Estrategias Integrales para la Pérdida de Peso y el Manejo de la Salud Metabólica: Una Revisión de Enfoques Dietéticos, de Ejercicio, Farmacológicos y Quirúrgicos
Autor principal: Christian Rojas Sánchez
Vol. XX; nº 12; 740
Comprehensive Strategies for Weight Loss and Metabolic Health Management: A Review of Dietary, Exercise, Pharmacological, and Surgical Approaches
Fecha de recepción: 18 de mayo de 2025
Fecha de aceptación: 21 de junio de 2025
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com, Volumen XX. Número 12 – Segunda quincena de Junio de 2025 – Página inicial: Vol. XX; nº 12; 740
Autores:
Christian Rojas Sánchez, Médico general, Hospital México, San José, Costa Rica
Sofía Suárez Sánchez, Médico general, Hospital Clínica Bíblica, San José, Costa Rica
Resumen:
El presente artículo analiza y compara las principales estrategias para la pérdida de peso y el manejo de la salud metabólica, incluyendo enfoques dietéticos, de ejercicio, farmacológicos y quirúrgicos. Se evalúan dietas como la cetogénica, baja en carbohidratos y mediterránea, así como el ayuno intermitente, destacando sus efectos en la composición corporal, los factores cardiometabólicos y la adherencia a largo plazo. También se comparan intervenciones de ejercicio, como el entrenamiento interválico de alta intensidad (HIIT) y el entrenamiento de resistencia (RT), y se revisa el uso de medicamentos aprobados para la obesidad, analizando su efectividad y posibles efectos secundarios. Además, se examinan los beneficios y desafíos de la cirugía bariátrica, incluyendo su impacto en la calidad de vida y los factores psicológicos asociados. Finalmente, se identifican las limitaciones de los estudios actuales y se proponen áreas clave para futuras investigaciones, con el objetivo de optimizar las intervenciones y maximizar sus beneficios a largo plazo.
Palabras clave:
Pérdida de peso, Salud metabólica, Dieta cetogénica, Ayuno Intermitente, Cirugía bariática
Abstract:
This article analyzes and compares the main strategies for weight loss and metabolic health management, including dietary, exercise, pharmacological, and surgical approaches. It evaluates diets such as ketogenic, low-carbohydrate, and Mediterranean, as well as intermittent fasting, highlighting their effects on body composition, cardiometabolic factors, and long-term adherence. Exercise interventions, such as high-intensity interval training (HIIT) and resistance training (RT), are also compared, and the use of approved medications for obesity is reviewed, focusing on their effectiveness and potential side effects. Additionally, the benefits and challenges of bariatric surgery are examined, including its impact on quality of life and associated psychological factors. Finally, the article identifies the limitations of current studies and proposes key areas for future research to optimize interventions and maximize their long-term benefits.
Keywords:
Weight loss, Metabolic health, Ketogenic diet, Intermittent fasting, Bariatric surgery
Introducción
La obesidad es una enfermedad crónica multifactorial que afecta a millones de personas en todo el mundo y representa un importante desafío para la salud pública debido a su asociación con enfermedades metabólicas, cardiovasculares y ciertos tipos de cáncer(1,2). Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), su prevalencia ha aumentado de manera alarmante en las últimas décadas, afectando tanto a países desarrollados como en desarrollo(2). Este problema de salud global requiere estrategias efectivas y sostenibles para la pérdida de peso, ya que incluso una reducción del 5-10% del peso corporal puede mejorar significativamente los factores de riesgo cardiometabólicos y la calidad de vida de los pacientes (1,2).
Entre las intervenciones disponibles, las estrategias dietéticas, el ejercicio físico, los medicamentos y la cirugía bariátrica han demostrado ser herramientas clave en el manejo de la obesidad. Sin embargo, la elección del enfoque más adecuado depende de factores individuales, como las comorbilidades, las preferencias del paciente y la capacidad de adherencia a largo plazo (1–3). Además, la investigación continúa explorando los mecanismos subyacentes y los efectos a largo plazo de estas intervenciones para optimizar los resultados.
Este artículo revisa las principales estrategias para la pérdida de peso, incluyendo dietas específicas, ayuno intermitente, ejercicio físico, farmacoterapia y cirugía bariátrica, con un enfoque en su efectividad, seguridad y limitaciones, basándose en la evidencia científica más reciente (1–3).
Objetivo
El objetivo principal de este artículo es analizar y comparar las estrategias dietéticas, de ejercicio, farmacológicas y quirúrgicas para la pérdida de peso y el manejo de la salud metabólica, destacando sus beneficios, limitaciones y aplicaciones específicas. Se busca evaluar enfoques como la dieta cetogénica, las dietas bajas en carbohidratos, la dieta mediterránea y el ayuno intermitente, así como su impacto en la composición corporal, los factores cardiometabólicos y la adherencia a largo plazo.
Además, se comparan intervenciones de ejercicio físico, como el entrenamiento interválico de alta intensidad (HIIT) y el entrenamiento de resistencia (RT), y se revisa el uso de medicamentos aprobados para la obesidad, analizando su efectividad y efectos secundarios. También se examinan los beneficios y desafíos de la cirugía bariátrica, incluyendo su impacto en la calidad de vida y los factores psicológicos asociados.
Dieta Cetogénica
La dieta cetogénica es un enfoque dietético caracterizado por un alto consumo de grasas, una ingesta moderada de proteínas y una restricción severa de carbohidratos (<50 g/d) (4–6). Este patrón alimenticio induce un estado metabólico conocido como cetosis, en el cual el cuerpo utiliza las grasas como fuente principal de energía, produciendo cuerpos cetónicos que sirven como combustible alternativo para órganos como el cerebro y el corazón (4,5). Este enfoque ha demostrado ser efectivo para la pérdida de peso a corto plazo debido a la reducción del apetito, el aumento de la lipólisis y la preservación de la masa magra (4–6). Además, la dieta cetogénica tiene potenciales beneficios terapéuticos en enfermedades como la diabetes tipo 2, el síndrome de ovario poliquístico y diversas enfermedades neurológicas (4,6).
Sin embargo, su impacto en el gasto energético (EE) es controvertido. Algunos estudios sugieren un aumento inicial del EE debido a la gluconeogénesis, seguido de una disminución a medida que el cuerpo se adapta al uso de cuerpos cetónicos (4). La falta de estudios a largo plazo limita la comprensión de sus efectos en la adaptación metabólica, un mecanismo que podría contribuir al aumento de peso tras la pérdida inicial (4).
A pesar de sus beneficios, la dieta cetogénica presenta riesgos. Entre ellos se encuentran el «keto flu» (síntomas como náuseas, fatiga y estreñimiento) y deficiencias nutricionales debido a la baja ingesta de vitaminas, minerales y fibra (5,6). También puede aumentar el riesgo de cálculos renales y tener efectos mixtos en los niveles de colesterol LDL-C, lo que podría afectar la salud cardiovascular (4,6). Además, está contraindicada en mujeres embarazadas, personas con diabetes tipo 1, insuficiencia renal y otras condiciones específicas (4,6).
Dieta Baja en Carbohidratos
Las dietas bajas en carbohidratos (low-carb) han sido ampliamente estudiadas como una estrategia para la pérdida de peso y el manejo de factores de riesgo cardiometabólicos. Estas dietas restringen los carbohidratos a menos del 40% de la ingesta calórica total y han demostrado ser efectivas para la pérdida de peso, especialmente en los primeros 6 a 12 meses, con una reducción promedio de peso de hasta 1.3 kg más que las dietas bajas en grasas (low-fat) durante este período (6–8). Este efecto inicial se atribuye a la reducción de insulina, que promueve la oxidación de grasas, y al aumento de la saciedad, lo que disminuye la ingesta calórica total (6,9). Sin embargo, a largo plazo (más de 12 meses), las diferencias en la pérdida de peso entre ambas dietas tienden a desaparecer, probablemente debido a la disminución de la adherencia y a adaptaciones metabólicas (4,5).
En términos de perfil lipídico, las dietas bajas en carbohidratos han mostrado beneficios como la reducción de triglicéridos y el aumento del colesterol HDL, aunque también se ha observado un aumento en los niveles de colesterol LDL, lo que podría representar un riesgo cardiovascular en ciertos individuos (8,9). Estos efectos varían según la calidad de las grasas consumidas y la composición general de la dieta (8). Además, estas dietas han demostrado ser útiles en el manejo de la diabetes tipo 2, mejorando el control glucémico, reduciendo la necesidad de medicamentos y, en algunos casos, logrando la remisión de la enfermedad (6,9).
Aunque las dietas bajas en carbohidratos son efectivas para la pérdida de peso y el manejo metabólico a corto plazo, su impacto a largo plazo en la salud cardiovascular y la mortalidad sigue siendo incierto. Por ello, se recomienda un enfoque individualizado que considere las necesidades y condiciones de cada paciente (6–9).
Dieta Mediterránea
La dieta mediterránea (DM) es reconocida como un patrón alimenticio saludable que promueve la pérdida de peso y la mejora de factores de riesgo cardiometabólicos. Este enfoque dietético se caracteriza por un alto consumo de frutas, verduras, cereales integrales, legumbres, frutos secos y aceite de oliva extra virgen, junto con un consumo moderado de pescado, aves y vino, y una baja ingesta de carnes rojas y procesadas (10–12). La DM ha demostrado ser efectiva en la prevención y manejo de la obesidad y enfermedades relacionadas (10,12).
Estudios han evidenciado que la DM no solo favorece la pérdida de peso, sino que también mejora la composición corporal, reduciendo la grasa visceral y preservando la masa magra, incluso sin una restricción calórica estricta (11,12). En comparación con dietas bajas en grasas, la DM ha mostrado ser más efectiva en la reducción de peso a largo plazo, especialmente cuando se combina con restricción calórica y actividad física. Además, su alto contenido de ácidos grasos monoinsaturados y poliinsaturados, provenientes del aceite de oliva y los frutos secos, contribuye a mejorar la sensibilidad a la insulina, el perfil lipídico y la presión arterial, factores clave en la prevención de enfermedades cardiovasculares y metabólicas (10,12).
La DM también se asocia con beneficios adicionales, como la reducción de la inflamación, el estrés oxidativo y la resistencia a la insulina, gracias a su riqueza en compuestos bioactivos como polifenoles y flavonoides. Estos compuestos no solo mejoran el metabolismo de la glucosa, sino que también tienen efectos protectores contra enfermedades crónicas como la diabetes tipo 2, la enfermedad hepática grasa no alcohólica y ciertos tipos de cáncer (10,12).
La dieta mediterránea es una herramienta efectiva y sostenible para la pérdida de peso y la mejora de la salud metabólica, con beneficios que van más allá de la reducción de peso, incluyendo la prevención de enfermedades crónicas y la mejora de la calidad de vida (10–12).
Ayuno Intermitente
El ayuno intermitente (AI) ha emergido como una estrategia popular para la pérdida de peso y la mejora de la salud metabólica. Este enfoque incluye modalidades como el ayuno en días alternados (ADA), el ayuno en días alternados modificado (ADAm), la dieta 5:2 y la alimentación con restricción de tiempo (ART). Estas estrategias alternan períodos de ingesta calórica con períodos de ayuno, promoviendo beneficios metabólicos como la oxidación de grasas, la sensibilidad a la insulina y la reducción de la inflamación (13–16).
Estudios recientes han demostrado que el AI es efectivo para la pérdida de peso, con reducciones que oscilan entre el 1% y el 13% del peso corporal en períodos de 2 a 52 semanas. El ADA y el ADAm han mostrado ser las modalidades más efectivas, con pérdidas de peso de hasta el 12.97%, seguidas por la dieta 5:2 y la ART. Además, el AI ha mostrado resultados comparables a la restricción calórica continua (RCC) en términos de pérdida de peso, pero con mayor flexibilidad dietética (13,14,16)
El AI también ha demostrado mejoras significativas en parámetros cardiometabólicos, incluyendo reducciones en la grasa visceral, los triglicéridos y la presión arterial, así como mejoras en la sensibilidad a la insulina. La combinación del AI con un enfoque de «protein pacing» (AI-P), caracterizado por un alto consumo de proteínas, ha mostrado ser superior a la RCC para reducir la grasa visceral y aumentar la masa magra. Este enfoque también disminuye el deseo de comer y mejora la saciedad, facilitando la adherencia a largo plazo(13,15).
Los efectos del AI pueden variar según la modalidad y la población estudiada. En personas con obesidad, el AI ha demostrado ser particularmente beneficioso, promoviendo una mayor pérdida de grasa y mejoras en la composición corporal. Sin embargo, la adherencia al AI tiende a disminuir después de los primeros tres meses, lo que subraya la importancia de implementar estrategias de apoyo para mantener los resultados a largo plazo (14–16).
El AI es una estrategia eficaz y segura para la pérdida de peso y la mejora de la salud metabólica, comparable a la RCC. Modalidades como el ADA y el AI-P ofrecen beneficios adicionales en la composición corporal y la saciedad. Sin embargo, se requieren estudios a largo plazo para evaluar su sostenibilidad y sus efectos en la salud general (13–16).
Ejercicio de Alta Intensidad (HIIT)
El Entrenamiento Interválico de Alta Intensidad (HIIT) ha sido ampliamente estudiado como una estrategia para la pérdida de peso y la mejora de la composición corporal. Sin embargo, la evidencia sugiere que el HIIT no es superior al Entrenamiento Continuo de Intensidad Moderada (MICT) en la reducción del porcentaje de grasa corporal (%BF) ni de la grasa visceral abdominal. Un meta-análisis reciente concluyó que no hubo diferencias significativas entre ambas modalidades en la reducción del %BF (−0.55%, IC 95%: −1.42 a 0.31) ni en la grasa visceral abdominal (−0.05, IC 95%: −0.29 a 0.19) (17).
A pesar de esto, el HIIT podría ofrecer ventajas específicas en la reducción de grasa visceral. En un estudio realizado en adolescentes obesos, el HIIT logró una mayor reducción de grasa visceral (−53 g) en comparación con el MICT (−17 g), lo que sugiere que podría ser particularmente útil para reducir la adiposidad central, un factor de riesgo clave para enfermedades cardiometabólicas(18). Además, el HIIT ha demostrado ser más eficiente en términos de tiempo, ya que sesiones más cortas pueden lograr resultados similares a los del MICT. Por ejemplo, un programa escolar de HIIT de 12 semanas requirió solo 33 minutos por semana, en comparación con 90 minutos para el MICT, logrando reducciones similares en el IMC y la masa grasa (18).
Aunque el HIIT no es superior al MICT en la pérdida de peso general, su capacidad para reducir grasa visceral y su eficiencia en tiempo lo convierten en una opción atractiva para personas con limitaciones de tiempo o que buscan mejorar la adiposidad central(18).
Entrenamiento de Resistencia
El entrenamiento de resistencia (RT) ha demostrado ser una estrategia efectiva para mejorar la composición corporal y controlar el peso, especialmente en poblaciones específicas como adultos mayores y personas con prediabetes. En adultos mayores, el RT no solo ayuda a preservar la masa muscular magra (LBM), sino que también contribuye a reducir la masa grasa (FM), lo que es crucial para prevenir enfermedades crónicas como la obesidad sarcopénica. Sin embargo, los estudios muestran una alta heterogeneidad en los protocolos de RT, lo que dificulta establecer parámetros óptimos para maximizar los beneficios en esta población (19).
En personas con prediabetes, el RT ha mostrado ser tan efectivo como el ejercicio aeróbico para controlar y revertir la regulación glucémica alterada (IGR). Un estudio reciente encontró que el RT mejoró significativamente la resistencia a la insulina (IR) y los niveles de glucosa en ayunas, aunque estos efectos no parecen estar mediados por la pérdida de peso, como ocurre con el ejercicio aeróbico. En cambio, el RT parece mejorar la IR al aumentar la masa muscular y mejorar el metabolismo muscular, lo que lo convierte en una opción valiosa para personas con IR severa (20).
El RT es una herramienta clave para mejorar la composición corporal y controlar el peso, especialmente en poblaciones vulnerables. Aunque no siempre resulta en una pérdida significativa de peso total, su capacidad para preservar la masa muscular y reducir la grasa corporal lo convierte en una estrategia esencial para la salud metabólica y la prevención de enfermedades crónicas (20).
Medicamentos para la Pérdida de Peso
El tratamiento farmacológico para la pérdida de peso es una herramienta clave en el manejo de la obesidad, especialmente en pacientes que no logran resultados significativos con intervenciones basadas únicamente en cambios de estilo de vida. Actualmente, los medicamentos aprobados para el manejo a largo plazo de la obesidad incluyen orlistat, fentermina/topiramato, naltrexona/bupropión y liraglutida. Estos fármacos actúan a través de diferentes mecanismos, como la inhibición de la absorción de grasas, la supresión del apetito y el aumento de la saciedad, lo que permite un enfoque más personalizado según las necesidades del paciente (1,2).
Orlistat es un inhibidor de las lipasas gástricas y pancreáticas que reduce la absorción de grasas en el intestino. Su eficacia en la pérdida de peso es modesta, con una reducción promedio del 2.9% en comparación con placebo, pero se asocia con mejoras en los perfiles lipídicos y la sensibilidad a la insulina(1,21). Sin embargo, puede causar efectos secundarios gastrointestinales como diarrea, flatulencia y esteatorrea, especialmente en dietas altas en grasas. Además, se han reportado casos raros de hepatotoxicidad grave, incluyendo insuficiencia hepática que ha requerido trasplante (21).
Fentermina/topiramato combina un supresor del apetito con un agente que potencia la saciedad y el gasto energético. Este medicamento ha demostrado ser uno de los más efectivos, con una pérdida de peso promedio del 6.8% al 8.8% en comparación con placebo (22). Sin embargo, su uso está contraindicado en pacientes con hipertensión no controlada, enfermedades cardiovasculares y glaucoma. Entre sus efectos secundarios se incluyen insomnio, ansiedad, parestesias y, en casos raros, acidosis metabólica y cálculos renales (22).
Naltrexona/bupropión actúa sobre el sistema nervioso central para reducir el apetito y los antojos. Su eficacia se traduce en una pérdida de peso promedio del 4% al 6.1% en comparación con placebo (22). Aunque es bien tolerado, puede causar náuseas, vómitos, mareos y sequedad bucal. Además, está contraindicado en pacientes con antecedentes de convulsiones, hipertensión no controlada o trastornos alimentarios como anorexia o bulimia. También se ha asociado con un mayor riesgo de ideación suicida, por lo que requiere un monitoreo cuidadoso en pacientes con antecedentes psiquiátricos (22).
Liraglutida, un agonista del receptor GLP-1, es particularmente útil en pacientes con obesidad y diabetes tipo 2. Este medicamento no solo promueve la pérdida de peso, con una reducción promedio del 5.4%, sino que también mejora el control glucémico y los factores de riesgo cardiometabólicos(2,22). Sin embargo, puede causar efectos secundarios gastrointestinales como náuseas, vómitos y diarrea, que suelen ser transitorios. También se ha relacionado con un mayor riesgo de neoplasias tiroideas en estudios preclínicos, aunque no se ha confirmado en humanos. Está contraindicado en pacientes con antecedentes de carcinoma medular de tiroides o neoplasia endocrina múltiple tipo 2 (22).
Los medicamentos para la pérdida de peso son herramientas valiosas en el manejo de la obesidad, pero su uso debe ser individualizado y supervisado por profesionales de la salud. La combinación de farmacoterapia con intervenciones de estilo de vida sigue siendo la estrategia más efectiva para lograr y mantener una pérdida de peso significativa a largo plazo (1,2,21,22)
Cirugía Bariátrica
La cirugía bariátrica es actualmente el tratamiento más efectivo para la obesidad severa, especialmente en pacientes que no logran resultados significativos con intervenciones basadas en cambios de estilo de vida o farmacoterapia. Procedimientos como el bypass gástrico en Y de Roux (RYGB) y la gastrectomía en manga (VSG) han demostrado ser efectivos para inducir una pérdida de peso significativa y sostenida, así como para mejorar comorbilidades metabólicas como la diabetes tipo 2 y la hipertensión (3,23).
El RYGB es el procedimiento más efectivo para mantener una reducción de peso a largo plazo, aunque la VSG también muestra resultados positivos, aunque con una tendencia mayor a la recuperación de peso en algunos casos(23). Los mecanismos detrás de los beneficios de la cirugía bariátrica incluyen cambios en la comunicación intestino-cerebro, aumento de hormonas como GLP-1 y PYY, y adaptaciones metabólicas en tejidos periféricos como el músculo esquelético y el tejido adiposo. También se han identificado cambios en la microbiota intestinal, aunque su papel exacto en los beneficios metabólicos sigue siendo objeto de estudio (23).
En términos de calidad de vida, la cirugía bariátrica tiene un impacto positivo significativo, especialmente en los primeros años tras el procedimiento. Sin embargo, algunos pacientes experimentan una recuperación parcial del peso perdido, lo que puede estar relacionado con factores psicológicos y sociales. Esto subraya la importancia de un enfoque integral que incluya intervenciones psicológicas personalizadas para optimizar los resultados a largo plazo (23).
La cirugía bariátrica es una herramienta poderosa para el manejo de la obesidad severa, con beneficios sostenidos en la pérdida de peso, la salud metabólica y la calidad de vida. Sin embargo, su efectividad varía entre individuos, y los mecanismos subyacentes aún no se comprenden completamente. La investigación futura debe centrarse en estrategias para maximizar los beneficios a largo plazo, incluyendo enfoques integrales que combinen intervenciones quirúrgicas, psicológicas y de estilo de vida (3,23).
Conclusiones
Se analizaron y compararon diversas estrategias para la pérdida de peso y el manejo de la salud metabólica, incluyendo enfoques dietéticos, de ejercicio, farmacológicos y quirúrgicos. Cada una de estas intervenciones presenta beneficios específicos, limitaciones y aplicaciones particulares, lo que subraya la importancia de un enfoque individualizado para abordar la obesidad y sus comorbilidades.
Las estrategias dietéticas, como la dieta cetogénica, las dietas bajas en carbohidratos, la dieta mediterránea y el ayuno intermitente, han demostrado ser efectivas para la pérdida de peso y la mejora de factores cardiometabólicos a corto plazo. Sin embargo, su sostenibilidad y adherencia a largo plazo siguen siendo un desafío, especialmente en el caso de dietas restrictivas como la cetogénica. Por otro lado, la dieta mediterránea destaca como un enfoque más sostenible y con beneficios adicionales en la prevención de enfermedades crónicas.
En cuanto al ejercicio, tanto el entrenamiento interválico de alta intensidad (HIIT) como el entrenamiento de resistencia (RT) han mostrado ser herramientas valiosas para mejorar la composición corporal y la salud metabólica. Aunque el HIIT es más eficiente en términos de tiempo, el RT es particularmente beneficioso para preservar la masa muscular, especialmente en poblaciones vulnerables como adultos mayores y personas con prediabetes.
El uso de medicamentos para la pérdida de peso ofrece una opción complementaria para pacientes que no logran resultados significativos con cambios en el estilo de vida. Sin embargo, su efectividad varía según el fármaco y el perfil del paciente, y su uso debe ser supervisado cuidadosamente debido a los posibles efectos secundarios.
Por último, la cirugía bariátrica se posiciona como la intervención más efectiva para la obesidad severa, con beneficios significativos en la pérdida de peso sostenida, la mejora de comorbilidades metabólicas y la calidad de vida. No obstante, su éxito a largo plazo depende de un enfoque integral que incluya apoyo psicológico y cambios en el estilo de vida.
En conclusión, no existe una solución única para el manejo de la obesidad. La elección de la estrategia más adecuada debe basarse en las características individuales del paciente, sus necesidades, preferencias y condiciones de salud. Además, se requieren más estudios a largo plazo para comprender mejor los efectos sostenidos de estas intervenciones y optimizar su implementación. Un enfoque multidisciplinario que combine intervenciones personalizadas y apoyo continuo es clave para maximizar los beneficios y mejorar la calidad de vida de los pacientes.
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