R., Gómez-Batiste, X., & Povedano, M. (2021). La esclerosis lateral amiotrófica (ELA) desde la Atención Primaria. Epidemiología y características clínico-asistenciales. Atencion primaria, 53(10), 102158. https://doi.org/10.1016/j.aprim.2021.102158
4. Riancho, J., Gonzalo, I., Ruiz-Soto, M., & Berciano, J. (2019). ¿Por qué degeneran las motoneuronas? Actualización en la patogenia de la esclerosis lateral amiotrófica. Neurología (English Edition), 34(1), 27–37. https://doi.org/10.1016/j.nrl.2015.12.001
5. Quarracino, C., Rey, R. C., & Rodríguez, G. E. (2014). Esclerosis lateral amiotrófica (ELA): seguimiento y tratamiento. Neurología argentina, 6(2), 91–95. https://doi.org/10.1016/j.neuarg.2014.02.004
6. Camacho, A., Esteban, J., & Paradas, C. (2018). Neurología (English Edition), 33(1), 35–46. https://doi.org/10.1016/j.nrl.2015.02.003
7. Chusete, I. A. Á., Rendón, J. M. C., Cevallos, J. A. P., & Ponce, F. F. W. (2023). Esclerosis lateral amiotrófica. Causas, consecuencias y calidad de vida del paciente. E-IDEA 4.0 Revista Multidisciplinar, 5(16), 17–28. https://doi.org/10.53734/mj.vol5.id276
8. 01-01-. (s/f). revista medica sinergia. Recuperado el 29 de mayo de 2025, de https://revistamedicasinergia.com/index.php/rms/article/view/638/1137
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