Estenosis intestinal en enfermedad de Crohn
Autora principal: Nashma Soto-Harvey
Vol. XX; nº 14; 826
Intestinal stenosis in Crohn’s disease
Fecha de recepción: 5 de junio de 2025
Fecha de aceptación: 12 de julio de 2025
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com, Volumen XX. Número 14 – Segunda quincena de Julio de 2025 – Página inicial: Vol. XX; nº 14; 826
Autores:
Nashma Soto-Harvey, Médico General. Investigador Independiente. San José, Costa Rica. ORCID: https://orcid.org/0009-0006-3849-4095
Paula Salazar-Castro, Médico General. Investigador Independiente. San José, Costa Rica. ORCID: https://orcid.org/0009-0002-4827-8901
Diana Zamora-Villalobos, Médico General. Investigador Independiente. San José, Costa Rica. ORCID: https://orcid.org/0009-0004-6442-3878
Gabriel Bellanero-Obando, Médico General. Investigador Independiente. San José, Costa Rica. ORCID: https://orcid.org/0009-0003-2356-1986
Nicole Navarro-Acosta, Médico General. Investigador independiente. San José, Costa Rica. ORCID: https://orcid.org/0009-0001-5128-4977
Kimberly Chaves-Fallas, Médico General. Investigador Independiente. San José, Costa Rica. ORCID: https://orcid.org/0009-0006-6426-9967
Tamara López-Carvajal, Médico General. Investigador Independiente. San José, Costa Rica. ORCID: https://orcid.org/0009-0008-4593-1622
Resumen
La estenosis intestinal es una complicación frecuente y clínicamente relevante en la enfermedad de Crohn, caracterizada por el estrechamiento del lumen intestinal como consecuencia de inflamación crónica y fibrosis progresiva. Su manejo representa un reto terapéutico que requiere un enfoque multidisciplinario, con estrategias basadas en la severidad, extensión y naturaleza inflamatoria o fibrosa de la estenosis. El diagnóstico preciso se apoya en métodos de imagen como la enterorresonancia magnética y la tomografía enterográfica, que permiten diferenciar entre estenosis inflamatorias o fibrosas. El tratamiento farmacológico con esteroides, inmunosupresores y agentes biológicos es eficaz principalmente en casos con predominio inflamatorio, mientras que las terapias endoscópicas están indicadas en estenosis cortas y sin complicaciones. En estenosis extensas, múltiples y refractarias, el tratamiento quirúrgico mediante estricturoplastía o resección intestinal es el abordaje de elección. La decisión entre tratamiento médico, endoscópico o quirúrgico puede guiarse mediante modelos de estratificación de riesgo que permiten optimizar el pronóstico.
Palabras clave
enfermedad de crohn, estenosis intestinal, fibrosis intestinal, estricturoplastía, anti-TNF, resección intestinal, dilatación con balón.
Abstract
Intestinal stricture isa common and clinically significant complication of Crohn’s disease, resulting from chronic transmural inflammation and progressive fibrosis that narrows the intestinal lumen. Its management is complex and requires a multidisciplinary approach, tailored to the severity, extent and predominance of inflammatory or fibrotic components. The diagnosis relies on advanced imaging techniques such as magnetic resonance enterography and computed tomography enterography, which allow differentiation between inflammatory or fibrotic strictures. Pharmacological treatment with corticosteroids, immunosuppressants, and anti-TNF biologics is mainly effective in inflammatory strictures, while endoscopic therapies are suitable for short, uncomplicated strictures. Surgical intervention, including stricturoplasty or intestinal resection, is reserved for patients with extensive, multiple or refractory structures. Risk stratification tools assist in deciding between medical, endoscopic or surgical approaches, helping to optimize outcomes.
Keywords
Crohn’s disease, intestinal stricture, intestinal fibrosis, stricturoplasty, anti-TNF therapy, bowel resection, balloon dilation.
Introducción
La enfermedad de Crohn (EC) en una patología inflamatoria intestinal crónica segmentaria y transmural, que puede afectar desde la boca hasta la región anal, principalmente el íleon distal. Su etiología es multifactorial e involucra una compleja interacción entre alteraciones genéticas y participación de factores ambientales como trastornos autoinmunes e infecciones. Debido al compromiso transmural de esta patología, pueden surgir complicaciones como estenosis, fistulas o perforación. Se considera que alrededor del 50% de los pacientes con EC, van a desarrollar una estenosis; y de estos, un 75% necesitaran una intervención quirúrgica a lo largo de la enfermedad(1)(2).
Esta investigación tiene como objetivo revisar de manera integral la fisiopatología, diagnóstico y opciones terapéuticas actuales de la estenosis intestinal en la enfermedad de Crohn, con énfasis en el papel de la cirugía como intervención clave en el tratamiento de las formas avanzadas de la enfermedad.
Método
Como fuentes principales para la realización de este artículo se utilizaron libros de texto, artículos científicos de investigación y base de datos de PubMed y Google Académico. Los criterios de inclusión fueron publicaciones en inglés y español sobre etiología, fisiopatología, diagnóstico y tratamientos de la estenosis intestinal en enfermedad de Crohn, con un periodo de búsqueda en los últimos 25 años. El idioma principal de este artículo es español y la palabra clave principal para su búsqueda es Estenosis intestinal en Enfermedad de Crohn. El total de referencias seleccionadas fueron 16.
Etiología
La etiopatogenia de la EC aún no está clara. Sin embargo, se reconoce que resulta de una interacción compleja entre factores genéticos, factores ambientales y desregulación del sistema inmune (1)(4)(5).
En los casos de inicio temprano, la genética parece tener un papel más destacado. Desde la identificación del primer gen de susceptibilidad (NOD2/CARD15), se han descubierto más de 50 regiones genéticas asociadas a la enfermedad inflamatoria intestinal (EII), algunas específicas para colitis ulcerosa (CU), otras para EC (como NOD2, ATG16L, IBD5, IL-23), y algunas compartidas por ambas (3)(4)(5).
Además, existen investigaciones sobre el papel de dieta y el microbiota intestinal en el desarrollo de la enfermedad, ya sea como causa o consecuencia. No obstante, la mayoría de los estudios epidemiológicos disponibles son retrospectivos, realizados principalmente en adultos, y afectados por cambios en los criterios diagnósticos y mejoras en las herramientas diagnosticas. Estas limitaciones metodológicas dificultan la comparación y la interpretación de los datos entre estudios (4)(5).
Fenotipo
La EC se ha clasificado en tres principales subtipos fenotípicos: inflamatorio, estenosante y fistulizante.
La EC inflamatoria se caracteriza por la inflamación del tracto gastrointestinal sin evidencia de estenosis ni enfermedad fistulizante(2). Sin embargo, esta inflamación persistente puede evolucionar hacia una fibrosis progresiva, lo que conduce al estrechamiento luminal característico de la enfermedad estenosante.
Por otro lado, la inflamación transmural puede derivar en la formación de fistulas, las cuales desarrollan conexiones anormales entre el intestino y otros órganos adyacentes, como la vejiga, el útero, la vagina u otras porciones intestinales. En ausencia de una fistula completa, también pueden formarse abscesos intraabdominales. Además, pueden presentarse complicaciones perianales, las cuales no constituyen un fenotipo independiente, pero si una manifestación clínica que puede acompañar a cualquiera de los fenotipos luminales(4)(5)(6).
Para estandarizar la clasificación clínica, se utiliza la Clasificación de Montreal, la cual considera tres variables fundamentales(6):
Edad al diagnóstico:
A1: ≤16 años
A2: 17 – 40 años
A3: >40 años
Localización anatómica de la enfermedad:
L1: íleon
L2: colon
L3: íleon y colon
L4: tracto gastrointestinal alto
Comportamiento o fenotipo clínico:
B1: inflamatorio
B2: estenosante
B3: fistulizante
Factores de riesgo
Los factores de riesgo de desarrollar estenosis intestinal en EC son: edad de diagnóstico ≤40 años, enfermedad perianal al diagnóstico, necesidad de esteroides en el primer brote, afectación de intestino delgado, apendicetomía previa, ser tabaquista, hallazgos endoscópicos de ulceras profundas, genes como el NOD2, JAK2, CARD15, TNFSF15 y anticuerpos antimicrobianos y ASCAs(6).
Fisiopatología
La estenosis intestinal en contexto de Enfermedad de Crohn (EC) es consecuencia de una interacción multifactorial que involucra alteraciones en la respuesta inmune del paciente, disfunción de la barrera intestinal, susceptibilidad genética y cambios en la microbiota intestinal (2)(3).
La EC se caracteriza por una inflamación crónica transmural y parcheada del tracto gastrointestinal. Esta inflamación sostenida induce una activación persistente de mediadores inflamatorios y profibróticos, alterando los procesos fisiológicos de reparación y remodelación tisular. Como resultado, se desarrolla una fibrosis intestinal progresiva que deteriora la arquitectura y función del tejido intestinal(2)(3)(7)(8).
En la fibroestenosis, se observa una marcada acumulación de matriz extracelular, especialmente colágeno, así como engrosamiento de las capas musculares (muscular de la mucosa y muscular propia) (8). Este proceso conlleva a la perdida irreversible de la elasticidad y funcionalidad del segmento intestinal afectado, contribuyendo al estrechamiento de su lumen (8). Además, un elemento importante en este proceso es la activación crónica de los miofibroblastos, que son los responsables de la producción de los componentes fibróticos. Esta activación es promovida por mediadores como el TGF-B1 (factor de crecimiento transformante beta-1), FGF (factores de crecimiento de fibroblastos), CTGF (factor de crecimiento del tejido conectivo) y citoquinas inflamatorias como el TNF, IL-12, IL-17 y endotelinas (2)(3)(8).
Además, las células musculares lisas activadas pueden inducir la formación de tejido adiposo mesentérico infiltrante, que también se ha asociado con la progresión de la fibrosis y la hipertrofia muscular(8).
Por otra parte, se han identificado mecanismos de fibrogénesis independientes de la inflamación. Estudios en muestras quirúrgicas de pacientes con EC estenosante han evidenciado la implicación de la transición endotelial-mesenquimal, un proceso que contribuye a la producción de matriz extracelular y se relaciona con la perdida de expresión de e-cadherina, proteína clave en la preservación de la barrera epitelial(8).
A su vez, la microbiota intestinal también desempeña un rol en la patogenia de la fibrosis, ya que se han observado componentes bacterianos como la flagelina en la producción de matriz extracelular, favoreciendo así la fibrogénesis intestinal (2)(3)(8).
Manifestaciones clínicas
Los pacientes con estenosis intestinal por EC presentan síntomas característicos de una obstrucción intestinal parcial o intermitente, como: dolor abdominal tipo cólico, distensión abdominal, náuseas y vómitos, ausencia de eliminación de gases o heces, y aumento de la peristalsis intestinal(2).
La obstrucción completa es poco común en la estenosis por EC, y su presencia debe alertar sobre otras causas como adherencias posquirúrgicas, vólvulos o hernias. La obstrucción puede ser desencadenada por el consumo de alimentos ricos en residuos que impactan en las zonas estenóticas, por lo que la historia clínica sobre cómo se alimenta el paciente es fundamental(2)(4)(5).
La diferencia entre estenosis inflamatoria y fibroestenosis es que la primera suele asociarse con signos de inflamación activa (fiebre, leucocitosis, diarrea, elevación de reactantes de inflamación aguda como el PCR y VES), mientras que la segunda se presenta con síntomas más mecánicos(4)(5).
Métodos diagnósticos por imagen
Radiografía simple de abdomen
La radiografía simple de abdomen representa una herramienta diagnostica inicial en pacientes en un servicio de urgencias con sospecha de obstrucción intestinal. Permite identificar signos indirectos como la distensión de asas, niveles hidroaéreos y la ausencia de emisión de gases. Aunque su especificidad es baja, orienta el diagnóstico inicial en situaciones clínicas agudas (1)(2)(3)(5).
Estudios baritados
Técnicas como el transito gastrointestinal, colon por enema y enteroclisis se utilizan para evaluar morfológicamente el intestino delgado, identificar estenosis, dilatación preestenotica y retención de bario. La enteroclisis puede distinguir entre estenosis inflamatorias y fibróticas al evaluar la distensibilidad intestinal. Sin embargo, su utilidad ha disminuido en la práctica clínica debido al desarrollo de técnicas de imagen más precisas (2)(3)(5).
Ultrasonido de abdomen
El ultrasonido permite la evaluación del grosor de la pared intestinal, ya que un engrosamiento parietal mayor a 6 mm se considera sugestivo de estenosis. Esta técnica también permite visualizar asas dilatadas, líquido libre y abscesos (3).
El ultrasonido con Doppler permite determinar la vascularización, lo cual ayuda a diferenciar entre inflamación activa (aumento de flujo) y fibrosis (disminución de flujo). Su principal ventaja radica en su disponibilidad, bajo costo y ausencia de radiación, aunque su eficacia puede verse limitada en presencia de abundante gas intestinal (2)(3)(8).
Endoscopía
Técnicas como la colonoscopia, enteroscopía y la enteroscopía de doble balón permiten la visualización directa de la mucosa y la detección de estenosis luminales severas, evidenciadas por la imposibilidad de avanzar el endoscopio. No obstante, no permiten evaluar la afectación transmural ni las complicaciones extraluminales, lo cual limita su capacidad diagnóstica total en enfermedad estenosante (2)(3)(8).
Tomografía computarizada (TC y enterografía por TC – CTE)
La TC ha demostrado una alta resolución espacial, disponibilidad amplia y rapidez diagnostica. Se ha demostrado una sensibilidad del 85% – 93% y especificidad del 100% para la detección de estenosis (8).
En fases agudas, el hallazgo del «signo del doble halo» sugiere edema e inflamación activa, mientras que la perdida de estratificación y el realce homogéneo tras la administración de contraste intravenoso indican fibrosis. Esta técnica es particularmente útil en la evaluación de complicaciones como abscesos, fistulas y obstrucción (2)(3)(8).
Resonancia magnética (RM y enterorresonancia – MRE)
La enterorresonancia permite una evaluación multiplanar y detallada del intestino delgado, brindando información tanto anatómica como funcional. Tiene sensibilidad del 75 – 100% y especificidad del 91 – 100% en la detección de estenosis (8).
El uso de gadolinio y el análisis del realce mural posibilitan la diferenciación entre inflamación activa y cambios fibróticos. Si bien se considera una técnica en desarrollo, su aplicación se ha consolidado como una de las más prometedoras para la valoración de estenosis en enfermedad de Crohn, especialmente en pacientes jóvenes por su ausencia de radiación (2)(3)(8).
Tratamiento
El abordaje inicial de estos pacientes debe ser multidisciplinario. Ante la sospecha de obstrucción, es necesario hospitalizar al paciente con medidas iniciales que incluyen reposo intestinal absoluto, colocación de sonda nasogástrica para descompresión preestenótica, y reposición de fluidos y electrolitos (1)(3)(9).
Tratamiento farmacológico
Actualmente no existen tratamientos antifibróticos específicos para la EC. El manejo farmacológico se enfoca principalmente en controlar la inflamación y prevenir las complicaciones.
El tratamiento médico suele ser eficaz en los casos de estenosis predominantemente inflamatoria, con un enfoque inicial que incluye el uso de corticosteroides y terapia inmunosupresora (como azatioprina), así como biológicos anti-TNF (como infliximab y adalimumab) (9). Los corticoesteroides se administran principalmente en situaciones agudas para reducir la inflamación y aliviar los síntomas obstructivos. En los pacientes con enfermedad refractaria o que no toleran los esteroides, la terapia anti-TNF se convierte en una opción preferente. Adalimumab en particular, ha demostrado ser efectivo para inducir y mantener la remisión en pacientes con estenosis inflamatoria(2)(9)(10).
En estudios como el CREOLE (12), se encontró que los factores predictores del éxito del tratamiento con adalimumab incluyen la longitud de la estenosis menor a 12 cm, la ausencia de fistulas y la dilatación preestenótica inferior a 29 mm (12). Esto sugiere que un diagnóstico temprano y un tratamiento precoz con anti-TNF y/o inmunomoduladores pueden reducir significativamente la necesidad de intervenciones quirúrgicas. Sin embargo, la eficacia de los inmunomoduladores en la estenosis de la EC no ha sido completamente validada, y su uso en paciente con estenosis fibrosas sigue siendo objeto de debate (11)(12).
Tratamiento endoscópico
El tratamiento endoscópico representa una alternativa menos invasiva frente a la cirugía, especialmente en casos con estenosis cortas, accesibles y sin complicaciones asociadas.
Dilatación endoscópica con balón
La dilatación endoscópica con balón (DEB) es actualmente el abordaje más utilizado para estenosis de menos de 5 cm de longitud, con orientación recta y sin fistulas o inflamación activa asociada (13)(14). Su eficacia clínica inmediata se ha reportado en hasta un 80% de los casos, aunque su recurrencia es frecuente, con hasta el 73,5% de los pacientes requiriendo dilataciones repetidas y el 42,9% sometiéndose a cirugía dentro de los 24 meses (3)(15)(16).
La dilatación se realiza utilizando un balón a través del endoscopio, que puede ser inflado gradualmente para alcanzar el tamaño deseado. Se recomienda comenzar con un balón de 1-2 mm mayor que el diámetro de la estenosis y aumentar progresivamente el tamaño del balón hasta alcanzar 18-20 mm de expansión (13)(14)(16).
Factores predictores de buena respuesta incluyen estenosis ≤4 cm y dilatación efectiva entre 12-18 mm. Aunque el riesgo de complicaciones mayores como perforación o sangrado es bajo (2,8-4%), el uso de corticoesteroides sistémicos ha sido vinculado con mayor riesgo de perforación, mientras que la fibrosis parece actuar como factor protector (14).
Estricturotomía endoscópica (ESt)
La estricturotomia endoscopia es una técnica prometedora para tratar las estenosis resistentes o complejas, especialmente aquellas con estructuras fibrosas que no responden bien a la dilatación con balón. Consiste en la creación de una incisión en la estenosis utilizando una aguja endoscópica, lo que permite la expansión de la zona afectada. Sin embargo, su uso se reserva para estenosis difíciles y requiere experiencia avanzada (14)(15)(16).
Estricturoplastía endoscópica
Esta es una alternativa a la resección quirúrgica en ciertos tipos de estenosis. Aunque los resultados son prometedores en estudios pequeños, el uso de esta técnica no esta tan extendido como la dilatación con balón. En este procedimiento, se modifica la estenosis para permitir una mayor expansión del lumen intestinal sin resecar tejido, lo que preserva la longitud intestinal (13)(14)(15).
Stents metálicos autoexpandibles (SEMS)
El uso de SEMS es útil en pacientes con estenosis refractarias a la dilatación. Estos stents ayudan a mantener la permeabilidad intestinal durante un periodo prolongado. Tiene una tasa de éxito técnico del 92% y una eficacia a largo plazo del 65%. Sin embargo, los stents biodegradables y metálicos tienen limitaciones debido a complicaciones como migración, adherencia a la mucosa, perforación y la necesidad de extracción en algunos casos (13)(14)(15).
Tratamiento quirúrgico
La intervención quirúrgica, ya sea mediante estricturoplastía o resección del segmento afectado, se indica en casos de estenosis predominantemente fibrótica sintomática, estenosis asociadas con enfermedad penetrante (fistula o absceso intraabdominal), dilatación preestenótica significativa y cualquier estenosis con características atípicas sospechosas de malignidad. También es una opción efectiva y razonable en estenosis fibróticas pequeñas o anastomóticas que no responden a terapias endoscópicas recurrentes, como lo es en la estenosis múltiple del intestino delgado (8).
Resección quirúrgica
La resección segmentaria del intestino afectado es una opción quirúrgica estándar en la EC. Se recomienda en casos de enfermedad complicada con abscesos, fistulas, perforaciones o neoplasias, así como en estenosis largas que no pueden ser tratadas mediante estricturoplastía. Sin embargo, este enfoque presenta un problema cuando se realizan múltiples resecciones a lo largo del tiempo, lo que puede resultar en la pérdida de la función gastrointestinal y en la aparición del síndrome de intestino corto. Para minimizar riesgos, se recomienda una evaluación adecuada del estado nutricional y la posibilidad de realizar la intervención mediante laparoscopia, ya que se asocia a menor morbilidad postoperatoria y una recuperación rápida (8)(9)(10)(12).
Estricturoplastía quirúrgica
La estricturoplastía ha emergido como una alternativa a la resección en casos de estenosis intestinal, ya que permite ampliar el lumen intestinal y preservar la función absortiva. Este enfoque es especialmente útil en pacientes con estenosis múltiples o compromiso extenso, particularmente aquellos que han experimentado resecciones previas que superan los 100 cm de intestino delgado o que ya presentan un síndrome de intestino corto (8)(10).
La técnica más utilizada es la de Heinecke-Mickulicz, que implica una incisión longitudinal sobre la estenosis y un cierre transversal para ampliar la luz intestinal. Esta técnica es especialmente útil en pacientes con estenosis cortas y múltiples de menos de 10 cm, como ocurre en la EC. En casos de estenosis de 10-25 cm se recomienda la técnica de Finney y se recomiendan enteroenterostomías en estenosis mayores a 25 cm, por ejemplo, la estricturoplastía isoperistáltica lateral-lateral por Michelassi (8)(9)(12).
No obstante, este tratamiento presenta complicaciones como hemorragia intraluminal en hasta un 9% y dehiscencia de suturas en un 2-3%. En cuanto a la recurrencia, aproximadamente el 5% de los pacientes puede desarrollar una nueva estenosis en el sitio de la estricturoplastía (10)(12).
Estratificación del riesgo quirúrgico
El estudio BACARDI identificó factores asociados con un mayor riesgo de necesidad de cirugía en los primeros 5 años después del diagnóstico de estenosis en la EC. Estos factores incluyen dilatación preestenótica, fenotipo perforante asociado, exposición previa o actual a anti-TNF, mutación CARD15/NOD2 y niveles elevados de proteína C reactiva (>11 mg/dL) (12). Se desarrollo un modelo de estratificación de riesgos que ayuda a guiar la decisión entre enfoque médico o quirúrgico:
Riesgo bajo de cirugía: pacientes con 0-1 punto tienen una supervivencia libre de cirugía del 80% a 5 años, sugiriendo que se beneficiarían de terapias médicas y/o endoscópicas (12).
Riesgo medio de cirugía: paciente con 2-3 puntos tienen una supervivencia libre de cirugía del 80% al primer año, pero esta baja a un 40% a los 5 años. Estos pacientes se beneficiarían de la optimización de las terapias médicas y/o endoscópicas, con un monitoreo y reevaluación periódica de la estenosis cada 6-12 meses (12).
Riesgo alto de cirugía: pacientes con todos los factores de riesgo (6 puntos) tienen una supervivencia libre de cirugía nula al primer año y solo del 20-50% a los 5 años. Estos pacientes se beneficiarían de cirugía temprana después del diagnóstico de estenosis (12).
Conclusiones
La estenosis intestinal representa una de las complicaciones más frecuentes y desafiantes en el curso evolutivo de la enfermedad de Crohn, reflejo de la inflamación transmural crónica y la progresión hacia procesos fibróticos irreversibles. Su desarrollo compromete significativamente la calidad de vida del paciente y conlleva un alto riesgo de intervenciones repetidas.
Actualmente, el manejo de esta complicación requiere un enfoque individualizado, basado en una adecuada diferenciación entre estenosis inflamatorias o fibrosas. Las herramientas de diagnóstico de imagen, en especial la MRE y CTE, han adquirido un rol importante en esta evaluación al permitir caracterizar la naturaleza de la estenosis y orientar el abordaje terapéutico más adecuado.
La intervención quirúrgica continúa siendo una opción terapéutica fundamental, especialmente en casos de estenosis fibrosas extensas, estenosis múltiples, enfermedad penetrante o refractariedad a tratamientos médicos y endoscópicos. Las técnicas quirúrgicas como la estricturoplastía, en sus diferentes variantes, permiten preservar la longitud intestinal y evitar el síndrome de intestino corto, mientras que la resección segmentaria se reserva para casos más complejos o con sospecha de neoplasia.
El uso de herramientas de estratificación de riesgo, como el modelo BACARDI, permite optimizar la toma de decisiones y personalizar el tratamiento en función de las características clínicas y biológicas de cada paciente. A futuro, el desarrollo de tratamientos antifibróticos representa una necesidad urgente y una via prometedora para mejorar el pronóstico a largo plazo de los pacientes con enfermedad estenosante.
Referencias
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