Estrategias para detección y reducción de riesgo preoperatorio en atención primaria enfocado en cirugía ortopédica optativa
Autora principal: María Fabiola Azofeifa Zumbado
Vol. XX; nº 12; 749
Strategies for preoperative risk detection and reduction in primary care focused on elective orthopedic surgery
Fecha de recepción: 20 de mayo de 2025
Fecha de aceptación: 22 de junio de 2025
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com, Volumen XX. Número 12 – Segunda quincena de Junio de 2025 – Página inicial: Vol. XX; nº 12; 749
Autores:
María Fabiola Azofeifa Zumbado, Médico General, Paradise Medical Services, Liberia, Costa Rica
Kevin Naranjo Chaves, Médico General, Investigador Independiente, San José, Costa Rica
Resumen
Artículo de revisión narrativo enfocado en la identificación de factores de riesgo preoperatorios con posibilidad de abordaje en el sistema de atención primaria de Costa Rica para el beneficio de la población en lista de espera para procedimientos quirúrgicos ortopédicos. Se logró identificar la educación preoperatoria, el fumado, el consumo de alcohol de riesgo, la anemia, malnutrición, obesidad y osteoporosis como factores de riesgo con posibilidad de intervención. Posterior a la exposición de la evidencia disponible sobre las intervenciones recomendadas y sus beneficios, se procede a brindar recomendaciones adicionales basadas en la evidencia para el mejor abordaje del médico general de los mismos. El alcance de los procedimientos quirúrgicos con potencial de mejora de los resultados quirúrgicos siguiendo estas recomendaciones son el reemplazo total de cadera y rodilla, la fusión espinal lumbar y las cirugías de columna en general.
Palabras clave
Riesgo preoperatorio, cirugía electiva ortopédica, Costa Rica.
Abstract
Narrative review article focused on the identification of preoperative risk factors that can be addressed within Costa Rica’s primary care system to benefit the population on the waiting list for orthopedic surgical procedures. Preoperative education, smoking, hazardous alcohol consumption, anemia, malnutrition, obesity, and osteoporosis were identified as risk factors with potential for intervention. After presenting the available evidence on the recommended interventions and their benefits, additional evidence-based recommendations are provided for the best approach for general practitioners of these modifiable risk factors. The scope of surgical procedures with potential improvement of outcomes following these recommendations are total hip and knee replacement, lumbar spinal fusion and spine surgeries in general.
Keywords
Preoperative risk, elective orthopedic surgery, Costa Rica.
Introducción
En Costa Rica a octubre del 2022 el 81% de la lista de espera quirúrgica de la Caja Costarricense del Seguro Social (CCSS) se concentra en cinco especialidades y ortopedia representa el 19% de la lista de espera. Esta alta demanda significa que existen pacientes registrados en la lista de espera desde enero del 2015. Estos son pacientes esperando casi ocho años por algún procedimiento quirúrgico en especialidades como Ortopedia y Cirugía general1.
Lo anterior representa un gran riesgo para la calidad de vida de estos pacientes y para el sistema de salud público en Costa Rica. En el 2024 las operaciones sobre el aparato musculoesquelético representaron 208205 estancias hospitalarias con 7.95 días promedio de internamiento, el tercer promedio de días más extenso de la lista, y el más alto entre las 5 especialidades en las que se concentra el 81% de la lista de espera quirúrgica2.
Desde una perspectiva logística, la CCSS realiza esfuerzos constantes año con año para reducir la carga de la lista de espera y mejorar el servicio que se puede ofrecer a la población costarricense con esfuerzos como las jornadas extraordinarias de producción y optimización logística de la jornada ordinaria3.
Desde la atención primaria, las posibilidades de apoyar con esta crisis sanitaria son limitadas. La intención de este artículo es aportar valor al tiempo que pasan estos pacientes en lista de espera al recopilar estrategias de aplicación realista por médicos generales en el contexto de atención primaria en Costa Rica. Esto con el fin de optimizar el estado de salud de los pacientes y, en el mejor de los casos, replicar resultados como una disminución de los días hospitalizados con estrategias estudiadas en otros países.
Los protocolos ERAS (Enhanced Recovery After Surgery o en español, Recuperación Acelerada Después de Cirugía) para el remplazo total de cadera y remplazo total de rodilla han logrado reducir la estadía hospitalaria de 4-10 días a 1-3 días con la intervención de riesgos preoperatorios como fumar, consumo de alcohol, anemia, estado metabólico y nutricional, y baja actividad física4.
Métodos
Se realizó una revisión bibliográfica sobre el manejo preoperatorio en la atención primaria enfocado en estrategias de detección e intervenciones que puedan llevar a la reducción del riesgo preoperatorio para cirugías ortopédicas optativas a partir de artículos científicos que, en la medida de lo posible, tengan menos de 10 años de antigüedad publicados en revistas indexadas, con excepción de guías clínicas relevantes en las que su última actualización exceda los 10 años de antigüedad.
Los artículos fueron evaluados en su valor para la inclusión de esta revisión por varios criterios:
– Ser aplicable en pacientes en lista de espera para cirugía optativa ortopédica que adicionalmente mantengan un control en la atención primaria.
– Evaluación de intervenciones preoperatorias que sean factibles para médicos generales en el contexto del primer nivel de atención de la CCSS.
– Se aceptará cualquier comparación disponible, pero es preferible la no intervención o placebo.
– Como desenlaces primarios son evaluados la reducción de riesgo preoperatorio para mortalidad y complicaciones postquirúrgicas y la disminución de estadía hospitalaria.
Los artículos revisados adicionalmente deben cumplir con los siguientes criterios: redacción clara y comprensible, organizado y presentación efectiva del material, disponibilidad en inglés o español y referencias bibliográficas actualizadas y completas.
Para la recopilación de información se utilizaron las guías ERAS disponibles en Ortopedia y las siguientes bases de datos: PubMed, Scientific Electronic Library Online (SciELO) y Cochrane Library. Las palabras claves utilizadas fueron: valoración preoperatoria, cirugía ortopédica.
Resultados
Educación Preoperatoria
Aunque la educación previa a la cirugía no ha demostrado disminuir los días de estadía hospitalaria, los expertos de la guía ERAS opinan que falta un estudio dedicado a evaluar resultados de manera específica diferenciando población ortopédica4. Se recomienda la educación preoperatoria por ser un abordaje costo efectivo y tener beneficios demostrados en la reducción de ansiedad perioperatoria4,5.
Adicionalmente, la depresión y ansiedad son riesgos prequirúrgicos comprobados que pueden llevar a tiempos prolongados de recuperación y de menor mejoría en la condición física en el postoperatorio6.
Fumado
El fumado se asocia con un riesgo aumentado de complicaciones cardiacas y pulmonares, peores resultados funcionales, trombosis venosas profundas, delirium, morbilidad, mortalidad5, infección de herida quirúrgica y mala cicatrización de heridas por su alteración de la actividad fibroblástica y disminución en la angiogénesis, además de degeneración de disco vertebral y perdida de densidad ósea vertebral que puede llevar a un aumento de pseudoartrosis en procedimientos de la columna lumbar5,6.
Existe evidencia de que la referencia a un programa de cesación de fumado al menos 4 semanas previo a la cirugía se ha asociado a disminución de complicaciones, específicamente, problemas asociados a la herida quirúrgica4,5.
Después de cirugía en la columna se debe mantener la cesación del fumado ya que el continuar se ha asociado con aumento en la recurrencia de herniación de disco lumbar, uso aumentado postoperatorio de opioides y pseudoartrosis. Todos los fumadores deberían ser aconsejados sobre el riesgo de pseudoartrosis previo a intervención quirúrgica5.
Alcohol
El cese del consumo de alcohol es recomendado4,5.
Según la última revisión sistemática Cochrane sobre el tema, el consumo perioperatorio excesivo de alcohol, independientemente de si asocian síntomas de abuso o dependencia al alcohol, se relaciona con complicaciones postoperatorias como infecciones, complicaciones cardiopulmonares y episodios de sangrado.
El consumo excesivo de alcohol fue definido como tres o más unidades de alcohol al día o 21 unidades de alcohol a la semana; una unidad de alcohol corresponde a 12 gramos de etanol7, según estándar estadounidense8.
A manera de ayuda contextual, es relevante conocer que 10g de alcohol corresponde a 100mL de vino, 200mL de cerveza y 20g de alcohol a 50mL de whisky. Se puede calcular los gramos de alcohol en cualquier bebida alcohólica multiplicando los mL de la bebida por el porcentaje de alcohol de la misma y por la densidad relativa al agua del alcohol [0,8] y luego dividir estos valores entre 1009. Ver figura N°1: Cálculo de gramos de alcohol, al final del artículo.
Se evaluó el efecto de intervenciones intensas para la cesación del consumo de alcohol con duración de 4-9 semanas que incluían abordaje psicosocial y farmacológico como estrategias farmacológicas enfocadas en el tratamiento de la abstinencia y profilaxis a recaídas. Se demostró disminución en los riesgos postoperatorios antes descritos, más no hubo evidencia de disminución en la estadía hospitalaria4,5.
En Costa Rica se cuenta con instituciones capacitadas en el abordaje interdisciplinario de la cesación del consumo del alcohol como el Instituto sobre Alcoholismo y Farmacodependencia (IAFA)10.
Anemia
La anemia se ha asociado con aumento de las tasas de mortalidad, reintervenciones y tiempos de recuperación más prolongados6.
El tamizaje de la anemia seguido de investigación causal y adecuado tratamiento se ha asociado con reducción en las transfusiones de glóbulos rojos, readmisiones, admisiones a unidades de cuidados intensivos, largo de estadía y costos globales4. Incluso en revisiones en la que no se demuestra la disminución de días de estadía, se concuerda que la anemia debe ser investigada5.
Estado Nutricional
El diagnóstico de malnutrición se puede hacer con laboratorios, medidas antropométricas y herramientas estandarizadas como el «Mini nutritional assestment tool» (MNA). Factores como baja albumina, baja transferrina, y cuenta baja de linfocitos se han asociado con riesgo aumentado de infección de la herida quirúrgica, complicaciones postoperatorias, aumento de estadía hospitalaria, tasas de readmisión a 30 días, y mortalidad5. De manera correspondiente, los protocolos multimodales de manejo nutricional se asociaron a estadías hospitalarias más cortas, menor incidencia de trastornos electrolíticos, y niveles de albumina más altos en el tercer día postoperatorio5.
En el caso de la obesidad un Índice de Masa Corporal (IMC) mayor a 35 se ha asociado a un riesgo aumentado de infección del sitio quirúrgico, estadías hospitalarias más largas, tiempos quirúrgicos extendidos y necesidad aumentada de cirugías posteriores de revisión en cirugías de artroplastia articular total o columna6,11, además de tasas de mayores tasas de insatisfacción en pacientes después de una cirugía de columna lumbar6.
No obstante, se ha presentado evidencia de que no es un predictor confiable de complicaciones en cirugías de miembro superior12.
La pérdida de peso puede mejorar comorbilidades relacionadas a la obesidad como el síndrome metabólico, la diabetes, las enfermedades cardiovasculares y la apnea obstructiva del sueño, así como minimizar el estrés articular a largo plazo11. Además, una pérdida preoperatoria de al menos un 10% de peso fue suficiente para reducir complicaciones postoperatorias a largo plazo6.
Osteoporosis
En cirugías espinales la osteoporosis se asocia con riesgo aumentado de fracturas vertebrales y dificultad para la instrumentación durante la cirugía. Se recomienda un abordaje multivariable con la intervención de médicos en atención primaria, nutricionistas, endocrinólogos y cirujanos para determinar el mejor tratamiento individualizado. Así como la prescripción de 1200mg de suplementos de calcio en individuos mayores de 65 años, y considerar calcitonina, vitamina y terapia con bifosfonatos6.
Fisioterapia previa a cirugía
La evidencia actual no apoya la fisioterapia preoperatoria como una intervención esencial4,5.
Discusión
En esta revisión se logró identificar ocho factores de riesgo intervenibles por el médico general en el periodo de espera previo a cirugía ortopédica.
Debido a los prolongados tiempos de espera previstos, la sostenibilidad de los cambios es un punto crítico ya que es una realidad que algunos pacientes podrían encontrarse con tiempos de espera de años.
Cambios como la cesación del fumado y consumo de alcohol de riesgo deben ser abordados de manera interdisciplinaria para que su intervención lleve a beneficios postoperatorios. En la práctica de la atención primaria, métodos simples como el enfoque ABC para la cesación del fumado pueden ser beneficiosos para los pacientes en espera de cirugías optativas13:
A (Ask) preguntar por el uso de Tabaco en todos los pacientes
B (Brief advice): Breve intervención con todo paciente fumador sobre los riesgos que implica el fumado independientemente de su intención a suspender el fumado. La consejería debe preferiblemente ser enfocada en el paciente. Por ejemplo, mencionar los riesgos cardiovasculares en pacientes hipertensos, los riesgos del fumado pasivo en pacientes con menores a su cargo y riesgos en el embarazo a pacientes que desean consejería preconcepcional.
C (Cessation support): Dirigir a todos los pacientes con deseos de cesación del fumado a recursos específicos para cumplir este objetivo. En Costa Rica la CCSS cuenta con clínicas para la cesación del fumado con capacidad para intervenciones interdisciplinarias, incluyendo apoyo farmacológico14.
Cabe destacar que solo dos de los factores de riesgo estudiados han demostrado una disminución en los días de estadía hospitalaria tras intervenciones exitosas: la anemia y la malnutrición. Aunque la obesidad se asocia a una estadía hospitalaria más larga, no se ha demostrado que una intervención exitosa de este factor de riesgo disminuye la estadía hospitalaria de los pacientes, o que implicaría una intervención exitosa de este factor de riesgo.
La pérdida de peso preoperatoria en el paciente obeso no es una intervención simple sin matices; debe considerarse la evidencia de que pérdidas de peso importantes previo a cirugía ortopédica puede llevar a ganancia de peso rebote en el postoperatorio llevando a peores resultados, como infecciones de heridas quirúrgicas15,16. El abordaje debe ser de inicio temprano, no restrictivo, inclusivo y acompañado por personal de salud para obtener resultados sostenibles en el tiempo y que asocien beneficios en la salud más allá de la modificación del IMC17.
Estudios sobre la prevención del «efecto rebote» en la pérdida de peso han reconocido conductas consistentes entre individuos que han logrado mantener una pérdida significativa de peso como desayunar todos los días, evaluar el peso al menos una vez por semana, ver menos de 10h de televisión por semas y ejercitarse un promedio de una hora por día. Las posibilidades de éxito a largo plazo en el mantenimiento de la pérdida de peso aumentan tras lograr mantener el peso luego de 2-5 años11.
Respecto a la pérdida de peso postoperatoria, la evidencia indica que tras el procedimiento de artroplastia total de cadera y rodilla, aunque es posible presentar pérdida de peso, muchos pacientes no la presentan; por lo que los pacientes deben desarrollar expectativas apropiadas y estrategias sobre el manejo del peso acorde a estos datos antes y después de la cirugía11. Esto significa que los médicos deben aconsejar a los pacientes a no postergar el manejo del peso al periodo postoperatorio con expectativas de grandes repercusiones en el peso tras mejorías en la movilidad.
En cuanto a la malnutrición, para la valoración nutricional se recomienda el uso del MNA en la atención primaria18 ya que es una herramienta para cribaje nutricional validada para su uso en población geriátrica que consiste en preguntas sencillas que pueden ser correctamente abordadas en consulta y con examen físico, sin necesidad de laboratorios. Ha sido validada en múltiples ocasiones19,20 y cuenta con material instructivo para su aplicación como un video en inglés21 y un documento instructivo en español de uso libre para capacitación del médico general sobre su correcta aplicación y apropiado seguimiento según resultado de estratificación de riesgo22.
Por último, un elemento crucial en el abordaje correcto de la osteoporosis como factor de riesgo preoperatorio es desarrollar planes específicos para los pacientes6.
El USPSTF (United States Preventive Services Task Force o en español Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los Estados Unidos) recomienda realizar tamizaje por osteoporosis para prevenir fracturas en mujeres de 65 años o mayores y en mujeres postmenopáusicas menores de 65 años que presentan un riesgo aumentado para una fractura patológica estimado por una evaluación de riesgo clínico.
De momento, concluye que no hay suficiente evidencia para justificar el tamizaje de osteoporosis para prevenir fracturas patológicas en hombres23. Para el tamizaje se recomiendo el examen de densidad ósea (DEXA o DXA) en un sitio central (como la cadera, cuello femoral o la espina lumbar). En cuanto a herramientas para la evaluación de riesgo, la calculadora FRAX es la herramienta más estudiada evaluando el riesgo para una fractura en los próximos 10 años, y cuenta con una calculadora de riesgo validada para Costa Rica23,24. Para alcanzar los beneficios en la reducción de morbilidad y mortalidad por fracturas, las mujeres diagnosticadas con osteoporosis deben ser evaluadas más a fondo, aconsejadas, y de ser apropiado, recibir manejo basado en la evidencia23.
Para el adecuado manejo de pacientes con riesgo bajo, alto y muy alto de fracturas osteoporóticas según la Fundación Internacional de Osteoporosis (IOF, por sus siglas en inglés) y la Sociedad Europea de Aspectos Clínicos y Económicos de la Osteoporosis y la Osteoartritis ver figura N°2 (al final del artículo) que corresponde a una traducción del algoritmo de manejo basado en la guía que publicaron para el diagnóstico y el manejo de la osteoporosis en el 201925.
En cuanto a la suplementación con calcio o vitamina D, la evidencia indica que no tiene un rol en la reducción de fracturas patológicas en pacientes sanos sin factores de riesgo para su deficiencia26,27. La suplementación de calcio debe indicarse en pacientes en los que el consumo de calcio sea inferior al recomendado (1000mg/día en hombres entre 50-70 años y 1200mg en mujeres mayores de 51 años y hombres mayores de 71 años)28. También se debe monitorear los niveles de vitamina D en población con factores de riesgo para su deficiencia como personas con baja exposición solar o piel oscura que no viven en ambientes soleados26 y suplementarlo (800-1000 unidades por día) según sea necesario en individuos mayores de 50 años hasta alcanzar niveles entre 30 y 50 ng/mL28.
Conclusiones
En la atención primaria existen oportunidades de intervenciones oportunas para la reducción del riesgo preoperatorio en los pacientes en espera de cirugía ortopédica electiva como la ansiedad y depresión, fumado y consumo de alcohol, anemia, malnutrición, obesidad y osteoporosis. En concreto, la población geriátrica es la que presenta la mayor cantidad de oportunidades de intervención.
Conviene destacar que las intervenciones propuestas presentan beneficios en un amplio espectro de intervenciones quirúrgicas incluyendo reemplazo total de cadera, reemplazo total de rodilla, fusión espinal lumbar y cirugía de columna en general; pero no es exhaustiva. Procedimientos quirúrgicos en el miembro superior no fueron abordados, por ejemplo.
Anexo
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